(優(yōu)質(zhì)課件)體格檢查(心肺)

體格檢查 心肺 1 儀表和儀態(tài) 1 穿工作服 戴工作帽及口罩 穿戴整齊 儀表端莊 對(duì)病人態(tài)度和藹 2 站著與患者談話時(shí)要面對(duì)患者 保持一定距離 約60cm 3 姿勢(shì)要端正 可以稍稍彎腰 不能身斜體歪 4 不要下意識(shí)做小動(dòng)作 如擺弄衣服 咬手指 玩打火機(jī)等 有失莊重 5 站時(shí)不要抱肘 不能插在腰間 衣袋中 不正確的站姿常常影響人與人之間的正常交流 同時(shí)也暴露個(gè)人修養(yǎng)的欠缺 2 檢查前準(zhǔn)備 1 備好檢查工具 聽(tīng)診器 血壓計(jì) 體溫計(jì) 電筒 棉簽等 2 檢查者檢查前要洗手 避免交叉感染 在檢查前需向患者自我介紹 說(shuō)明體格檢查的原因 目的和要求 結(jié)束后感謝患者的合作 3 醫(yī)生通常站在患者的右側(cè) 一般用右手檢查 適當(dāng)露出受檢部位 不要露出與檢查無(wú)關(guān)部位 腹部檢查時(shí)暴露部位是上至乳頭 下至恥骨聯(lián)合上緣 乳頭以上 女性應(yīng)遮蓋乳房 及恥骨聯(lián)合以下部位要遮蓋 3 4 全身體格檢查力求全面 系統(tǒng) 重點(diǎn)突出 手法規(guī)范 結(jié)果正確 應(yīng)按合理的順序進(jìn)行 避免重復(fù)和遺漏 也應(yīng)避免重復(fù)受檢者的體位 以最大限度地保證體格檢查的效率和速度 注意掌握檢查的進(jìn)度和時(shí)間 一般盡量在30 40分鐘內(nèi)完成 5 體格檢查的順序 以受檢者取臥位為例 先取臥位 一般檢查和生命體征 頭頸部 前 側(cè)胸部 心肺 取坐位 后背部 肺 脊柱 腎 骶部 再取臥位 腹部 上下肢 肛門(mén)直腸 外生殖器 神經(jīng)系統(tǒng) 最后站立位 4 以受檢者取坐位為例 先取坐位 一般情況和生命體征 上肢 頭頸部 后背部肺 脊柱 腎 骶部 取臥位 前胸部 側(cè)胸部 心 肺 腹部 上下肢 肛門(mén)直腸 外生殖器 神經(jīng)系統(tǒng) 最后站立位 6 體格檢查時(shí)醫(yī)生手要溫暖 手法要輕柔 檢查下腹部時(shí)要囑病人要排尿 根據(jù)檢查的要求和內(nèi)容采取不同的體位 切忌不要隔衣服聽(tīng)診 5 肺和胸廓的檢查 一 視診1 胸廓外形正常 雙側(cè)大致對(duì)稱 前后徑 橫徑 1 1 5小兒和老人 前后徑略小于左右 6 1 扁平胸特點(diǎn) 前后徑 1 2橫徑意義 瘦長(zhǎng)形 慢性消耗性疾病 肺結(jié)核 7 2 桶狀胸特點(diǎn) 前后徑 橫徑 呈桶狀 意義 超胖型 阻塞性肺氣腫 8 3 佝僂病胸 雞胸 前后徑 橫徑 佝僂病串珠 肋膈溝 漏斗胸意義 佝僂病 9 4 胸廓單側(cè)或局限性變形 隆起單側(cè) 氣胸 胸腔積液局限 心臟擴(kuò)大 心包積液 主動(dòng)脈瘤 胸內(nèi)或胸壁腫瘤 塌陷單側(cè) 程度有關(guān)局限 肺不張 肺萎陷 肺纖維化 廣泛肺結(jié)核 胸膜肥厚 粘連 胸部手術(shù) 10 5 胸廓畸形胸椎畸形所致 胸廓不對(duì)稱 前凸 后凸 側(cè)凸或側(cè)后凸意義 脊柱結(jié)核 發(fā)育畸形 類風(fēng)濕脊柱炎 佝僂病等 11 胸壁1 靜脈 視診 觸診正常不見(jiàn)明顯靜脈 腔靜脈阻塞2 皮下氣腫 觸診意義 肺 氣管 胸膜受傷或病變后氣體逸出 3 胸壁壓痛 觸診意義 肋軟骨炎 軟組織炎 骨折 腫瘤對(duì)骨質(zhì)的侵犯 胸骨壓痛 白血病 12 乳房正常兒童及男子乳房一般不明顯 乳頭位于鎖骨中線第四肋間 兩側(cè)對(duì)稱 女子乳房青春期逐漸長(zhǎng)大呈半球形 乳頭呈園柱形 乳暈及乳頭有色素沉著 13 2 呼吸運(yùn)動(dòng) 腹式呼吸 男性 兒童 腹部起伏明顯 膈肌運(yùn)動(dòng)為主 胸式呼吸 女性 肋間肌運(yùn)動(dòng)為主 14 1 呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失 單側(cè)或局限 肺炎 結(jié)核 腫瘤 肺不張 胸膜炎 雙側(cè) 肺氣腫 中毒 中樞神經(jīng)病變等 2 呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng) 高熱 酸中毒 3 呼吸困難 吸氣性 大呼吸道部分梗阻 四凹征 呼氣性 小呼吸道部分梗阻 呼氣延長(zhǎng) 混合性 廣泛性肺部病變使呼吸面積減少 15 4 呼吸形式異常胸式呼吸減弱 肺疾 胸膜疾病 胸壁疾病 骨折等腹式呼吸減弱 腹膜炎 腹水 妊娠 