神經(jīng)外科三基總結(jié)

1 中間清醒期中間清醒期 是指腦外傷病人傷后因腦外傷立即發(fā)生原發(fā)性昏迷 在血腫未形成之前意識(shí) 就已恢復(fù) 以后由于血腫的形成和發(fā)展 使顱內(nèi)壓增高 再度進(jìn)入昏迷狀態(tài) 這之間的一 段清醒期 稱中間清醒期 多系硬腦膜外血腫所致 2 顱內(nèi)高壓征顱內(nèi)高壓征 當(dāng)成人顱內(nèi)壓力持續(xù)高于 2kpa 200mmH2O 即為顱內(nèi)壓增高 亦稱顱 內(nèi)高壓征 3 小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝 臨近小腦幕的顳葉鉤回移位 疝入小腦幕裂孔內(nèi)下方 故又稱小腦幕裂孔 疝或顳葉鉤回疝 4 枕骨大孔疝枕骨大孔疝 臨近枕骨大孔的小腦扁桃體部分疝入枕骨大孔 故又稱小腦扁桃體疝 5 熊貓眼征熊貓眼征 顱前窩骨折處出血 血液沿著眼眶部流至眼瞼或球結(jié)合膜下 出現(xiàn)淤血斑 形成特征性的眼鏡樣血腫 6 閉合性腦損傷閉合性腦損傷 雖然頭皮破裂 顱骨骨折 但硬腦膜仍完整 腦組織未與外界相通 7 去大腦強(qiáng)直去大腦強(qiáng)直 腦干損傷的重要體征 表現(xiàn)為四肢呈陣發(fā)性或持續(xù)性伸直性強(qiáng)直 軀干呈 角弓反射狀態(tài) 8 肺性腦病肺性腦病 慢性肺部疾病出現(xiàn) 型呼吸衰竭而引起精神神經(jīng)障礙 同時(shí)要除外其它疾病引 起的神志意識(shí)障礙 9 金黃色葡萄球菌肺炎金黃色葡萄球菌肺炎 金葡菌經(jīng)呼吸道或經(jīng)血行進(jìn)入肺內(nèi) 引起的肺化膿性炎癥 臨床表 現(xiàn)為急驟起病 高熱畏寒 貧血 衰竭 咳嗽 咳痰多呈膿痰或膿血痰 伴有胸痛 呼吸 困難 發(fā)紺 可有肺實(shí)變體征及濕羅音 胸膜摩擦音 血行播散者全身中毒癥狀較重 呼 吸道表現(xiàn)較輕 病程較長(zhǎng) 金葡菌肺炎也是感染性休克的常見病因之一 10 心功能四級(jí)心功能四級(jí) 指心血管病人體力活動(dòng)重度受限制 不能從事任何體力活動(dòng) 即使休息也有 癥狀 11 高血壓腦病高血壓腦病 指腦小動(dòng)脈發(fā)生持久而嚴(yán)重的痙攣 腦循環(huán)急性障礙 導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓 升高 引起一系列臨床表現(xiàn) 可發(fā)生于急進(jìn)型或嚴(yán)重緩進(jìn)型病人 12 舞蹈病舞蹈病 是風(fēng)濕熱免疫反應(yīng)損害神經(jīng)基底核 引起的一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 臨床表現(xiàn)為不 自主無(wú)意識(shí)的動(dòng)作 面部表情怪異 言語(yǔ)障礙 四肢呈不協(xié)調(diào)動(dòng)作 安靜時(shí)癥狀減輕 激 惹后加重 13 腦震蕩 腦震蕩 是原發(fā)性腦損傷中最輕的一種 傷后有短暫的意識(shí)障礙 逆行性遺忘 神經(jīng)系統(tǒng) 檢查和腦脊液化驗(yàn)陰性 頭顱 CT 檢查正常 14 腦疝腦疝 當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí) 該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力 腦組織從高壓 力區(qū)向低壓力區(qū)移位 導(dǎo)致腦組織 血管 顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位進(jìn)入硬腦膜的間 隙或孔道中 從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征 15 庫(kù)欣 庫(kù)欣 CushingCushing 反應(yīng) 反應(yīng) 常見于顱內(nèi)高壓時(shí) 表現(xiàn)為血壓升高 呼吸 脈搏減慢 16 先天性腦積水先天性腦積水 是指各種原因引起腦脊液循環(huán)受阻 分泌過(guò)多或吸收障礙 腦脊液潴留于 腦室系統(tǒng) 蛛網(wǎng)膜下隙 頭顱擴(kuò)大 顱內(nèi)壓增高和腦功能障礙 17 中間清醒期中間清醒期 傷后短暫昏迷后清醒 隨后出現(xiàn)顱高壓癥狀并再次發(fā)生昏迷 或有腦疝表現(xiàn) 常見于急性硬膜外血腫 18 原發(fā)性腦干損傷原發(fā)性腦干損傷 指受傷當(dāng)時(shí)即出現(xiàn)的由外力所致的腦干損傷 常見臨床癥狀為 嚴(yán)重的 意識(shí)障礙 瞳孔及眼球運(yùn)動(dòng)的變化 交叉性癱瘓和去大腦強(qiáng)直 生命體征紊亂 19 中間清醒期中間清醒期 是指腦外傷病人傷后因腦震蕩立即發(fā)生原發(fā)性昏迷 在血腫未形成之前意識(shí)就已恢復(fù) 以后由于血腫的形成和發(fā)展 使顱內(nèi)壓增高 再度進(jìn)入昏迷狀態(tài) 這之間的一段清醒期 稱中間清醒 期 多系硬腦膜外血腫所致 20 顱內(nèi)高壓征顱內(nèi)高壓征 