亞寧定在主動(dòng)脈夾層患者中優(yōu)勢(shì)

亞寧定 應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層病例分享 患者基本情況 患者 張某 男 64歲主訴 突發(fā)胸背部疼痛2天現(xiàn)病史 患者2天前于活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)胸部疼痛 呈撕裂樣 向后背放散 持續(xù)不緩解 伴有胸悶 心悸 頭暈 無(wú)惡心 嘔吐 無(wú)暈厥 無(wú)呼吸困難 于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診 行CT檢查示主動(dòng)脈夾層 予降壓 鎮(zhèn)痛等治療后疼痛稍緩解 急診120轉(zhuǎn)入我院 以 胸痛原因待查 主動(dòng)脈夾層 收入我科 起病以來(lái) 精神尚可 睡眠差 飲食尚可 大小便正常 體力明顯受限 體重?zé)o明顯變化 既往史 個(gè)人史 既往史 高血壓病史10余年 最高180 110mmHg 自服拜新同等藥物 血壓控制在150 90mmHg左右 2型糖尿病史15年 口服拜糖平 未監(jiān)測(cè)血糖 否認(rèn)冠心病 慢性支氣管炎 哮喘 青光眼等病史 甲型肝炎病史40年 已治愈 否認(rèn)結(jié)核等傳染病史 個(gè)人史 否認(rèn)藥物過(guò)敏史 30年前行闌尾炎手術(shù) 否認(rèn)外傷 輸血史 吸煙30年 1包 天 已戒10年 家族史 父因心肌梗死病故 母健在 有高血壓史 入院查體 T36 8 P85bpm R20bpm Bp165 75mmHg 神志清楚 皮膚鞏膜無(wú)黃染 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大 雙肺呼吸音清 未聞及干濕性啰音 心律齊 85次 分 心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞集明顯病理性雜音 腹平軟 肝脾肋下未觸及 雙下肢無(wú)水腫 足背動(dòng)脈波動(dòng)良好 輔助檢查 我院 CT示主動(dòng)脈夾層 III型 治療經(jīng)過(guò) 患者由急診轉(zhuǎn)入我科 硝普鈉以3ug kg min靜脈泵如 血壓控制在Bp165 75mmHg左右 一般治療 重癥監(jiān)護(hù) 心電 血壓 血氧飽和度監(jiān)測(cè) 藥物治療 1 給予亞寧定25mg溶于20mlNS中靜脈推注 5min 5min后復(fù)測(cè)血壓 BP150 70mmHg將亞寧定100mg加入50ml生理鹽水 予靜脈泵入動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓 血壓逐漸下降 收縮壓維持在120mmHg左右2 給予 受體阻滯劑控制心率60 70次 min 3 奧美拉唑靜滴抑酸 鎮(zhèn)靜 止疼 通便等治療 入院后完善胸片 心電圖 心臟超聲 腹部超聲冠脈CTA檢查 完善血尿便常規(guī) 生化 血?dú)夥治?凝血功能 BNP 血型 傳染病篩查等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室 6 主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層 aorticdissection AD 是指由各種原因造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂并在內(nèi)膜與中 外層之間 由于血液流體力學(xué)的壓力沿此層面縱行剝離而形成的壁內(nèi)血腫 1 陳步星 主動(dòng)脈夾層伴高血壓的處理原則 中國(guó)醫(yī)刊 2005 40 11 4劉國(guó)仗 主動(dòng)脈夾層血腫的診斷與治療 中國(guó)循環(huán)雜志 1993 8 3 131 2蘇海 主動(dòng)脈夾層與血壓的關(guān)聯(lián) 中華高血壓雜志 2007 15 7 609 12 1820年La nnec首先命名為 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 70年代以來(lái) 一些學(xué)者認(rèn)為 主動(dòng)脈夾層血腫 更能反映本病的實(shí)質(zhì) 簡(jiǎn)稱主動(dòng)脈夾層 2一般分為兩類3 急性AD 發(fā)病2周之內(nèi)者慢性AD 無(wú)急性病史或發(fā)病超過(guò)2周以上者 病程在2周 2月以內(nèi)為亞急性期 腹主動(dòng)脈 主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈 主動(dòng)脈壁中血液 主動(dòng)脈中血液 胸主動(dòng)脈 主動(dòng)脈夾層 本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變 任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使主動(dòng)脈易患夾層分離 主要易患因素高血壓 主動(dòng)脈粥樣硬化 約占70 90 主動(dòng)脈中層病變 Marfan綜合征 內(nèi)膜撕裂 二葉主動(dòng)脈瓣 主動(dòng)脈狹窄壁中血腫蔓延妊娠 主動(dòng)脈炎 創(chuàng)傷等 解剖分類 解剖分類為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層 近端夾層包括DeBakey 和 型或Stanford 型遠(yuǎn)端夾層包括DeBakey 型或Stanford 型 9 個(gè)體化治療方案 治療原則1 2迅速降低血壓 左心室射血速度 阻止主動(dòng)脈夾層血腫進(jìn)展防止血管損傷或主動(dòng)脈破裂 