腹腔腫瘤等2 呼吸頻率正常人 平靜狀態(tài) 16 20 分R P 1 4 1 呼吸過(guò)速 24次 分 意義 發(fā)熱 貧血 甲亢 心功不全 胸水 氣胸 16 2 呼吸過(guò)緩 12次 分 意義 鎮(zhèn)靜劑過(guò)量 麻醉劑過(guò)量 顱內(nèi)壓升高等 水腫 出血 腫瘤等 3 呼吸淺快意義 腹水 肥胖 肺部疾病 肺炎 胸水 氣胸 肺氣腫等 17 4 深慢呼吸 Kussmauls呼吸 意義 見(jiàn)于尿毒癥 酮癥酸中毒等 5 深快呼吸意義 過(guò)度通氣 劇烈運(yùn)動(dòng) 情緒激動(dòng) 18 3 呼吸節(jié)律 1 潮式呼吸 Cheyne Stokes s呼吸 特點(diǎn) 由淺慢 深快 淺慢 暫停 淺慢 重復(fù)的周期性呼吸 意義 嚴(yán)重中樞神經(jīng)疾病 中毒 老年人深睡時(shí) 腦動(dòng)脈硬化 19 2 間歇呼吸 Biot s呼吸 特點(diǎn) 呼吸數(shù)次 暫停 呼吸意義 提示呼吸中樞功能嚴(yán)重障礙 多見(jiàn)于臨終前 20 二 觸診 1 胸廓擴(kuò)張度檢查者雙手放在被檢者胸廓前下側(cè)部 雙拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突 拇指尖在正中線接觸或稍分開(kāi) 囑患者進(jìn)行平靜呼吸和深呼吸 利用手掌感覺(jué)雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)的程度和一致性 胸廓擴(kuò)張度減弱的一側(cè)往往為病變側(cè) 21 意義 擴(kuò)張度減弱單 肺炎 結(jié)核 肺不張 胸膜炎雙 肺氣腫 雙側(cè)胸膜炎 胸膜增厚 支氣管肺炎2 語(yǔ)音震顫 觸覺(jué)語(yǔ)顫 檢查語(yǔ)音震顫時(shí) 可采用雙手或單手進(jìn)行 檢查者用手的尺側(cè)緣放于胸壁 囑患者發(fā)低音調(diào) yi 長(zhǎng)音 通過(guò)單手或雙手進(jìn)行檢查 由上而下 左右對(duì)比 語(yǔ)音震顫減弱常見(jiàn)于肺氣腫 大量胸腔積液 氣胸 阻塞性肺不張等 增強(qiáng)見(jiàn)于大葉性肺炎實(shí)變期 接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔等 先上后下 先前后背 左右交替 22 受諸多因素的影響 發(fā)音強(qiáng)弱 音調(diào)高低 低則強(qiáng) 胸壁厚薄 支氣管與胸壁距離 正常人語(yǔ)顫的變異 雙側(cè)基本相等男 女瘦 胖成人 兒童前上 后下右上 左上 23 意義 減弱或消失 肺泡含氣過(guò)多 肺氣腫 氣道阻塞 肺不張 胸腔積液積氣 胸膜增厚 粘連 胸壁水腫或皮下氣腫增強(qiáng) 肺泡內(nèi)有炎癥性浸潤(rùn) 實(shí)變 梗塞等 肺內(nèi)有靠近胸壁的大空洞 24 3 胸膜摩擦感 檢查胸膜摩擦感時(shí) 檢查者以手掌平放于前胸下前側(cè)部或腋中線第5 6肋間 囑被檢查者深慢呼吸 觸到吸氣和呼氣雙相的粗糙摩擦感為陽(yáng)性 常見(jiàn)于纖維素性胸膜炎 特點(diǎn) 腋下第5 7肋間較易觸及 吸氣末呼氣始易觸到 意義 是干性胸膜炎的重要體征之一 25 三 叩診包括對(duì)比叩診 肺界叩診和肺下界移動(dòng)度等檢查 注意事項(xiàng) 安靜 溫暖 坐位或臥位 板指貼于肋間隙與肋平行 叩肩胛間區(qū)時(shí) 與脊柱平行 用力均勻 左右 上下對(duì)比 可有差異 順序 從上向下 先前胸 側(cè)胸 后背部 26 正常肺部叩診音 清音 的生理差異1 上比下濁2 左側(cè)心緣處較右濁3 右上比左上稍濁4 背部較前部稍濁5 右下近肝處濁6 右腋下部比左腋下部稍濁 27 1 對(duì)比叩診 主要檢查有無(wú)異常叩診音 從第二肋間開(kāi)始 左右對(duì)比 上下對(duì)比 自上而下 逐個(gè)肋間進(jìn)行叩診 叩診肩胛間區(qū)時(shí)板指與脊柱平行 正常肺野叩診呈清音 心肺及肝肺交界處叩診呈濁音 肝臟和心臟部位叩診呈實(shí)音 胃泡區(qū)叩診呈鼓音 叩診肺野時(shí)若出現(xiàn)濁音 實(shí)音 過(guò)清音或鼓音 則視為異常叩診音 1 濁音或?qū)嵰?