當(dāng)成人顱內(nèi)壓力持續(xù)高于 2kpa 200mmH2O 即為顱內(nèi)壓增高 亦稱顱內(nèi)高壓征 21 腦疝腦疝 當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí) 導(dǎo)致各分腔壓力不均衡 可使部分腦組織從壓力較高處通過(guò)生理裂隙或孔道 向壓力較低處移動(dòng) 造成該處的腦組織顱神經(jīng) 血管受壓并產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀謂之腦疝 22 小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝 臨近小腦幕的顳葉鉤回移位 疝入小腦幕裂孔內(nèi)下方 故又稱小腦幕裂孔疝或顳葉鉤 回疝 23 枕骨大孔疝枕骨大孔疝 臨近枕骨大孔的小腦扁桃體部分疝入枕骨大孔 故又稱小腦扁桃體疝 24 熊貓眼征熊貓眼征 顱前窩骨折處出血 血液沿著眼眶部流至眼瞼或球結(jié)合膜下 出現(xiàn)淤血斑 形成特征性的 眼鏡樣血腫 25 腦震蕩腦震蕩 頭部受暴力作用后 立即出現(xiàn)短暫的大腦功能障礙 但無(wú)明顯的腦組織器質(zhì)性損害 26 逆行性健忘逆行性健忘 腦外傷病人清醒后 對(duì)受傷的經(jīng)過(guò)及受傷前一段時(shí)間的事物不能記憶 而對(duì)遠(yuǎn)事仍能回 憶 27 閉合性腦損傷閉合性腦損傷 雖然頭皮破裂 顱骨骨折 但硬腦膜仍完整 腦組織未與外界相通 28 去大腦強(qiáng)直去大腦強(qiáng)直 腦干損傷的重要體征 表現(xiàn)為四肢呈陣發(fā)性或持續(xù)性伸直性強(qiáng)直 軀干呈角弓反射狀態(tài) 29 1 腦外傷發(fā)生腦梗塞的機(jī)理 1 顱腦損傷后 當(dāng)顱內(nèi)不同部位血腫形成 或廣泛腦挫裂傷 腦組織移位 腦疝 使臨近血管移位 牽拉 造成血管內(nèi) 膜受損腫脹或直接受壓而致狹窄或閉塞 2 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 導(dǎo)致 腦血管痙攣 嚴(yán)重者可致血管閉塞 3 合并有頸部損傷者可能傷及頸動(dòng)脈 和椎動(dòng)脈使血管內(nèi)膜或斑塊剝離脫落 脫落組織隨血流進(jìn)入顱內(nèi) 造成血管 閉塞 4 伴有軟組織嚴(yán)重?fù)p傷或長(zhǎng)骨骨折者 脂肪滴通過(guò)大循環(huán)經(jīng)肺毛 細(xì)血管進(jìn)入腦血管 造成脂肪栓塞 5 因脫水藥物使用過(guò)久 血液濃縮 導(dǎo)致腦血管血栓形成 30 31 2 鉤回發(fā)作時(shí)表現(xiàn)嗅幻覺及夢(mèng)樣狀態(tài) 病人可嗅到一種不愉快的難聞氣味 如腐爛食品 尸體 燒焦物品 化學(xué)品的氣味 腦電 圖檢查可見顳葉局灶 性異常波 32 33 3 開放性顱腦損傷的處理原則 盡早徹底的請(qǐng)創(chuàng) 切除糜爛 壞死的腦組 織 清除顱內(nèi)的異物和血腫 修復(fù)缺損的硬膜和頭皮缺口 變開放型為閉合 性 清創(chuàng)盡量在 24 72 小時(shí)內(nèi)完成 如果有休克 必須先行糾正休克 手 術(shù)前后需用大量抗生素控制感染 傷后 3 6 天者 傷口只作部分縫合或者 開放傷口 傷后 7 天者 則應(yīng)該開放創(chuàng)口 通暢引流 待感染控制后作進(jìn)一 步處理 34 35 4 高血壓腦出血的手術(shù)指征 手術(shù)的目的是為了清除血腫 降低顱內(nèi)壓 使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性 防止和減輕出血后的一系列繼發(fā)性病理變 化 打破威脅生命的惡性循環(huán) 由于各地對(duì)手術(shù)指征選擇的不同 因此所 獲治療效果不相同 目前尚無(wú)法比較 根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn) 綜合以下幾點(diǎn)考慮 1 意識(shí)狀態(tài) 據(jù)回顧性分析表明 無(wú)意識(shí)障礙者 無(wú)需手術(shù) 有明顯意識(shí)障 礙但腦疝不明顯者 外科治療優(yōu)于內(nèi)科 深昏迷 雙側(cè)瞳孔散大 生命體征 趨于衰竭者 用外科治療暫不理想 根據(jù)出血后意識(shí)狀態(tài)臨床分為五級(jí) 以 便記錄比較 五級(jí)為 1 級(jí) 清醒或嗜睡 伴有不同程度偏癱及 或失語(yǔ) 2 級(jí) 嗜睡或朦朧 伴不同程度偏癱及 或失語(yǔ) 3 級(jí) 淺昏迷 伴偏癱 瞳孔等大 4 級(jí) 昏迷伴偏癱 瞳孔等大或不等大 5 級(jí) 深昏迷 去大腦強(qiáng)直或四肢軟癱 瞳孔單側(cè)或雙側(cè)散大 綜上所述 不論年齡大小及血腫部位 1 級(jí)病人可以 進(jìn)行非手術(shù)治療 5 級(jí)病人只能進(jìn)行非手術(shù)治療 2 3 級(jí)患者中大多數(shù)適宜手 術(shù) 3 4 級(jí)病人是外科治療的絕對(duì)適應(yīng)證 但是應(yīng)綜合其他因素考慮 