門診特殊疾病.doc

門診特殊疾病一、門診特殊疾病的范圍及申報(bào)所需資料門診特殊疾病是指參保人員患病后，在病情穩(wěn)定情況下，需長期在門診治療，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用較高的病種。l 第一類疾病,明確診斷后，可以在門診依靠藥物進(jìn)行治療的疾病：(共10種)疾 病 種 類申報(bào)所需診斷資料1、 糖尿病不同時(shí)間兩次以上的（空腹及餐后2小時(shí)）靜脈血糖化驗(yàn)報(bào)告單；門診病歷或出院證2、 高血壓?。?、級）24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測報(bào)告單；門診病歷或出院證3、 再生障礙性貧血血常規(guī)；骨髓檢查報(bào)告單；門診病歷或出院證4、 甲亢病甲狀腺功能測定檢查報(bào)告單；門診病歷或出院證5、 腦血管意外后遺癥腦CT或MRI報(bào)告單；近半年（要求發(fā)病3個(gè)月以上）的神經(jīng)功能體征檢查證明；門診病歷或出院證6、 神經(jīng)?。ǚ€(wěn)定期）經(jīng)神病?？频牟∏樽C明書或出院證7、 肝硬化血常規(guī)；肝功能；肝脾B超或CT檢查報(bào)告單；門診病歷或出院證8、甲、乙、丙、丁、戊型肝炎近期（3個(gè)月內(nèi)）肝功能檢查報(bào)告；病原學(xué)肝炎標(biāo)志物測（如二對半等）；門診病歷或出院證9、 肺心病X光片（心三位片）；心臟彩超檢查報(bào)告單；心電圖；門診病歷或出院證10、帕金森氏病神經(jīng)專科病情證明書（或出院證）l 第二類疾病，病情穩(wěn)定后可以在門診治療的疾病：（共5種）疾 病 種 類申報(bào)所需診斷資料1、 惡性腫瘤病人的補(bǔ)充放化療及手術(shù)后門診支持治療出院證；X光片或CT或MRI報(bào)告單；腫瘤病理學(xué)檢查報(bào)告單2、 慢性白血病血常規(guī)；骨髓檢查報(bào)告單；出院證3、 紅斑狼瘡血、尿常規(guī)；狼瘡細(xì)胞學(xué)檢查；相關(guān)免疫學(xué)檢查報(bào)告單；門診病歷或出院證4、 慢性腎功能衰竭的透析治療腎功能檢查（血肌酐、尿素氮）報(bào)告單；定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行透析的病情證明書；門診病歷或出院證5、 腎移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療腎移植術(shù)后出院證6、 肝移植受者后續(xù)抗排異門診治療肝移植術(shù)后出院證二、門診特殊疾病的申報(bào)審批門診特殊疾病必須申報(bào)審批后才能按照有關(guān)規(guī)定享受費(fèi)用報(bào)銷。申報(bào)門診特殊疾病時(shí)，由本人或單位持本人醫(yī)?？ê投c(diǎn)醫(yī)院疾病診斷資料，在工作日內(nèi)，直接到省醫(yī)保中心辦理。說明：新發(fā)生特殊疾病的參保人員必須攜帶三甲醫(yī)院最新檢查報(bào)告。?？漆t(yī)院只能出具本專科疾病診斷材料及檢查報(bào)告。若申報(bào)的門診特殊疾病診斷不屬實(shí)，甚至提供虛假診斷材料或冒名申請，一經(jīng)查實(shí)，按相關(guān)規(guī)定追究相關(guān)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任?；加虚T診特殊疾病的參保人員經(jīng)治療痊愈后，應(yīng)及時(shí)向省醫(yī)保中心報(bào)告，辦理撤銷門診特殊疾病管理手續(xù)。三、門診特殊疾病費(fèi)用的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)疾病分類參保險(xiǎn)種報(bào) 銷 標(biāo) 準(zhǔn)一類門診特殊疾病基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷門診費(fèi)用（不含自費(fèi)）扣減當(dāng)年個(gè)人帳戶后從基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)50%，一個(gè)自然年度內(nèi)報(bào)銷費(fèi)用不超過1500元。