肺大面積含氣量減少或不含氣的病變 如大葉肺炎 肺不張 肺腫瘤等 胸膜增厚或胸腔積液 實(shí)音 等 2 過(guò)清音 肺含氣量增多 如肺氣腫 肺充氣過(guò)度 哮喘發(fā)作 3 鼓音 叩診部位下方為氣體所占據(jù) 主要見(jiàn)于氣胸 偶見(jiàn)于靠近胸壁的直徑 3 4cm的空洞或空腔 28 叩診音分類 29 2 肺界叩診 1 肺上界 肺尖的上界 方法 沿斜方肌前緣叩肺尖清音帶寬度正常范圍 4 6cm 右 左意義 變濁或清音縮小 肺結(jié)核 肺纖維化 變清或增寬 肺氣腫 30 2 肺下界 兩側(cè)大致相同 正常范圍 平靜呼吸 鎖中線 6肋間隙腋中線 8肋間隙肩胛下線 10肋間隙 體形影響矮胖 高一肋間隙瘦長(zhǎng) 低一肋間隙左鎖骨中線上有心臟影響 不檢查肺下界 臨床意義 肺下界上移見(jiàn)于肺不張 胸腔積液 膈肌癱瘓 肝臟腫大等 雙側(cè)下移常見(jiàn)于阻塞性肺氣腫 31 肺下界移動(dòng)范圍 方法 平靜呼吸叩出肺下界 深吸氣后屏氣 叩出下降的肺下界 再深呼氣后屏氣 叩出上升的肺下界 測(cè)其間距離即是 正常范圍 6 8cm 32 肺下界移動(dòng)度減弱 4cm肺組織彈性減退 肺氣腫肺組織萎陷 肺纖維化 肺不張肺組織炎癥 水腫局部胸膜粘連 胸膜炎 胸部術(shù)后膈肌麻痹大量胸水 氣胸及廣泛胸膜肥厚 肺下界叩不出 33 四 聽(tīng)診 概念 呼吸時(shí) 氣流進(jìn)出呼吸道及肺泡產(chǎn)生湍流而引起振動(dòng) 發(fā)出聲音 經(jīng)肺及胸壁 在體表所聽(tīng)到的聲音為肺部聽(tīng)診音 聽(tīng)診注意的幾個(gè)問(wèn)題聽(tīng)診體位 宜取坐位聽(tīng)診順序 由肺尖開(kāi)始 自上而下 前胸 側(cè)胸 背部 左右對(duì)比 上下對(duì)比 34 呼吸運(yùn)動(dòng) 微張口均勻呼吸 必要時(shí)作深呼吸或咳嗽幾聲后再聽(tīng)聽(tīng)診環(huán)境 直接將胸端放在皮膚上聽(tīng)診 皮膚汗液多時(shí)應(yīng)擦凈 室內(nèi)溫暖 安靜 肺部聽(tīng)診內(nèi)容正常呼吸音異常呼吸音附加音 羅音聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音胸膜摩擦音 35 正常呼吸音支氣管呼吸音肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音 36 1 支氣管呼吸音 37 2 肺泡呼吸音 38 3 支氣管肺泡呼吸音 39 異常 病理性 呼吸音 1 異常肺泡呼吸音 性質(zhì)變化 肺泡呼吸音減弱或消失 原因 進(jìn)入肺泡內(nèi)的空氣流量 和 或 流速 呼吸音傳導(dǎo)障礙 40 見(jiàn)于 呼吸道狹窄致使空氣進(jìn)出肺泡困難 如喉頭水腫 痙攣 支氣管炎 支氣管異物 支哮等 呼吸音傳導(dǎo)障礙 如胸水 氣胸 胸膜肥厚 胸壁水腫 肥胖等 41 肺不能充分膨脹 進(jìn)入肺泡內(nèi)的空氣 A 胸廓活動(dòng)受限 胸痛 肋軟骨骨化 肋骨切除等 B 呼吸肌疾患 重癥肌無(wú)力 肋間肌炎癥 膈麻痹C 膈上升 大量腹水 妊娠后期 腹腔腫瘤等 D 肺組織彈性 如肺氣腫 E 壓迫性肺膨脹不全 如胸水 氣胸等 42 肺泡呼吸音強(qiáng) 運(yùn)動(dòng)后 發(fā)熱 代謝亢進(jìn) 嚴(yán)重貧血 酸中毒 部分肺疾 呼吸運(yùn)動(dòng) 通氣量 肺泡彈性 43 呼氣延長(zhǎng)機(jī)理 肺泡彈性降低 小氣道狹窄意義 肺氣腫 哮喘 斷續(xù)性呼吸音 齒輪呼吸音 機(jī)理 肺內(nèi)局部炎癥灶或小支氣管狹窄 氣體不能均勻連續(xù)地進(jìn)入肺泡 吸氣音不連續(xù) 短促不規(guī)則間歇現(xiàn)象 意義 肺炎 肺尖結(jié)核 44 粗糙性呼吸音機(jī)理 由于支氣管粘膜炎癥 粘稠分泌物粘附 使支氣管表面粗糙 氣流不暢所致意義 支氣管炎 哮喘并感染 支氣管肺炎 昏迷等2 異常支氣管呼吸音 正常肺泡呼吸音的部位聽(tīng)到了支氣管呼吸音 管狀呼吸音 支氣管與病變部位相通 45 肺組織實(shí)變意義 大葉性肺炎實(shí)變期 肺結(jié)核等 肺內(nèi)大空腔意義 肺膿腫 肺結(jié)核空洞等 壓迫性肺不張意義 中等量以上胸水 肺腫瘤 46 3 異常支氣管肺泡呼吸機(jī)理 實(shí)變范圍小與正常組織摻雜 實(shí)變部位深被正常組織遮蓋意義 支氣管肺炎 結(jié)核 大葉性肺炎的初期 壓迫性肺不張 47 羅音定義 啰音是呼吸音以外附加的聲音 由于氣管支氣管或管腔部分阻塞等病變所致 依聲音的性質(zhì)不同 可分為干啰音和濕啰音 干啰音一般分為鼾音 哨笛音 哮鳴音 濕啰音的聲音有粗 中 細(xì)的不同 捻發(fā)音和細(xì)濕啰音性質(zhì)很相似有時(shí)較難鑒別 1 干性羅音機(jī)理 氣流通過(guò)狹窄氣管或支氣管腔 氣流沖擊管內(nèi)粘痰振動(dòng)或移動(dòng) 