消化內(nèi)科的病例分析(病案分析病歷分析).ppt

病例分析 天佑醫(yī)院消化內(nèi)科 考核內(nèi)容 總結(jié)患者病史特點(diǎn) 20分 給出臨床診斷及其依據(jù) 25分 給出鑒別診斷及其依據(jù) 25分 需要做那些進(jìn)一步檢查 15分 給出治療原則 措施及其依據(jù) 15分 病史 一般情況 患者男性 務(wù)農(nóng) 江西人 主訴 嘔血伴解柏油樣便1天現(xiàn)病史 患者1天前無明顯誘因下出現(xiàn)惡心 嘔吐 嘔吐物為胃內(nèi)容物合并咖啡樣物 混有少量新鮮血塊 量約500mL 解柏油樣糊狀便1次 量約300 400g 當(dāng)時(shí)無腹脹腹痛 無皮膚發(fā)黃 無畏寒發(fā)熱 無咳嗽咳痰 無皮膚瘀點(diǎn) 病史 瘀斑 無牙齦出血 患者家屬將患者送本院急診 在急診期間 患者又嘔血2次 為鮮紅色 共約1000mL 伴有明顯心慌口干 小便減少 急診給予凝血酶靜注 思他寧收縮血管 洛賽克針減少胃酸分泌及支持治療 為進(jìn)一步明確診斷 急診以 上消化道出血 收住入院 既往史 否認(rèn)有既往類似疾病史 有 乙肝史 10余年 未正規(guī)治療 否認(rèn)其它疾病史 病史 個(gè)人史 出生在江西 吸煙20余年 每天10支 否認(rèn)有飲酒史 否認(rèn)有毒物接觸史 否認(rèn)有血吸蟲疫水接觸史 婚育史 無殊 家族史 父母1哥1姐1弟已故 其中哥哥死于 肝硬化 否認(rèn)家族中有傳染病史及遺傳性疾病史 ?？企w格檢查 神志淡漠 精神差 P125次 分 BP83 39mmHg 皮膚鞏膜無黃染 皮膚蒼白 肝掌 蜘蛛痣未見 全身淺表淋巴結(jié)未觸及 腹膨隆 未見胃型及腸型 未見曲張腹壁靜脈 全腹軟 無壓痛 無肌緊張及反跳痛 肝脾肋下未及 全腹未觸及包塊 Murphy 肝腎區(qū)無叩擊痛 移動(dòng)性濁音陽性 腸鳴音12次 分 考核內(nèi)容 總結(jié)患者病史特點(diǎn) 20分 給出臨床診斷及其依據(jù) 20分 給出鑒別診斷及其依據(jù) 30分 需要做那些進(jìn)一步檢查 15分 給出治療原則 措施及其依據(jù) 15分 病史 有沒有需要補(bǔ)充的病史 如否認(rèn)有心臟病史 否認(rèn)有服用藥物史 否認(rèn)有毒物長期接觸史 否認(rèn)輸血史 還有其他要補(bǔ)充的 如否認(rèn)有反復(fù)上腹疼痛 與進(jìn)食無關(guān) 否認(rèn)近期有消瘦乏力等情況 病史特點(diǎn) 患者 男性 有乙型肝炎病史 家族有類似疾病史 因 嘔血伴解柏油樣便1天 而入院 查體 腹部未見曲張靜脈 移動(dòng)性濁音陽性 輔助檢查 暫缺 關(guān)于診斷 初步診斷 上消化道出血失血性休克1 消化性潰瘍 2 乙肝后肝硬化 失代償期 門脈高壓 食道胃底靜脈曲張破裂出血 3 胃癌 4 急性胃黏膜病變 鑒別診斷 1 消化性潰瘍 多見于中青年 有反復(fù)發(fā)作及周期性發(fā)作的特點(diǎn) 多與進(jìn)食有關(guān) 可通過內(nèi)鏡加以鑒別 2 胃癌 多見于老年人 可有腹痛腹脹 反復(fù)黑便等情況 可通過內(nèi)鏡加以鑒別 3 急性胃黏膜糜爛 多有誘因 如飲酒 進(jìn)食不當(dāng)后嘔吐 造成胃黏膜急性損傷 可通過胃鏡進(jìn)一步證實(shí) 最有可能的診斷 乙肝后肝硬化 失代償期 門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血腹水失血性休克 補(bǔ)充輔助檢查 血常規(guī) WBC 9 4 109 L Hgb 58g L PLT 44 109 L凝血常規(guī) PT 21 8s INR 1 74腹部B超 肝硬化 脾腫大 腹腔積液肝功能 ALT 85U L TBIL 75 5umol L DBIL 27 5umol L 進(jìn)一步的輔助檢查 1 胃鏡 急診胃鏡要求在出血72小時(shí)內(nèi)完成 可在內(nèi)鏡下給予治療 2 監(jiān)測血常規(guī)及凝血指標(biāo)的變化 3 必要時(shí)血氨檢查 4 做一些術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備 如乙肝三系及輸血四項(xiàng) 治療原則 內(nèi)科治療 擴(kuò)容 輸血 搶救休克抑酸 護(hù)胃降低門脈壓力生長抑素垂體后葉素血管加壓素止血 抗炎 支持對癥等治療 下一步治療方法 三腔二囊管 壓迫胃底部黏膜下靜脈 使血液不流向破裂的食管靜脈 而達(dá)到止血目的 壓迫12h后口服20 30mL石蠟油 豆油或香油 30min后 將食管囊 自然 放氣 松解牽引 胃囊不要放氣 觀察 定時(shí)抽吸胃管有無血液 如有出血繼續(xù)牽引 觀察24h如無再出血 口服20 30mL石蠟油30min后 抽吸食管囊和胃 下一步治療方法 內(nèi)鏡止血 有條件的醫(yī)院 在糾正休克的同時(shí) 內(nèi)鏡止血應(yīng)作為首選 或者在三腔二囊管有效壓迫和藥物降低門脈壓的基礎(chǔ)上 應(yīng)盡早在出血后24 48h內(nèi)進(jìn)行 要有足夠的術(shù)前準(zhǔn)備和完善的搶救措施 備好止血藥物和器械 不可盲目進(jìn)行內(nèi)鏡檢查 如心率 120次 min 收縮壓 90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓降低程度大于30mmHg 血紅蛋白 50g L等 應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭 待血紅蛋白上升至70g L后再行檢查 下一步治療方法 手術(shù)治療 應(yīng)用上述方法治療仍大量出血或反復(fù)出血者 應(yīng)考慮手術(shù)治