設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書

1 設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書 衛(wèi)生局 根據(jù) 醫(yī)療機構(gòu)管理條例 等有關(guān)法律規(guī)定 我單位 或本人 擬申請設(shè)置 診所 門診部或 醫(yī)院 該醫(yī)療機構(gòu)擬選址在 其他申請內(nèi)容 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 附件 1 申請設(shè)置單位 人 的基本情況 2 擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的計劃基本情況 3 擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu) 主要負責(zé)人的基本情況 2 設(shè)置單位 人 章 年 月 日 附表 1 申請設(shè)置單位 人 的基本情況申請設(shè)置單位 人 的基本情況 設(shè)置單位 人 地址郵編 單位性質(zhì) 組織形式 法定代表人身份證號 經(jīng)營范圍 注冊資金 3 營業(yè)執(zhí)照或 政府批文 備注 說明 1 單位性質(zhì) 填 國營 集體 私營 外資 中外合資 其 他中的一項 2 組織形式 填 有限責(zé)任公司 股份有限公司 個人獨資 企業(yè) 合伙 其他 民營醫(yī)療機構(gòu)填寫此項 3 執(zhí)照或政府批文 填 企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號或政府批 文號 4 個人申請設(shè)置的可不提交此表 直接填附表 3 附表 2 擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)計劃基本情況擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)計劃基本情況 擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)名稱 擬選地址 4 所有制形式 1 全民 2 集體 3 私營 4 私營聯(lián)合 5 外資 6 中外合資 7 其他 3 組織形式 1 有限責(zé)任公司 2 股份有限公司 3 合伙 4 個人獨資企業(yè) 5 其他 2 服務(wù)對象 服務(wù)方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他 診療時間 病床數(shù) 牙椅數(shù) 占地面積 平方米 建筑面積 平方米 建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積 平方米 資金總計 萬元 固定資產(chǎn) 萬元 流動資金 萬元 科室設(shè)置 診療科目 備注 診療科目應(yīng)填寫為與申請人或相關(guān)執(zhí)業(yè)人員執(zhí)業(yè)范圍相關(guān)的科目 計劃 5 診療科目應(yīng)符合醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)法律法規(guī)等文件規(guī)定 附表 3 擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人的基本情況擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人的基本情況 姓名性別出生年月 專業(yè)技術(shù)職稱 學(xué)歷學(xué)位 畢業(yè)院校畢業(yè)時間 醫(yī)師資格級別類別 注冊科目 醫(yī)師資格證書編碼 戶口所在地身份證號 居住地址 非在職情況 6 簡歷 行政許可告知事項 一 為降低申請人申請設(shè)置社會醫(yī)療機構(gòu)的風(fēng)險 減少申請人 不必要的損失 社會醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置的行政許可事項實行告知承諾制 二 申請人申請設(shè)置社會醫(yī)療機構(gòu)必須符合行政許可條件 申 請人應(yīng)保證所提交的文件 證件等材料的真實性 有效性和合法性 如經(jīng)查實 申請人提供虛假材料或者隱瞞有關(guān)情況的 行政許可實 施機關(guān)有權(quán)不予受理或不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定 三 醫(yī)療機構(gòu)選址必須符合 醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃 其場所必須 為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地 并應(yīng)提供相關(guān)的合法證明 四 申請人必須與行政許可實施機關(guān)簽訂申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)告 7 知承諾書 并履行承諾書中確定的義務(wù) 申請人如不兌現(xiàn)承諾 行 政許可決定機關(guān)有權(quán)依法不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決 定 五 申請人在兌現(xiàn)承諾并取得行政許可決定機關(guān)核發(fā)的 設(shè)置 醫(yī)療機構(gòu)籌建批準(zhǔn)書 后 方可開展醫(yī)療機構(gòu)的籌建 未取得 設(shè) 置醫(yī)療機構(gòu)籌建批準(zhǔn)書 不得從事醫(yī)療機構(gòu)的籌建活動 包括醫(yī)療 用房的裝修 醫(yī)療設(shè)備的購買 醫(yī)務(wù)人員的聘用及非法開展醫(yī)療活 動等 六 如要變更 設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)籌建批準(zhǔn)書 