如 2 級(jí)患者出血少 可以先采取內(nèi)科治療 2 部位 淺部出血應(yīng)考慮手術(shù) 如 皮質(zhì)下 小腦出血 腦干出血急性期不考慮手術(shù) 3 出血量 皮質(zhì)下 殼 核出血 25ml 丘腦出血 10ml 小腦出血 10ml 即考慮手術(shù) 4 病情的 演變 出血后病情進(jìn)展迅速 短時(shí)內(nèi)即進(jìn)入深昏迷 提示出血量大 部位深 預(yù)后差 不適宜手術(shù) 36 5 其他 如發(fā)病后血壓過(guò)高 26 6 16kPa 眼底出血 有嚴(yán)重心 肺 腎疾病患者 術(shù)后恢復(fù)困難 效果差 此外對(duì)于非優(yōu)勢(shì)半球出血可適當(dāng)放寬 手術(shù)指征 應(yīng)用甘露醇或甘油注射后癥狀明顯改善應(yīng)作為手術(shù)適應(yīng)證的依據(jù) 另外 手術(shù)前應(yīng)與家屬溝通 了解手術(shù)效果 征得家屬同意 37 5 GOS 評(píng)分 38 死亡 39 植物生存 長(zhǎng)期昏迷 呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài) 40 重殘 需他人照顧 41 中殘 生活能自理 42 良好 成人能工作 學(xué)習(xí) 43 6 6 SPETZLER動(dòng)靜脈畸形 AVM 分級(jí) 44 分級(jí)指標(biāo) 45 體積 46 小 6cm 3 49 鄰近腦組織是否重要功能區(qū) 50 否0 51 是1 52 靜脈回流類型 53 僅有腦表面靜脈0 54 有深部靜脈1 55 評(píng)分 上述分?jǐn)?shù)之和 范圍 1 5 另外有獨(dú)立的第 6 級(jí) 指無(wú)法手術(shù)的 病變 切除不可避免地造成殘疾性損害或死亡 體積指在未放大的血管造影片上病變的最大直徑 和影響 AVM 切除難度 的因素相關(guān) 如 供血?jiǎng)用} 盜血程度 等 重要功能區(qū)指感覺運(yùn)動(dòng) 語(yǔ)言和視覺皮層 下丘腦和丘腦 內(nèi)囊 腦干 小腦腳 小腦深部神經(jīng)核 56 7 動(dòng)脈瘤的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 57 O 級(jí) 未破裂的動(dòng)脈瘤 有或無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征 58 級(jí) 微量出血 無(wú)意識(shí)障礙 可有輕度頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直 有或無(wú)神經(jīng)系 統(tǒng)癥狀與體征 59 級(jí) 少量出血 無(wú)意識(shí)障礙 有明顯頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直 可有輕偏癱及顱 神經(jīng)功能障礙 60 級(jí) 中等量出血 輕度意識(shí)障礙 頸項(xiàng)強(qiáng)直 有明顯的神經(jīng)功能障礙 61 級(jí) 較大量出血 昏迷 偏癱 可有顱內(nèi)壓增高及植物神經(jīng)功能障礙 62 級(jí) 嚴(yán)重出血 深昏迷 去大腦強(qiáng)直 雙側(cè)瞳孔散大 63 63 8 8 格拉斯哥昏迷評(píng)分格拉斯哥昏迷評(píng)分 GCS GCS 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 將三類得分相加 即得到GCS評(píng)分 最低3分 最高15分 選評(píng)判時(shí)的最 好反應(yīng)計(jì)分 75 注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同 用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分 改良的GCS評(píng)分 應(yīng)記錄最好反應(yīng) 最差反應(yīng)和左側(cè) 右側(cè)運(yùn)動(dòng)評(píng)分 76 76 9 9遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)估 遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)估 KarnofskyKarnofsky PerformancePerformance ScaleScale 77 評(píng)分 描述 78 100 正常 無(wú)任何病癥 79 90 可以正?；顒?dòng) 僅有輕微的病癥 80 80 可以正?