48 特點(diǎn) 是一種音調(diào)較高 聲音清楚 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)而連續(xù)的聲音 吸氣呼氣均可聽(tīng)到 但呼氣時(shí)較多而明顯 甚或只在呼氣時(shí)聽(tīng)到 性質(zhì) 部位易變性大 易受咳嗽 深呼吸的影響而變化 幾種性質(zhì)不同的羅音可同時(shí)存在分類 鼾音 哨笛音 哮鳴音 49 意義 通常提示氣管或支氣管病變雙側(cè) 慢支 哮喘 支氣管炎 肺氣腫 心源性哮喘 局限 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 腫瘤 2 濕羅音 水泡音 機(jī)理 是由于氣管或支氣管內(nèi)有較稀薄的液體 形成的水泡破裂而產(chǎn)生的音響 50 特點(diǎn) 一連串多個(gè)斷續(xù) 短暫的水泡破裂聲 大小與其所在管腔大小一致 多出現(xiàn)于吸氣時(shí) 吸氣終末時(shí)更清楚 易變性小 部位較恒定 中小水泡音或干 濕啰音可同時(shí)存在 咳嗽后可增多 減少或出現(xiàn)或消失 51 分類 大水泡音 粗濕啰音又稱大水泡音 發(fā)生于氣管 主支氣管或空洞部位 多出現(xiàn)在吸氣早期 中水泡音 中濕啰音又稱中水泡音 發(fā)生于中等大小的支氣管 多出現(xiàn)在吸氣的中期 見(jiàn)于支氣管炎 支氣管肺炎等 小水泡音 細(xì)濕啰音又稱小水泡音 發(fā)生于小支氣管 多在吸氣后期出現(xiàn) 常見(jiàn)于細(xì)支氣管炎 支氣管肺炎 肺淤血和肺梗死等 捻發(fā)音 捻發(fā)音是一種極細(xì)而均勻一致的濕啰音 多在吸氣的終末聽(tīng)及 頗似在耳邊用手指捻搓一束頭發(fā)時(shí)所發(fā)出的聲音 52 意義局限 肺炎 肺結(jié)核 支擴(kuò)雙肺廣泛 急性肺水腫 嚴(yán)重支氣管肺炎雙肺底 肺淤血 心衰 支氣管肺炎 53 心臟的檢查 一 視診心臟視診時(shí) 被檢者一般取仰臥位或坐位 充分暴露胸部 光線最好來(lái)源于左側(cè) 視診的內(nèi)容包括心前區(qū)隆起與凹陷 心尖搏動(dòng)及心前區(qū)異常搏動(dòng) 檢查者觀察心前區(qū)隆起和心尖搏動(dòng)時(shí)需蹲下 兩眼與被檢者的胸廓平齊 雙眼視線與心前區(qū)呈切線方向 54 一 心前區(qū)隆起與凹陷正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱 無(wú)異常隆起或凹陷 心前區(qū)局部隆起往往提示 心臟增大 患有器質(zhì)性心臟病 特別是兒童時(shí)期心臟顯著增大時(shí) 由于胸部骨骼尚在發(fā)育中 可因前胸壁受壓而向外隆起 兒童時(shí)期器質(zhì)性心臟病多為先天性心臟病 風(fēng)濕性心瓣膜病和心肌炎后心肌病 雞胸和漏斗胸畸形伴有心前區(qū)隆起者 常合并先天性心臟病 大量心包積液時(shí) 心前區(qū)外觀顯得飽滿 凹陷胸是指胸骨向后移位 可見(jiàn)于馬方綜合征及部分二尖瓣脫垂患者 55 二 心尖搏動(dòng)心臟收縮時(shí) 左心室前壁在收縮早期撞擊心前區(qū)胸壁 使相應(yīng)部位肋問(wèn)組織向外搏動(dòng) 稱為心尖搏動(dòng) 1 正常心尖搏動(dòng) 坐位時(shí) 心尖搏動(dòng)一般位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0 5 1 0cm處 距正中線約7 0 9 0cm 搏動(dòng)范圍直徑約2 0 2 5cm 體胖者或女性乳房垂懸時(shí)不易看見(jiàn) 2 位置的變化 某些生理或病理情況下可影響心尖搏動(dòng)的位置 除了心臟的原因外 某些心外因素也可使心尖搏動(dòng)的位置發(fā)生變化 1 影響心尖搏動(dòng)位置的生理因素1 體型 超力型者心臟呈橫位 心尖搏動(dòng)可向上外移至第四肋間 無(wú)力型者心臟呈垂懸位 心尖搏動(dòng)可向下內(nèi)移至第六肋間 2 年齡 嬰兒及兒童的心臟呈橫位 心臟體積與胸廓容積之比較成年人大 因此心尖搏動(dòng)的位置可在第四肋問(wèn)左鎖骨中線偏外處 56 3 體位 臥位時(shí)膈的位置較坐位稍高 心尖搏動(dòng)的位置亦可稍高 右側(cè)臥位時(shí) 心尖搏動(dòng)可向右移1 0 2 5cm 左側(cè)臥位時(shí) 心尖搏動(dòng)則左移2一3cm 相反 側(cè)臥位時(shí)心尖搏動(dòng)位置若無(wú)變動(dòng) 提示胸腔內(nèi)可能有病變 如粘連性心包胸膜炎 