中核準(zhǔn)的醫(yī)療機構(gòu) 的主要負責(zé)人 類別 規(guī)模 選址和診療科目等 必須重新申請設(shè) 置社會醫(yī)療機構(gòu) 七 對未取得 設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)籌建批準(zhǔn)書 擅自開展籌建活動 的申請人 行政許可決定機關(guān)有權(quán)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及申請人的承 諾對申請人予以查處 申請人簽收 惠州市衛(wèi)生局 年 月 日 申請單位 人 承諾書 衛(wèi)生局 鑒于本申請人 承諾人 以下簡稱申請人 在申請設(shè)置社會醫(yī)療機 構(gòu)的行政許可時 尚不完全具備取得該項行政許可的條件 謹(jǐn)在此 8 作出以下承諾 一 關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)的選址一 關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)的選址 本申請人承諾嚴(yán)格按照 醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃 的要求進行選址 其場所為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地 并能提供場所使用權(quán)的證明文 件 具體承諾附頁填寫 二 關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)的科室設(shè)置 人員聘用 醫(yī)療設(shè)備配備二 關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)的科室設(shè)置 人員聘用 醫(yī)療設(shè)備配備 本申請人承諾嚴(yán)格按照 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 醫(yī)療 機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn) 的要求進行醫(yī)療機構(gòu)的籌建 具體承諾附頁填寫 三 關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)的籌建經(jīng)費三 關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)的籌建經(jīng)費 本申請人承諾經(jīng)費到位 投資額能滿足醫(yī)療機構(gòu)籌建的需要 具體承諾附頁填寫 四 關(guān)于醫(yī)療廢物和污水的處理四 關(guān)于醫(yī)療廢物和污水的處理 本申請人承諾申請設(shè)置的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療廢物和污水處理符合 醫(yī)療廢物管理條例 和環(huán)保部門的要求 五 關(guān)于醫(yī)療用房的消防五 關(guān)于醫(yī)療用房的消防 本申請人承諾醫(yī)療用房的消防設(shè)施符合消防部門的要求 六 申報材料六 申報材料 本申請人承諾所提供的材料準(zhǔn)確 真實 合法 有效 本申請 人承諾所提供的材料準(zhǔn)確 真實 合法 有效 提供虛假證明材料 或逾期不補齊材料的 行政許可決定機關(guān)有權(quán)取消本申請人本次的 申請資格 七 法律責(zé)任七 法律責(zé)任 本申請人如不履行承諾或者履行承諾的行為 行政許可決定 機關(guān)有權(quán)不予行政許可或撤銷已核發(fā)的 醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置批準(zhǔn)書 如 本申請人在未獲得 醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置批準(zhǔn)書 的情況下已開展醫(yī)療機 構(gòu)籌建及未取得 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 情況下開展非法醫(yī)療執(zhí)業(yè) 活動 行政許可決定機關(guān)可按無證經(jīng)營及相關(guān)法律法規(guī)予以處罰 謹(jǐn)此承諾 本承諾書一式 份 行政許可受理機關(guān) 行政許可決定機關(guān)和 申請人各一份 9 申請人 承諾人 章 年 月 日 申請人擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)具體承諾附表申請人擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)具體承諾附表 申請單位 人 擬設(shè)醫(yī)院名稱 主要負責(zé)人 地址 占地面積 平方米 建筑面積 平方米 與最近同類別醫(yī)療機構(gòu)的捷徑距離 公里 選 址 基本內(nèi)容 1 醫(yī)療用房 或醫(yī)療用地 為合法建筑 或規(guī)劃 用地 2 獨立樓房 3 醫(yī)院附近 米以內(nèi)無幼兒園 中 小學(xué) 餐飲單位 4 如醫(yī)院建在居民區(qū)或住宅區(qū)內(nèi) 主動 與社區(qū)居民及業(yè)主進行溝通 床 位 床位 張 牙椅 臺 10 經(jīng) 費 投資經(jīng)費 萬元 其中 固定資金 萬元 流動資金 萬元 臨床科室 科 室 設(shè) 置 醫(yī)技科室 承諾人 申請人擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)具體承諾附表申請人擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)具體承諾附表 總?cè)藬?shù) 人 其中 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 人 護理人 檢驗