周?chē)匝灢±治雠c診療

周?chē)匝灢±治雠c診療 病例介紹 47歲男性 右耳聾3天 頭暈 惡心 嘔吐平衡障礙2天 發(fā)病細(xì)節(jié) 午睡醒來(lái)感覺(jué)右側(cè)耳鳴 耳悶感 同時(shí)感覺(jué)聽(tīng)力較左耳下降 次日凌晨出現(xiàn)眩暈 旋轉(zhuǎn)感 伴惡心 嘔吐 不能站立 行走需家人扶持 當(dāng)晚在臥床翻身時(shí)出現(xiàn)眩暈加重 無(wú)翻身的動(dòng)作眩暈減輕 來(lái)診時(shí)情況 耳鳴 聽(tīng)力下降無(wú)改善眩暈減輕 走路仍需扶持 起 臥床時(shí)眩暈加重 既往情況 既往體健血壓正常血糖 血脂正常發(fā)病前 有勞累 熬夜 緊張等 病例介紹 體格檢查 眼震暗室內(nèi)出現(xiàn)左向的水平扭轉(zhuǎn)性眼震平衡Romberg站立睜眼可 閉目出現(xiàn)傾倒影像學(xué)檢查MRI正常 頭暈的癥狀分類(lèi) 前庭周?chē)圆∫蛘?4 70 BPPV 復(fù)發(fā)性前庭病 梅尼埃病 前庭神經(jīng)元炎 病因不明 前庭中樞性占7 11 發(fā)病率為周?chē)缘? 4 1 5血管性 外傷 腫瘤 脫髓鞘 神經(jīng)退行性疾病等 頭暈的主要病因 詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)的八個(gè)主要問(wèn)題 眩暈 頭暈單發(fā) 復(fù)發(fā)持續(xù)時(shí)間位置性 變位性眩暈振動(dòng)幻視平衡障礙眩暈與聽(tīng)功能眩暈與頭痛 眩暈發(fā)作的特點(diǎn) 眩暈類(lèi)型旋轉(zhuǎn)性 姿勢(shì)不穩(wěn)眩暈的持續(xù)時(shí)間激發(fā) 加重因素相關(guān)的癥狀聽(tīng)力 頭痛 非前庭體征 BPPV 前庭陣發(fā)癥 數(shù)秒 數(shù)分梅尼埃病 20分 數(shù)小時(shí)前庭神經(jīng)炎 數(shù)天 數(shù)周腦干或小腦缺血 數(shù)分 數(shù)小時(shí) 前庭神經(jīng)炎 無(wú)雙側(cè)前庭功能低下 行走BPPV 頭位外淋巴漏 SCD 咳嗽 壓力 強(qiáng)聲 眩暈的時(shí)程 數(shù)秒 BPPV數(shù)分 數(shù)小時(shí) 膜迷路積水復(fù)發(fā)性前庭病Cogan病數(shù)天 前庭神經(jīng)炎 突發(fā)性聾伴發(fā)的前庭病多變 內(nèi)耳瘺內(nèi)耳創(chuàng)傷內(nèi)耳氣壓傷 前庭功能檢查 患者超過(guò)24小時(shí)的眩暈與平衡障礙前庭雙溫試驗(yàn) CP 26 前庭功能檢查 體位改變眩暈加重的檢查 Dix Hallpikemanoeuvre rightear 病例的診斷 突發(fā)性聾急性前庭病前庭神經(jīng)迷路炎良性陣發(fā)性位置性眩暈 實(shí)驗(yàn)室檢查的建議 耳科及神經(jīng)系統(tǒng)檢查生命體征 心臟 腦神經(jīng) 聽(tīng)力及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的檢查 常規(guī)行Dix Hallpike檢查懷疑前庭 外周或中樞 病變 前庭功能檢查 中樞性眩暈行影像學(xué)檢查 過(guò)度依賴(lài)輔助檢查 如頭或頸椎的CT MRI TCD等 對(duì)其臨床局限性認(rèn)識(shí)不足 不推薦對(duì)未加選擇的頭暈患者進(jìn)行各種輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查的建議 眩暈診斷的構(gòu)建 病史 癥狀的判斷 得出初步的方向性診斷前庭功能檢查 證實(shí)前庭損傷的側(cè)別及真實(shí)性其他檢查 聽(tīng)力學(xué)相關(guān)評(píng)價(jià)其他可用于病因等判斷的檢查 眩暈診斷的挑戰(zhàn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)梅尼埃病2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉分會(huì)發(fā)布BPPV2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉分會(huì)發(fā)布其他眩暈疾病 眩暈的治療 前庭疾病的治療原則 疾病與癥狀的藥物治療通過(guò)修復(fù)性或破壞性技術(shù)的外科手段穩(wěn)定前庭終末器官或前庭神經(jīng)病變觀察 安撫及給患者提供咨詢(xún)學(xué)會(huì)帶病生活前庭康復(fù)治療 幾種代表性眩暈的治療 良性陣發(fā)性位置性眩暈梅尼埃病前庭神經(jīng)炎雙側(cè)前庭病 BPPV的治療 BPPV約占眩暈患者的30 耳石復(fù)位治療是最有效的治療方法 藥物治療主要是抗吐 可在進(jìn)行體位鍛煉或耳石復(fù)位前服用 水平半規(guī)管易于出現(xiàn)嘔吐 其他依據(jù)病因的藥物治療外科干預(yù) 梅尼埃病治療 急性發(fā)作期 前庭抑制 抗吐 抗暈 輕度發(fā)作 可以選擇氯硝西泮 地西泮 氯羥安定等重度發(fā)作 肌注 靜脈 舌下含服或栓劑給藥 患者可預(yù)見(jiàn)發(fā)作 提前服用抗暈藥 可避免嚴(yán)重發(fā)作 外科干預(yù) 梅尼埃病治療 一般限制 飲食限鹽 戒咖啡 煙酒 利尿劑 減輕癥狀 減少發(fā)作頻率 并延緩聽(tīng)力進(jìn)行性損害老年人和已經(jīng)限鹽者要防止低鈉血癥 注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)或隔日給藥 不能耐受雙氫克尿塞 可選用乙酰唑胺 Acetazolamide Diamox 丹木斯 梅尼埃病治療 倍他司汀類(lèi)藥物 敏使朗鈣通道拮抗劑 鹽酸氟桂利嗪 尼莫地平激素外科干預(yù) 前庭神經(jīng)炎的治療 前庭神經(jīng)炎的治療原則 鼓勵(lì)患者活動(dòng) 第三天起停用前庭抑制藥 要求患者增加日常活動(dòng) 激素 甲基強(qiáng)的松龍 顯著改善冷熱試驗(yàn)的結(jié)果 其他藥物 銀杏制劑 倍他司汀及鹽酸氟桂利嗪等 前庭和平衡康復(fù)原理 前庭代償穩(wěn)定或漸進(jìn)性病變 前庭癥狀不明顯前庭代償是平衡康復(fù)計(jì)劃和練習(xí)的基礎(chǔ) 前庭康復(fù)的適應(yīng)癥 代償不完全適應(yīng)性策略不良失代償 適應(yīng)性練習(xí) 改善前庭 眼反射增益習(xí)服性練習(xí)