；顒?dòng) 但略感吃力 81 70 生活可以自理 但不能正常工作 82 60 偶爾需要幫助 但生活大部分能夠自理 83 50 經(jīng)常需要幫助和護(hù)理 84 40 絕大部分日常生活需要幫助和護(hù)理 85 30 臥床不起 需住院治療 但無(wú)生命危險(xiǎn) 86 20 病情嚴(yán)重 必須住院治療 87 10 病情危重 隨時(shí)有生命危險(xiǎn) 88 0 死亡 89 換算方法 90 100 5分 60 80 4分 40 50 3分 10 30 2分 0 1分 90 91 10 Fisher 分級(jí) CT 表現(xiàn) 血管痙攣危險(xiǎn)性 92 1 未見出血 低 93 2 彌漫出血 未形成血塊 低 94 3 較厚積血 垂直面上厚度 1mm 或水平面上長(zhǎng)寬 5mm 高 95 4 腦內(nèi)出血 或腦室內(nèi)積血 但基底池內(nèi)無(wú)或少量出血 低 96 97 11 正常顱內(nèi)壓腦積水的發(fā)病機(jī)理 98 正常壓力性腦積水是一個(gè)臨床病理綜合征 屬于慢性腦積水的一種狀態(tài) 雖然多數(shù)系交通性腦積水 但也包括一些不全梗阻性腦積水 如中腦導(dǎo)水管 粘連 狹窄與后顱窩粘連等 其特點(diǎn)是腦脊液壓力已恢復(fù)至正常的范圍 但 腦室和腦實(shí)質(zhì)之間繼續(xù)存在著輕度的壓力梯度 壓力差 這種壓力梯度可 使腦室繼續(xù)擴(kuò)大并導(dǎo)致神經(jīng)元及神經(jīng)纖維的損害 正常壓力腦積水實(shí)際上是 一種間歇性高顱壓性腦積水 顱內(nèi)壓在病程中時(shí)有波動(dòng) 或加重 或緩解 語(yǔ)言 5 正常交談 4 言語(yǔ)錯(cuò)亂 3 只能說(shuō)出 不適當(dāng) 單詞 2 只能發(fā)音 1 無(wú)發(fā)音 睜眼 4 自發(fā)睜眼 3 語(yǔ)言吩咐睜眼 2 疼痛刺激睜眼 1 無(wú)睜眼 運(yùn)動(dòng)6 按吩咐動(dòng)作 5 對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng) 4 對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng) 3 異常屈曲 去皮層狀 態(tài) 2 異常伸展 去腦狀態(tài) 1 無(wú)反應(yīng) 臨床三聯(lián)征為 癡呆 步態(tài)不穩(wěn)和尿失禁 兒童也可發(fā)生正常壓力性腦積水 致腦室進(jìn)行性擴(kuò)大 腦白質(zhì)逐漸受損 但一般無(wú)顱高壓征象 本病后期則呈代償性腦積水 腦室停止擴(kuò)大 99 100 12 聽神經(jīng)瘤的臨床分期 1 期 腫瘤直徑4cm 病情已到晚期 上述癥狀明顯加重 語(yǔ)言以及吞咽受到影響 可有對(duì)側(cè)顱神經(jīng)受損癥狀 有嚴(yán)重的梗阻性腦積水 小腦癥狀更為明顯 可以出現(xiàn)意識(shí)障礙 甚至昏迷 角弓反張 呼吸驟停 101 102 13 松果體區(qū)手術(shù)入路 103 幕下小腦上入路 適用于各種松果體病變 但是不適用于腫瘤向背側(cè) 生長(zhǎng)且包裹靜脈系統(tǒng) 腫瘤向側(cè)方生長(zhǎng)累計(jì)側(cè)腦室三角區(qū) 枕下經(jīng)天幕入 路 特別適用于小腦幕平面或其上方 且主體偏向一側(cè)生長(zhǎng)的腫瘤 亦適用 于小腦上蚓部 四腦室上部和胼胝體壓部的腫瘤 但是如果腫瘤較大 且向 對(duì)側(cè)生長(zhǎng) 采用該入路則切除困難 經(jīng)縱裂胼胝體后部入路 適用于三腦 室后部 胼胝體壓部前面或者腫瘤向三腦室內(nèi)生長(zhǎng)者 104 105 14 垂體卒中的分類 106 暴發(fā)性垂體卒中 型 指出血迅猛 出血量大 直接影響 下丘腦 此時(shí)病人均伴有腦水腫及明顯顱內(nèi)壓增高 出血后 3 小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn) 明顯視力視野障礙 意識(shí)障礙進(jìn)行性加重 直至昏迷甚至死亡 急性垂體卒中 型 指出血比較迅猛 出血量較大 已累及 周圍結(jié)構(gòu) 但未影響下丘腦 也無(wú)明顯腦水腫及顱內(nèi)壓增高 臨床表現(xiàn)為頭 痛 視力視野障礙 眼肌麻痹或意識(shí)障礙 在出血后 24 小時(shí)達(dá)到高峰 在 觀察治療期間癥狀和體征無(wú)繼續(xù)加重傾向 但占位效應(yīng)明確 亞急性垂體卒中 型 出血較緩慢 視力障礙或眼肌麻痹 原有垂體腺瘤癥狀輕度加重 無(wú)腦膜刺激征及意識(shí)障礙 常被病人忽略 慢性垂體卒中 型 出血量少 無(wú)周圍組織結(jié)構(gòu)受壓表現(xiàn) 臨床上除原有垂體腺瘤的表現(xiàn)外 無(wú)其它任何癥狀 往往是 CT MRI 或手術(shù) 時(shí)才發(fā)現(xiàn) 107 108 15 垂體腫瘤的治療進(jìn)展 109 110 16 CSWS 和 SIADH 的臨床表現(xiàn)和治療的區(qū)別 111 表現(xiàn) 細(xì)胞外液減少 脫水和顱內(nèi)壓增高的癥狀 體征 低血鈉伴多尿 尿 鈉升高 尿量增加而尿比重正常 低血鈉限水后不能糾正反而惡化 低血鈉 伴中心靜脈壓下降 112 治療 糾正原發(fā)病補(bǔ)充血容量和恢復(fù)鈉的正平衡 口服 靜脈補(bǔ)鹽 鹽皮質(zhì)激 素 113 表現(xiàn) 由于 ADH 不適當(dāng)分泌增加致稀釋性低鈉血癥 