4 呼吸 深吸氣時(shí)膈下降 心尖搏動(dòng)可下移至第六肋間 深呼氣時(shí)膈上升 心尖搏動(dòng)則上移 5 妊娠 妊娠時(shí)膈升高 心臟呈橫位 心尖搏動(dòng)向上移 2 影響心尖搏動(dòng)位置的病理因素1 心臟疾病 左心室增大 心尖搏動(dòng)向左下移位 甚至可達(dá)腋中線 提示左心室舒張末容積增加 射血分?jǐn)?shù)減少 右心室增大時(shí) 心臟呈順鐘向轉(zhuǎn)位 可使心尖搏動(dòng)向左移位 甚至可稍向上 但不向下移位 全心增大時(shí) 心尖搏動(dòng)向左下移位 并可伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大 先天性右位心者心尖搏動(dòng)位于右側(cè)與正常心尖搏動(dòng)相對(duì)應(yīng)的部位 57 2 胸部疾病 能引起縱隔及氣管移位的胸腔內(nèi)或肺部疾患 均可使心尖搏動(dòng)移位 一側(cè)胸腔積液或氣胸 可將縱隔推向健側(cè) 心尖搏動(dòng)亦稍向健側(cè)移位 一側(cè)肺不張或胸膜粘連 縱隔向患側(cè)移位 心尖搏動(dòng)則稍向患側(cè)移位 胸廓或脊柱畸形時(shí) 胸腔內(nèi)臟器的位置發(fā)生變化 心尖搏動(dòng)亦相應(yīng)移位 3 腹部疾病 大量腹水 腹腔內(nèi)巨大腫瘤等可使腹腔內(nèi)壓增高 膈位置升高 從而使心尖搏動(dòng)位置上移 3 心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的變化 1 生理?xiàng)l件下的變化 心尖搏動(dòng)的強(qiáng)弱與胸壁厚度有關(guān) 體胖或肋間變窄時(shí)心尖搏動(dòng)較弱 范圍也較小 體瘦 兒童或肋間增寬時(shí) 心尖搏動(dòng)較強(qiáng) 范圍也較大 劇烈活動(dòng) 情緒激動(dòng) 興奮時(shí) 心臟活動(dòng)加強(qiáng) 心尖搏動(dòng)亦增強(qiáng) 58 2 病理?xiàng)l件下的變化1 心臟疾病 左心室肥大時(shí)心搏有力 心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng) 可呈抬舉性 心尖搏動(dòng)范圍也較大 心肌病變 急性心肌梗死 擴(kuò)張型心肌病等 可使心肌收縮乏力 心尖搏動(dòng)減弱 心室腔擴(kuò)大時(shí) 心尖搏動(dòng)減弱 心尖搏動(dòng)范圍明顯增大 搏動(dòng)彌散 心包積液時(shí) 心臟與前胸壁距離增加 心尖搏動(dòng)可減弱 甚或消失 心臟收縮時(shí)心尖反向內(nèi)陷 稱為負(fù)性心尖搏動(dòng) 90 以上的縮窄性心包炎患者可見(jiàn)負(fù)性心尖搏動(dòng) 當(dāng)心包與周圍組織有廣泛粘連時(shí) 此現(xiàn)象又稱為Broadbent征 右心室明顯肥大時(shí) 由于心臟順鐘向轉(zhuǎn)位 左心室向后移位 亦可出現(xiàn)負(fù)性心尖搏動(dòng) 尤其在嚴(yán)重的三尖瓣反流患者 由于擴(kuò)張的右心室占據(jù)了心尖部位 在收縮期將血液反流至位于胸骨附近擴(kuò)張的右心房 導(dǎo)致了一種特征性的搏動(dòng) 心尖部在收縮期內(nèi)向運(yùn)動(dòng)而胸骨體下部左右兩側(cè)收縮期出現(xiàn)外向運(yùn)動(dòng) 59 2 肺部或其他疾病 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 發(fā)熱 嚴(yán)重貧血時(shí) 心搏增強(qiáng)且范圍較大 左側(cè)胸腔大量積氣或積液 肺氣腫時(shí) 心尖搏動(dòng)減弱或消失 三 心前區(qū)異常搏動(dòng)1 胸骨左緣第二肋間搏動(dòng)見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓或肺動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí) 有時(shí)也可見(jiàn)于正常青年人 2 胸骨右緣第二肋間及胸骨上窩搏動(dòng)見(jiàn)于升主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈弓瘤 升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓擴(kuò)張 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 