封閉撕裂入口治療因夾層所造成的致命并發(fā)癥一般處理1 2迅速送心臟監(jiān)護(hù)病房嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征三大治療手段1 2內(nèi)科藥物治療外科手術(shù)介入治療 陳步星 主動(dòng)脈夾層伴高血壓的處理原則 中國(guó)醫(yī)刊 2005 40 11 4 62 DeLe nAyalaIA etal KaohsiungJMedSci 2012Jun 28 6 299 305 10 藥物治療 最基礎(chǔ)的治療手段 治療原則1降低左室射血速度 dp dt 和降低收縮壓 并預(yù)防急性主動(dòng)脈夾層破裂及其他并發(fā)癥心率保持60 70次 min收縮壓維持在120mmHg止痛藥物2足劑量止痛劑 如嗎啡等 緩解疼痛 靜脈注射抗焦慮藥物解除患者的焦慮情緒降壓及降低心肌收縮力藥物2靜脈給藥 常用 受體阻滯劑 鹽酸烏拉地爾注射液臨床應(yīng)用專家共識(shí)組 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2013 22 9 960 966DeLe nAyalaIA eta l KaohsiungJMedSci 2012Jun 28 6 299 305 一旦高度懷疑AD的診斷就應(yīng)該考慮控制高血壓 如能有效控制高血壓 則可緩解急性AD所致的疼痛和動(dòng)脈分割的進(jìn)程 1 11 指南 必需高度關(guān)注血壓控制 ErbelR etal EurHeartJ 2001Sep 22 18 1642 81HiratzkaLF etal JAmCollCardiol 2010Apr6 55 14 e27 e129中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組 中國(guó)實(shí)用外科雜志2008 28 11 909 912 亞寧定 應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層的優(yōu)勢(shì) 13 高血壓是主動(dòng)脈夾層的發(fā)病基礎(chǔ) 而主動(dòng)脈夾層是高血壓的一個(gè)重要并發(fā)癥 國(guó)際急性主動(dòng)脈夾層注冊(cè)研究 IRAD 的人口統(tǒng)計(jì)資料顯示 72 1 的AD患者有高血壓病史1高血壓導(dǎo)致主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)的變化是夾層發(fā)生的基礎(chǔ)2 HaganPG etal JAMA 2000Feb16 283 7 897 903華琦 高血壓與主動(dòng)脈夾層 嶺南心血管病雜志 2012 18 1 4 5 常用血管擴(kuò)張藥物 硝普鈉 優(yōu)勢(shì) 起效快 作用時(shí)間短 降壓作用明確硝普鈉降壓同時(shí)升高顱內(nèi)壓降低腦血流量硝普鈉因可能引起反射性心動(dòng)過(guò)速 減少心肌氧供并增加心肌氧耗 在CHD患者中 能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈竊流通過(guò)釋放一氧化氮以及羥自由基和過(guò)氧亞硝酸根產(chǎn)生所導(dǎo)致的脂類過(guò)氧化而產(chǎn)生細(xì)胞毒性氰化物蓄積 對(duì)肝腎功能不全者可能引起氰化物中毒AMI后早期應(yīng)用病死率增加 13周時(shí) 24 2 vs12 7 由于嚴(yán)重毒性 應(yīng)限制應(yīng)用于急性肺水腫或嚴(yán)重心功能不全 主動(dòng)脈夾層肺內(nèi)分流 加重低氧血癥 15 亞寧定 具有中樞 外周雙重降壓作用 BuchJ AdvTher 2010Jul 27 7 426 43 亞寧定 特有的作用機(jī)制 交感神經(jīng)節(jié) 16 亞寧定 的血流動(dòng)力學(xué)作用 LangtryHD et al Drugs 1989 38 6 900 40SheibanI etal Eur HeartJ 1992 13SupplA 37 44AdnotS etal AmRevRespirDis 1987 135 2 288 293 17 1 亞寧定說(shuō)明書2013年3月29日版2 SalgadoDR etal AnnIntensiveCare 2013 3 1 17 亞寧定 副作用少 18 亞寧定 給藥簡(jiǎn)便 藥物相互作用少 1 亞寧定說(shuō)明書2013年3月29日版2 SalgadoDR etal AnnIntensiveCare 2013 3 1 173 佩爾說(shuō)明書2012年2月21日版 常用靜脈降壓藥物比較 20 亞寧定 治療不增加Qs Qt 不降低PaO2 許多血管擴(kuò)張藥物 包括硝普鈉 SNP 抑制低氧性肺血管收縮 增加心輸出量Qs Qt且降低動(dòng)脈氧分壓 PaO2 然而 同上研究結(jié)果中顯示 亞寧定 不增加Qs Qt 不降低PaO2 不抑制低氧性肺血管收縮 組內(nèi)與基線比較P 0 05 組間亞寧定 與硝普鈉比較P 0 05 vanderStroomJG etal BrJAnaesth 1996May 76 5 645 51 21 亞寧定 具有獨(dú)特的靶器官保護(hù)作用 動(dòng)物研究 心搏量指數(shù) 心臟指數(shù) 心率 1 AngerC etal JHypertensSuppl 1988 6 2 S63 S64 2 PrehnJHetal EurJPharmacol 1991 203 2 213 222 3 MollhoffT etal BrJAnaesth 1990 64 4 493 497 4 vanderStroom JGetal BrJAnaesth 1996 76 5 645 651 5 李立環(huán) 等 中華麻醉學(xué)雜志 1999 19 9 517 520 6 Adn