水負(fù)荷增加 114 低血鈉 134 低血滲18 濃縮尿 腎功正常 115 治療 糾正低血鈉 低血滲狀態(tài) 病因治療 限制液體入量 儲(chǔ)鈉激素氫 考 速尿 去甲金霉素 嚴(yán)重者 鈉高血壓動(dòng)脈硬化 動(dòng)靜脈畸形破裂出血 其他原因 動(dòng)脈病變 靜脈血栓形成 感染性病變 過(guò)敏性疾病 血液病 中毒以及腫瘤卒中 143 144 26 急性硬膜外血腫 急性硬膜下血腫 145 著力點(diǎn) 同側(cè) 對(duì)側(cè)多 146 腦挫裂傷 輕 在沖擊部位多 重 在對(duì)沖部位多 147 顱骨骨折 大多有 約半數(shù) 148 血腫與骨折關(guān)系 大多在同側(cè) 半數(shù)在同側(cè) 149 原發(fā)意識(shí)障礙 多較輕 多較重 150 間意識(shí)好轉(zhuǎn) 較多 較少 151 SAH 較少 較輕 范圍較廣 152 27 髓內(nèi)外腫瘤鑒別 153 內(nèi) 外 154 根痛 少 晚期出現(xiàn) 定位意義不明確 早 較頑固 有定位意義 155 感覺障礙 上 下 感覺分離 下 上 感覺分離少 156 脊髓半切 少 且不典型 多 且典型 157 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 廣泛而明顯 有肌萎縮 只限于病變所在階段 不顯 158 錐體束征 出現(xiàn)較晚 不顯著 早而顯著 159 擴(kuò)約肌障礙 早期出現(xiàn) 出現(xiàn)較晚 160 椎管內(nèi)梗阻 不明顯 明顯 161 CSF PR 增多不明顯 明顯增高 162 腰穿放 CSF 后的反應(yīng) 影響較小 常使癥狀繼加重 163 營(yíng)養(yǎng)性改變 大多明顯 不明顯 164 11 脊柱骨質(zhì)改變 一般無(wú) 較多見 165 28 顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié) 166 小范圍波動(dòng) 167 血壓 呼吸 168 顱內(nèi)靜脈血排擠到顱外血循環(huán)外 主要通過(guò) CSF 量的增減來(lái)調(diào)節(jié) 當(dāng) ICP 0 7 時(shí) CSF 分泌增加 以維持顱內(nèi)壓不變 相反 另外 當(dāng)顱壓增高時(shí) 一部分 CSF 被擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔 也起到一定的調(diào)節(jié)作用 169 169 常見的腦干綜合癥常見的腦干綜合癥 170 170 一 中腦的常見綜合癥 此處病變常見于腫瘤 局限性腦炎 外傷 血管性病變較少 171 1 weber 綜合癥 又稱動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱綜合癥或大腦腳綜合癥 172 病變位于中腦的基地部大腦腳的髓內(nèi) 173 表現(xiàn) 同側(cè) 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 174 對(duì)側(cè) 偏癱包括中樞性面癱和舌癱 175 常見病因 顳葉腫瘤或硬膜下血腫伴發(fā)的天幕疝壓迫大腦腳 176 2 Benedit 綜合癥 又稱動(dòng)眼神經(jīng)和錐體外系交叉綜合癥 177 病灶位于大腦腳后方的黑質(zhì) 178 表現(xiàn) 同側(cè) 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 179 對(duì)側(cè) 半身錐體外系綜合癥 如半身舞蹈病 半身徐動(dòng)癥和半身 震顫及肌張力增高等類似半身的帕金森氏綜合癥 180 3 Claude 綜合癥 即動(dòng)眼神經(jīng)和紅核交叉綜合癥 181 病灶位于中腦被蓋部的紅核 182 表現(xiàn) 同側(cè) 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 183 對(duì)側(cè) 半身共濟(jì)失調(diào) 184 4 Parinaud 綜合癥 即四疊體綜合癥 185 病灶位于中腦頂蓋部 186 表現(xiàn) 雙眼垂直運(yùn)動(dòng)障礙 有以下三種情況 1 雙眼上視癱瘓 2 雙 眼向上向下均癱瘓 3 雙眼下視癱瘓 187 二 橋腦的常見綜合癥 188 1 Fovil 綜合癥 即橋腦基底內(nèi)側(cè)綜合癥 189 表現(xiàn) 同側(cè) 周圍性面癱 眼球不能外展 兩眼向病灶側(cè)的同向凝視麻痹 頭部向病灶對(duì)側(cè)輕度旋轉(zhuǎn) 內(nèi)側(cè)縱束 190 對(duì)側(cè) 中樞性偏癱 錐體束 感覺障礙 內(nèi)側(cè)丘系 191 病因 多見于血管病 192 2 Millard Gubler 綜合癥 即橋腦基底 腹 外側(cè)綜合癥 193 表現(xiàn) 同側(cè) 眼球外展不能 外展神經(jīng) 周圍性面癱 面神經(jīng) 194 對(duì)側(cè) 偏癱 包括中樞性舌下神經(jīng)癱 