貧血 甲狀腺功能亢進(jìn)癥時(shí) 該處搏動(dòng)可較明顯 3 胸骨左緣第三 四肋間搏動(dòng)可見(jiàn)于右心室肥大或瘦弱者 4 劍突下搏動(dòng)可為右心室的搏動(dòng) 心臟垂位或右心室肥大 也可為腹主動(dòng)脈搏動(dòng) 正常的腹主動(dòng)脈搏動(dòng)或腹主動(dòng)脈瘤 所致 60 二 觸診 心臟觸診 包括心尖搏動(dòng) 震顫和心包摩擦感等內(nèi)容 方法 檢查者用右手全手掌置于心前區(qū) 注意心尖搏動(dòng)的位置和有無(wú)震顫 示指和中指并攏 用指腹確定心尖搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置 范圍 是否彌散 有無(wú)抬舉性搏動(dòng) 用手掌在心底部和胸骨左緣第三 四肋間觸診 注意有無(wú)震顫及心包摩擦感 必要時(shí)用手掌尺側(cè) 小魚(yú)際 確定震顫的具體位置 判定收縮期還是舒張期 觸診心包摩擦感時(shí) 在患者取坐位前傾呼氣末時(shí)較明顯 注意觸診時(shí)按壓在胸壁上的力量不宜過(guò)大 因用力按壓可降低手掌觸覺(jué)感受器的敏感度 以致觸不到震顫或心包摩擦感 應(yīng)適當(dāng)?shù)卣{(diào)整按壓的力量 以求得到最佳的效果 61 1 心尖搏動(dòng)位置同視診 正常范圍2 2 5cm 1 心尖搏動(dòng)的位置改變 意義同視診 2 心尖搏動(dòng)的強(qiáng)度和范圍異常 心尖搏動(dòng)增強(qiáng)見(jiàn)于心肌收縮力增強(qiáng)或左心室肥大 如嚴(yán)重貧血 甲亢 高血壓等 抬舉性搏動(dòng)是左室肥大的可靠體征 心尖搏動(dòng)減弱且彌散見(jiàn)于心肌炎或擴(kuò)張性心肌病等情況 2 心前區(qū)震顫觸診時(shí)手掌感覺(jué)的細(xì)小振動(dòng) 一旦發(fā)現(xiàn)說(shuō)明心臟存在器質(zhì)性病變 觸及震顫后 注意震顫的部位以及發(fā)生時(shí)相 震顫的時(shí)相可以通過(guò)同時(shí)觸診心尖搏動(dòng)或頸動(dòng)脈搏動(dòng)來(lái)確定 心尖搏動(dòng)時(shí)沖擊手掌或頸動(dòng)脈搏動(dòng)后出現(xiàn)的為收縮期震顫 而在之前出現(xiàn)的為舒張期震顫 主要發(fā)生機(jī)制為 血液在心臟或血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)產(chǎn)生湍流 引起室壁 瓣膜或血管壁振動(dòng) 傳導(dǎo)至胸壁 62 1 收縮期 胸骨右緣第2肋間 主動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨左緣第2肋間 肺動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨左緣第3 4肋間 室間隔缺損 2 舒張期 心尖部 二尖瓣狹窄 3 連續(xù)性 胸骨左緣第2肋間 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3 心包摩擦感觸診部位在胸骨左緣第4肋間 特征為收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦感 收縮期更易觸及 坐位前傾呼氣末明顯 見(jiàn)于感染性 結(jié)核性心包炎多見(jiàn) 和非感染性 尿毒癥 梗死后綜合征 SLE等 心包炎 63 三 叩診 心臟叩診可確定心界 判定心臟和大血管的大小 形狀及其在胸廓內(nèi)的位置 叩診心界是指心臟相對(duì)濁音界 反映心臟的實(shí)際大小 心臟不含氣 不被肺掩蓋的部分叩診呈實(shí)音 絕對(duì)濁音 其邊界為絕對(duì)濁音界 心臟兩側(cè)被肺臟遮蓋的部分叩診呈濁音 相對(duì)濁音 64 叩診方法如被檢者取仰臥位 醫(yī)生則立于被檢者右側(cè) 左手叩診板指與心緣垂直 與肋間平行 被檢者取坐位時(shí) 宜保持上半身直立姿勢(shì) 平穩(wěn)呼吸 醫(yī)生面對(duì)被檢者而坐 左手叩診板指一般與心緣平行 與肋骨垂直 但對(duì)消瘦者也可采取左手叩診板指與心緣垂直的手法 心界的確定宜采取輕 弱 叩診法 以聽(tīng)到叩診音由清變濁來(lái)確定心濁音界 65 叩診順序心臟叩診先叩左界 從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2 3cm處開(kāi)始 沿肋間由外向內(nèi) 叩診音由清變濁時(shí)翻轉(zhuǎn)板指 