執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)申請(qǐng)表.doc

醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓 名 ： 醫(yī)師資格 級(jí)別 ：類別 ：醫(yī)師資格證書(shū)編碼 ：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼 ：填 表 時(shí) 間 ： 年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填 表 說(shuō) 明1、本表供取得醫(yī)師資格證書(shū)后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)、字跡要端正清楚。3、封面、表3-4由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表5-6由有關(guān)部門填寫(xiě)，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門填寫(xiě)。4、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫(xiě)欄中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫(xiě)。10、取得醫(yī)帥資格證書(shū)后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫(xiě)業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見(jiàn)欄目。11、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓 名性 別出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)系、專業(yè) 家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼 申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷時(shí) 間單 位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果其他要說(shuō)明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字： 年 月 日考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見(jiàn)（包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果）負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)級(jí)別：類別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見(jiàn)級(jí)別：類別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意見(jiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別：類別：聘用的科目：負(fù)責(zé)人：印 章年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備 注醫(yī)師注冊(cè)健康檢查表 指定體檢醫(yī)院名稱： 體檢日期： 年 月 日姓 名性別出生日期近照體檢單位騎縫章工作單位出 生 地民族既往病史家 庭 史外 科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋 巴四肢肛 門關(guān)節(jié)泌尿生殖器其 它內(nèi)科血 壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其 它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心 電 圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn) 氨 酶乙肝表面抗原化驗(yàn)員簽字：五官科眼視力右矯正視力右其 它眼 疾醫(yī)師簽字：左左耳聽(tīng)力右耳疾左鼻及鼻竇疾 病咽 喉其 它主檢結(jié)果（以下部分請(qǐng)?jiān)诜系捻?xiàng)目上用“”表示：）結(jié)果： 1、健康或良好 2、一般或較弱 3、有慢性病（如有慢性病請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“”表示：）1、心血管病 6、結(jié)核病2、腦血管病 7、糖尿病3、慢性呼吸系統(tǒng)病 8、神經(jīng)或精神疾病4、慢性消化系統(tǒng)病 9、其它慢性?。ň唧w）：5、慢性腎炎 體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字： 填寫(xiě)日期： 年 月 日注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填報(bào)日期： 年 月 日醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)聘用證明姓名：性別：年齡：醫(yī)師級(jí)別（執(zhí)業(yè)、助理）：醫(yī)師類別（臨床、口腔、公衛(wèi)、中醫(yī)）：醫(yī)師資格證書(shū)編碼：受聘專業(yè)（按醫(yī)師注冊(cè)執(zhí)業(yè)范圍填寫(xiě)）：受聘時(shí)間：擬聘期限：聘用單位意見(jiàn)：?jiǎn)挝还路ㄈ撕炞郑?年 月 日注：本表一式二份，一份交注冊(cè)主管部門，一份留存聘用單位。填表說(shuō)明1、“受聘時(shí)間”填取得醫(yī)師資格證書(shū)后，申請(qǐng)注冊(cè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)的時(shí)間；2、“擬聘期限”不超過(guò)五年。醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓 名： 醫(yī)師資格 級(jí)別： 類別： 醫(yī)師資格證書(shū)編碼： 原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼： 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼： 填表時(shí)間： 年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表說(shuō)明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表12由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表35由有關(guān)部門填寫(xiě)，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門填寫(xiě)。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫(xiě)封面的原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填寫(xiě)擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號(hào)、地址及郵政編碼。11、填寫(xiě)欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫(xiě)。12、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓名性 別出生年月民 族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷時(shí) 間單 位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說(shuō)明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字： 年 月 日擬變更注冊(cè)事項(xiàng)變更注冊(cè)理由申請(qǐng)人簽字： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見(jiàn)印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日原注冊(cè)衛(wèi)生行政部門審批意見(jiàn) 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)級(jí)別：類別：擬聘用的科目：印 章負(fù)責(zé)人：