可有對(duì)側(cè)偏身深感覺障 礙 195 病因 炎癥和腫瘤常見 196 3 Raymond Cestan 綜合癥 即橋腦被蓋綜合癥 197 病灶位于橋腦上部三叉神經(jīng)切面之被蓋部 198 表現(xiàn) 同側(cè) 小腦性共濟(jì)失調(diào) 結(jié)合臂 面部感覺障礙 三叉神經(jīng) 雙 眼球向病灶側(cè)凝視麻痹 外展神經(jīng)及內(nèi)側(cè)縱束 199 對(duì)側(cè) 半身分離性感覺障礙 脊髓丘腦束 200 病因 可為小腦上動(dòng)脈閉塞 橋腦背蓋部腫瘤 201 三 延髓的常見綜合癥 202 1 Wallenberg 綜合癥 即延髓背外側(cè)綜合癥 203 病灶位于延髓上部側(cè)方 小腦后下動(dòng)脈供血區(qū) 204 表現(xiàn) 同側(cè) 1 吞咽困難 軟腭無(wú)力 疑核 2 面部感覺障礙 三 叉神經(jīng)脊髓束 3 眩暈 眼球震顫 前庭神經(jīng)核 4 共濟(jì)失調(diào) 繩狀 體及脊髓小腦束 5 Horner 征 腦干網(wǎng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)交感神經(jīng) 205 對(duì)側(cè) 痛溫覺障礙 脊髓丘腦側(cè)束 與同側(cè)面部感覺障礙 構(gòu)成交叉性感覺障礙 206 2 Jackson 綜合癥 即舌下神經(jīng)交叉癱綜合癥 207 病灶位于延髓上部前方近中縫處 208 表現(xiàn) 同側(cè) 周圍性舌下神經(jīng)麻痹 209 對(duì)側(cè) 偏癱 210 可由脊髓牽動(dòng)脈閉塞所致 211 3 橄欖體后部綜合癥 212 病灶位于 對(duì)腦神經(jīng)核區(qū) 錐體束不受影響 有時(shí)累及脊丘 束 213 表現(xiàn) 同側(cè) 延髓麻痹 舌咽 迷走 舌下神經(jīng) 轉(zhuǎn)頸 聳肩無(wú)力 副 神經(jīng) 214 對(duì)側(cè) 痛溫覺障礙 脊髓丘腦側(cè)束 215 根據(jù)癥狀大小不同有不同的名稱 216 Schmidt 綜合癥 腦神經(jīng)受損 217 Tapia 綜合癥 腦神經(jīng)受損 218 Jackson 綜合癥 腦神經(jīng)受損 219 Avellir 綜合癥 腦神經(jīng)受損 伴有對(duì)側(cè) 感覺障礙 面部除外 220 病因 本組綜合癥多由神經(jīng)根損傷所致 核區(qū)病灶引起者罕見 221 221 其它綜合征其它綜合征 222 1 無(wú)動(dòng)性緘默 akinetic mutism 丘腦或腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)病損所致 病人能注視周圍環(huán)境及事物 但不能活動(dòng)及言語(yǔ) 貌似清醒 223 2 阿 羅瞳孔 Argyll Robertson 中腦頂蓋病變所致 表現(xiàn) 雙瞳孔不 等大 縮小 邊緣不規(guī)則 光反應(yīng)遲鈍或消失 而調(diào)節(jié)反應(yīng)正常 224 3 Bruns 征 強(qiáng)迫頭位 發(fā)作性頭疼 嘔吐和眩暈 為腦室內(nèi)外占位性病變 特有表現(xiàn) 225 4 海面竇綜合征 表現(xiàn)眼球各向轉(zhuǎn)動(dòng)麻痹 瞼下垂 瞳孔大 眼球突出 眼 瞼或結(jié)合膜充血水腫 腦神經(jīng) V1 或 V2 3 區(qū)麻木 226 5 Forbes Albright 綜合征 表現(xiàn)為閉經(jīng) 泌乳 性功能減退 由垂體瘤 PRL 引起 227 6 Foster Kennedy 綜合征 病側(cè)視神經(jīng)萎縮 對(duì)側(cè)視乳頭水腫 常伴病側(cè) 失嗅 常見于鞍旁 蝶骨唧或嗅溝腫瘤 228 7 Gerstmann 綜合征 主側(cè)頂葉病變引起手指失認(rèn) 失算 失寫和不能辨左 右 229 8 巖尖綜合征 Gradenigo syndrome 眼不能外展 顱神經(jīng) V1 區(qū)麻痹 230 9 閉鎖綜合征 由橋腦腹側(cè)基底部皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束損害引起 表 現(xiàn) 意識(shí)清楚 僅能以眼球活動(dòng)示意 四肢癱瘓 又名 去傳出狀態(tài) 橋腦 腹側(cè)綜合征 Monte Cristo 綜合征 231 10 延髓內(nèi)側(cè)綜合征 表現(xiàn) 對(duì)側(cè)肢體中樞性偏癱 偏身感覺障礙和同側(cè)舌肌 萎縮 癱瘓 232 11 眶上裂綜合征 顱神經(jīng) 1 233 12 眶尖綜合征 顱神經(jīng) 1 麻痹 234 13 Robinson syndrome 顳葉發(fā)育不全綜合征 病理特點(diǎn)為先天性顳葉缺 少 由蛛網(wǎng)膜囊腫填充 多為一側(cè)性 少數(shù)為雙側(cè)性 表現(xiàn)為顳部隆起 并 伴有癲癇 235 14 Simmonds syndrome 垂體瘤惡液質(zhì)綜合征 垂體瘤晚期嚴(yán)重?fù)p害下丘腦 引起 表現(xiàn)為全身情況不良 