在板指中點(diǎn)相應(yīng)的胸壁處用標(biāo)記筆作一標(biāo)記 如此自下而上 叩至第二肋間 分別標(biāo)記 然后叩右界 先沿右鎖骨中線 自上而下 叩診音由清變濁時(shí)為肝上界 于其上一肋間 一般為第四肋間 由外向內(nèi)叩出濁音界 向上移一個(gè)肋間 分別于第三 第二肋間由外向內(nèi)叩出濁音界 并作標(biāo)記 再標(biāo)出前正中線和左鎖骨中線 用直尺測(cè)量左鎖骨中線與前正中線間的垂直距離 以及左右相對(duì)濁音界各標(biāo)記點(diǎn)距前正中線的垂直距離 并作記錄 心臟叩診時(shí)應(yīng)根據(jù)被檢者胖瘦程度 采取適當(dāng)力度 用力要均勻 過(guò)強(qiáng)或過(guò)輕的叩診均不能叩出心臟的正確大小 66 正常心濁音界正常人心臟左界在第二肋間幾乎與胸骨左緣一致 第三肋間以下心界逐漸形成一個(gè)向外凸起的弧形 在第五肋間處距前正中線最遠(yuǎn) 右界除第四肋間處稍偏離胸骨右緣外 其余各肋間幾乎與胸骨右緣一致 正常心臟第五肋間相對(duì)濁音界與前正中線的距離為7 9cm 左鎖骨中線距前正中線為8 10cm 67 心濁音界各部的組成心臟左界第二肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段 第三肋間為左心耳 第四 五肋間為左心室 右界第二肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈 第三肋間以下為右心房 心上界相當(dāng)于第三肋骨前端下緣水平 第二肋間以上又稱心底部濁音區(qū) 相當(dāng)于主動(dòng)脈 肺動(dòng)脈段 主動(dòng)脈與左心室交接處向內(nèi)凹陷 稱為心腰 心下界由右心室及左心室心尖部組成 心濁音界的變化及其臨床意義心界大小 形態(tài)和位置可因心臟本身病變或心外因素的影響而發(fā)生變化 1 心臟病變 1 左心室增大 心左界向左下擴(kuò)大 心腰加深接近直角 使心臟濁音區(qū)呈靴形 或稱 主動(dòng)脈型 此情況可見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 高血壓性心臟病等 68 2 右心室增大 輕度增大時(shí)僅心臟絕對(duì)濁音界增大 相對(duì)濁音界增大不明顯 顯著性增大時(shí) 相對(duì)濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大 但由于心臟同時(shí)沿長(zhǎng)軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位 因此向左增大較顯著 常見(jiàn)于肺源性心臟病等 3 左 右心室增大 心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大 且左界向左下擴(kuò)大 呈普大型 常見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病 重癥心肌炎 全心衰竭 4 左心房增大 左心房顯著增大時(shí) 胸骨左緣第三肋間心濁音界向外擴(kuò)大 使心腰部消失甚或膨出 二尖瓣狹窄時(shí) 左心房及肺動(dòng)脈均擴(kuò)大 心腰部飽滿或膨出 心臟濁音界的外形成為梨形 或稱 二尖瓣型 5 主動(dòng)脈擴(kuò)張或升主動(dòng)脈瘤 第一 二肋間心濁音區(qū)增寬 常伴收縮期搏動(dòng) 6 心包積液 心包積液達(dá)一定量時(shí) 心臟濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大 其相對(duì)濁音區(qū)與絕對(duì)濁音區(qū)幾乎相同 坐位時(shí)呈三角燒瓶形 但患者取仰臥位時(shí) 心底部濁音區(qū)明顯增寬 心尖部濁音區(qū)可變小 這種心臟濁音界隨體位改變而變化的特點(diǎn) 是鑒別心包積液還是全心擴(kuò)大的要點(diǎn)之一 69 2 心外因素 1 胸壁較厚或肺氣腫時(shí) 心濁音界變小 重度肺氣腫時(shí)可能叩不出心濁音界 2 心臟鄰近存在可產(chǎn)生濁音的病變時(shí) 如胸腔積液 肺浸潤(rùn)或?qū)嵶?