注：扣減當(dāng)年個(gè)人帳戶是指扣減當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃入個(gè)人 帳戶的金額，不包括墊底資金、劃入個(gè)人帳戶的門診補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及上年度個(gè)人賬戶結(jié)余。住院補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷門診費(fèi)用在統(tǒng)籌封頂線以下的：扣減基本醫(yī)療保險(xiǎn)已報(bào)銷部分后，50周歲以下報(bào)銷70%，50周歲及以上報(bào)銷90%。門診費(fèi)用在統(tǒng)籌封頂線以上的：扣減基本醫(yī)療保險(xiǎn)已報(bào)銷部分后報(bào)銷90%，一年累計(jì)（含住院）金支付額最高不超過20萬元。二類門診特殊疾病基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷門診費(fèi)用扣減當(dāng)年個(gè)人帳戶和970元后后報(bào)銷80%，一年累計(jì)（含住院）不超過4.6萬元。注：扣減當(dāng)年個(gè)人帳戶是指扣減當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃入個(gè)人 帳戶的金額，不包括墊底資金、劃入個(gè)人帳戶的門診補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及上年度個(gè)人賬戶結(jié)余。住院補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷門診費(fèi)用在統(tǒng)籌封頂線以下的：扣減基本醫(yī)療保險(xiǎn)已報(bào)銷部分后，50周歲以下報(bào)銷70%，50周歲及以上報(bào)銷90%。門診費(fèi)用在統(tǒng)籌封頂線以上的：扣減基本醫(yī)療保險(xiǎn)已報(bào)銷部分后報(bào)銷90%，一年累計(jì)（含住院）金支付額最高不超過20萬元。四、門診特殊疾病的門診費(fèi)用報(bào)銷辦法1、一般情況下的報(bào)銷辦法2、個(gè)人續(xù)保的報(bào)銷辦法3、腎透析病人的報(bào)銷辦法4、注意：我單位參保人員應(yīng)按上述要求在每月5日前將相關(guān)憑證（醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、復(fù)式處方、檢查治療清單）交學(xué)校醫(yī)院初審人事部匯總造表報(bào)省醫(yī)保中心審核（每月8日、9日）省醫(yī)保中心審核后撥付單位學(xué)校醫(yī)院支付個(gè)人。五、門診特殊疾病就醫(yī)、報(bào)銷的注意事項(xiàng) 治療第一類特殊疾病所使用的藥品、治療第二類特殊疾病所使用的藥品和實(shí)施的診療項(xiàng)目按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，且必須是治療該種疾病所必需的，否則統(tǒng)籌基金不予支付。1. 對于一類門診特殊疾病，參保病人須要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)開具用藥處方和收據(jù); 對于二類門診特殊疾病，參保病人須要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)開具用藥處方、治療單、檢查單和收據(jù)。2. 對于在定點(diǎn)藥店購藥的，無論是一類門診特殊疾病還是二類門診特殊疾病，參保病人都須要求定點(diǎn)藥店出具藥品清單和收據(jù)，并附醫(yī)院處方。3. 門診特殊疾病用藥，每張?zhí)幏剑ㄋ幍隇槊看钨徦帲┫蘖坎怀^一個(gè)月，同類藥品不超過3種，特殊情況酌情考慮。4. 明確醫(yī)療保險(xiǎn)對門診特殊疾病的支付范圍：對于一類門診特殊疾病，醫(yī)療保險(xiǎn)只支付治療該疾病的特定藥品費(fèi)用。對于二類門診特殊疾病，醫(yī)療保險(xiǎn)可支付治療該疾病的特定藥品、相關(guān)檢查、治療費(fèi)用。使用中藥方劑，如果與治療門診特殊疾?。òㄒ活惣膊『投惣膊。┫嚓P(guān)，所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)原則上予以支付。癌癥手術(shù)后的支持治療，可支付治療性支持藥品。5. 同時(shí)申報(bào)了幾種一類門診特殊疾病者，醫(yī)療保險(xiǎn)可同時(shí)支付治療該幾種疾病的特定藥品