應(yīng)急不能 失水 饑餓 感染 麻醉 手術(shù)等 因素下易發(fā)生垂體前葉功能減退危象 出現(xiàn)低血糖性昏迷 低體溫性昏迷 水中毒性昏迷或低血鈉等 236 15Sturge Weber 面部血管瘤病 病理特點(diǎn)為顏面部血管痔和腦皮質(zhì)血管 瘤 臨床表現(xiàn)為癲癇 對(duì)側(cè)輕偏癱或感覺障礙 同向偏盲 青光眼 智能障 礙 性器官發(fā)育不良等 237 16 小腦上動(dòng)脈綜合征 由橋腦外側(cè)缺血損害引起 眩暈 惡心 嘔吐 眼 顫 前庭核損害 雙眼不能向病側(cè)水平凝視 橋腦視中樞損害 向病 側(cè)傾倒和同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào) 橋腦臂 結(jié)合臂 齒狀核損害 同側(cè) Horner 征 對(duì)側(cè)偏身痛溫覺障礙 脊丘束損害 238 17Terson 綜合征 玻璃體膜下出血或玻璃體內(nèi)出血 多見于前交通動(dòng)脈瘤 破裂 因顱內(nèi)壓增高和血塊壓迫視神經(jīng)鞘 引起視神經(jīng)中央靜脈出血 此征 有特殊意義 因?yàn)樵谀X脊液恢復(fù)正常后它仍存在 是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的 重要依據(jù)之一 也是病人致盲的重要原因 239 18Von Hippl Lindau 綜合征 腦血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤伴視網(wǎng)膜血管瘤 腎 胰 肝血管瘤 240 19Vernet syndrome 頸靜脈孔綜合征 病側(cè)軟腭 咽喉感覺喪失 聲帶及 軟腭肌癱瘓 斜方肌 胸鎖乳突肌癱瘓 舌后 1 3 味覺缺失 241 20 持續(xù)植物狀態(tài) 主要為前腦結(jié)構(gòu) 尤其是新皮質(zhì)的廣泛損害 基本表 現(xiàn)為睜眼昏迷和存在睡眠覺醒周期 保有吸吮 咀嚼 吞咽等原始反射 對(duì) 刺激可有肢體屈曲退避活動(dòng) 基本生命功能持續(xù)存在 但無(wú)任何意識(shí)心理活 動(dòng) 大小便失禁 我國(guó)植物狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn) 該標(biāo)準(zhǔn)共七項(xiàng) 認(rèn)知功能喪失 無(wú)意識(shí)活動(dòng) 不能執(zhí)行指令 保持自主呼吸及血壓 有睡眠覺醒周期 不能理解或表達(dá)語(yǔ)言 能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼 可有無(wú)目的性的眼球跟蹤運(yùn)動(dòng) 丘腦下部及腦干功能基本保存 以上癥征持續(xù)存在 1 月以上者 即為持續(xù)植物狀態(tài) 242 21 鉤回發(fā)作 精神運(yùn)動(dòng)性癲癇的一種 表現(xiàn)為一種特殊的感覺性發(fā)作 多有幻嗅 聞到難以形容的怪味 例如腐尸 燒焦霉變等氣味 同時(shí)伴有意 識(shí)模糊 夢(mèng)境感 病變多數(shù)位于顳葉鉤回 稱為鉤回發(fā)作 243 22 horner 征 是由頸交感神經(jīng)損害引起頸交感神經(jīng)麻痹產(chǎn)生的癥狀群 臨床表現(xiàn) 瞳孔縮小 對(duì)光反射仍存在 眼裂變小 為上瞼輕度下垂和下瞼 輕度上升所致 眼球凹陷 病側(cè)面部無(wú)汗 244 23 反 Homer 氏征 又稱伯納爾 Bernard 氏綜合征 Clande Bernerd 克 伯納爾 氏綜合征 頸交感神經(jīng)刺激征 頸交感神經(jīng) 興奮綜合征 頸交感神經(jīng)系統(tǒng)激惹綜合征 Pourfour dupetit 癥候群 反 Horner 氏癥候群 頸交感神經(jīng)刺激眼面綜合征 變形瞳孔 the springing pupil 顛倒型 Horner 氏綜合征 系因頸上部交感神經(jīng)節(jié)及交感神經(jīng)纖維 受刺激所致的患側(cè)瞳孔散大 變形 瞼裂增寬 瞬目減少 上瞼上提并向后 退縮 眼球突出 淚液分泌增多或減少 患側(cè)面部血管收縮 皮溫降低 泌 汗增多 心跳加快等 與 Horner 氏征相反的一類征候群 本綜合征系 Bernard 于 1853 年首先報(bào)道 常見病因有腦炎 神經(jīng)梅毒 脊髓空洞癥 頸肋 脊髓腫瘤 縱隔新生物 胸部血管的血管瘤 頸部外傷等 治療和預(yù) 后均取決于病因 245 24 典型的丘腦綜合征 Dejerine Roussy 包括 病變對(duì)側(cè)肢體輕癱 病變對(duì)側(cè)半身感覺障礙 以深感覺為主 病變對(duì)側(cè)半身自發(fā)性疼痛 同側(cè)肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào) 病變同側(cè)舞蹈樣運(yùn)動(dòng) 但丘腦腫瘤患者發(fā)生以上 典型表現(xiàn)者甚少 臨床癥狀表現(xiàn)有很大變異 當(dāng)腫瘤向前內(nèi)側(cè)發(fā)展時(shí)精神障 礙較明顯 向丘腦下部發(fā)展時(shí)內(nèi)分泌障礙較為突出 向丘腦枕發(fā)展除出現(xiàn)病 變對(duì)側(cè)同向偏盲外 還可影響四疊體出現(xiàn)瞳孔不等大 眼球上視障礙 聽力 障礙等癥狀 246 25 正常灌注壓突破綜合征 是腦血管疾病術(shù)中或術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥 表現(xiàn)為病灶周圍腦組織大面積水腫和灶性出血 這些腦血管疾病包括腦動(dòng)靜 脈畸形 arteriovenous malformation AVM 大腦大靜脈畸形 動(dòng)靜脈痰和 頸動(dòng)脈粥樣硬化等 此外 它還可發(fā)生在較大體積的腫瘤切除術(shù)后 Spetzler 等在 1978 年發(fā)現(xiàn) 順利切除 1 例巨大 AVM 后 患者出現(xiàn)意想不到的腦組織急 劇腫脹和腦內(nèi)出血 于是首先提出了 NPPB 的理論 NPPB 的發(fā)生率為 3 4 由 于其致殘率極高 1 4 一 18 247 26 脊髓總體反射 脊髓休克期過(guò)后出現(xiàn)痙攣性屈曲性肢體癱瘓 此時(shí)肢 體屈肌張力增高 稍有刺激 雙下肢屈曲痙攣 伴出汗 豎毛反應(yīng)和大小便 自動(dòng)排出等癥狀 248 27 腦干綜合征 weber wallemberg 的表現(xiàn) 249 28 Parkinson 三角 上邊是滑車神經(jīng)下緣 下邊是眼神經(jīng)的上緣 后邊是 鞍背 斜坡的硬腦膜 250 29 Mullen 三角 內(nèi)上邊是眼神經(jīng)的外下緣 外下邊是上頜神經(jīng)的內(nèi)上緣 前邊是眼神經(jīng)入眶上裂處與圓孔的連線 251 30 Meckel 腔 Meckel 腔為由顱后窩向顱中窩后內(nèi)側(cè)部分突入的硬腦膜陷 凹 分為上 下 前 后壁及內(nèi) 外側(cè)壁 前壁和上壁與海綿竇后部靜脈間 隙相鄰 外側(cè)壁與顱中窩內(nèi)側(cè)壁硬腦膜相鄰 內(nèi)側(cè)壁前部與頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇 段后升部相鄰 并夾第四對(duì)顱神經(jīng) 也有少量結(jié)締組織相連 內(nèi)側(cè)壁后部與顳 骨巖尖部的骨膜相貼 252 31 Dorello 管由 Gruber 韌帶 巖尖及上斜坡外側(cè)緣三者構(gòu)成的一個(gè)骨纖 維管道 展神經(jīng)通過(guò)其中 253 32 Monroe Kellie 原理 顱內(nèi)容物由三種物質(zhì)組成 腦組織 血液和腦 脊液 由于顱內(nèi)容積相對(duì)恒定 當(dāng)一種物質(zhì)的體積增加時(shí) 另兩種物質(zhì)的體 積會(huì)相應(yīng)的縮小 254 33 FROIN 征 腦脊液或者腫瘤囊內(nèi)液中的蛋白含量很高時(shí) 放于空氣中可 以自凝 稱為 Froin 征陽(yáng)性 255 34 Fulton 征 病變累及前額中央前回前方的前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū) 造成對(duì)側(cè)的強(qiáng)握 反射 摸索反射 256 35 小腦病變的 3P 征 小腦病變引起的嘔吐有 3P 特征 姿勢(shì)性 位置性 噴射 性 postural positional projectlie 第三部分 簡(jiǎn)單題 1 在心肺復(fù)蘇中 從哪三方面判斷垂危病人的呼吸是否存在 注意要點(diǎn)是什么 在心肺復(fù)蘇中 從哪三方面判斷垂危病人的呼吸是否存在 注意要點(diǎn)是什么 復(fù) 答 搶救者可將自己的耳貼近患者口鼻 側(cè)頭注視胸腹部 從以下3個(gè)方面判定呼吸是否存在 1 看 患者胸部或上腹部是否有呼吸起伏 或用少許棉花放在口鼻處 可清楚地觀察到有無(wú)氣流 2 聽 患者口鼻有無(wú)氣流的聲音 3 感覺 搶救者用面頰部感覺患者有無(wú)氣息 注意點(diǎn) 注意點(diǎn) 整個(gè)過(guò)程要求在10秒鐘內(nèi)完成 如斷定患者有呼吸 則保持呼吸道通暢 并置患者于側(cè)體位 若 無(wú)呼吸 需保持患者于仰臥位 并進(jìn)行人工呼吸 2 心肺復(fù)蘇終止的指征是什么 1 深度昏迷 對(duì)疼痛刺激無(wú)任何反應(yīng) 腦干反射全部或大部分消失 包括頭眼反射 瞳孔對(duì)光反射 角 膜反射 吞咽反射 睫毛反射消失 2 自主呼吸持續(xù)停止 3 瞳孔散大固定 4 無(wú)心跳和脈搏 2 2 簡(jiǎn)述冬眠低溫療法的護(hù)理要點(diǎn) 簡(jiǎn)述冬眠低溫療法的護(hù)理要點(diǎn) 1 通常用藥半小時(shí) 病人進(jìn)入昏睡的冬眠狀態(tài)后開始降溫 多采用物理降溫 降溫速度為每小時(shí) 降溫標(biāo)準(zhǔn)以肛溫 32 34 為宜 2 病人要安置在監(jiān)護(hù)設(shè)備 搶救器械及急救藥品齊全的單人房間 專人護(hù)理 保持病室安靜 避光 室溫控制在 18 20 3 給冬眠藥物