肺部腫塊或縱膈淋巴結(jié)腫大 心臟濁音區(qū)與胸部病變濁音區(qū)可重疊在一起 使心臟本身的濁音區(qū)無(wú)法辨別 3 大量胸腔積液 積氣 患側(cè)的心界叩不出 健側(cè)心濁音界外移 4 大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤 可使膈抬高 心臟呈橫位 叩診時(shí)心界向左擴(kuò)大 5 胃內(nèi)含氣量增多時(shí) 鼓音區(qū)增大 可影響心臟左界下部叩診的準(zhǔn)確性 70 四 聽(tīng)診 一 體位 被檢查者取坐位或仰臥位 必要時(shí)可變換體位 以利聽(tīng)診 例如 左側(cè)臥位聽(tīng)診心尖部的雜音可更清楚 有時(shí)為了使雜音更易聽(tīng)到 可囑被檢者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng) 無(wú)心臟功能不全者 后進(jìn)行聽(tīng)診 或囑其深呼氣末屏住呼吸再行聽(tīng)診 71 二 心臟聽(tīng)診部位 聽(tīng)診區(qū) 心臟瓣膜所產(chǎn)生的聲音 常沿血流方向傳導(dǎo)到前胸壁的一定部位 在聽(tīng)診時(shí) 聲音最清楚處即為該瓣膜的聽(tīng)診區(qū) 1 二尖瓣聽(tīng)診區(qū) 正常在心尖部 即位于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間處 心臟增大時(shí) 心尖向左或左下移動(dòng) 這時(shí)可選取心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)作為二尖辨聽(tīng)診區(qū) 72 2 主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū) 在兩個(gè)聽(tīng)診區(qū) 分別位于胸骨右緣第二肋間 主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū) 及胸骨左緣第三 四肋間 主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū) 3 肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū) 位于胸骨左緣第二助間 4 三尖瓣聽(tīng)診區(qū) 三尖瓣區(qū) 在胸骨下端左緣 即胸骨左緣第4 5肋間 73 三 心臟聽(tīng)診順序 從二尖瓣區(qū)開(kāi)始 肺動(dòng)脈區(qū) 主動(dòng)脈區(qū) 主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū) 三尖瓣區(qū) 逆時(shí)針?lè)较蚧蚍Q倒8字 四 聽(tīng)診內(nèi)容包括心律 心率 心音 雜音及心包摩擦音 74 1 心率 檢查心率時(shí) 一般聽(tīng)1分鐘內(nèi)心臟搏動(dòng)的次數(shù)即可 但在有心率較慢或節(jié)律不規(guī)整時(shí) 則應(yīng)聽(tīng)取 分鐘內(nèi)的心臟搏動(dòng)次數(shù) 取其每分鐘的平均值作為心率 正常成人心率的 次 分 女性心率可稍快 老年人心率偏慢 劇烈活動(dòng)后心率可短時(shí)間內(nèi)加快可超過(guò) 次 分 久經(jīng)鍛煉的運(yùn)動(dòng)員或長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)的壯年人 心率可為4 次 分 2 心律 正常人心律規(guī)則 但在健康兒童 青年人及部分成年人中 心律可隨呼吸運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)周期性變化 吸氣時(shí)心臟搏動(dòng)加快 呼氣時(shí)變慢 此變化即為呼吸性竇性心律不齊 一般無(wú)臨床意義 75 3 心音 分辨出第一心音和第二心音 第一心音 標(biāo)志著心室收縮的開(kāi)始 其特點(diǎn)為 心前區(qū)都可聽(tīng)到 但在心尖部最響最清楚 音調(diào)較低 歷時(shí)較長(zhǎng) 約0 10秒 與心尖搏動(dòng)或頸動(dòng)脈搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn) 第二心音 標(biāo)志著心室舒張的開(kāi)始 其特點(diǎn)為 在心底部聽(tīng)得最清楚 響亮 心音較高 歷時(shí)較短 約為0 08秒 正常青少年肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音較主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音強(qiáng) P2 A2 老年人則相反 A2 P2 中年人二者相等 A2 P2 76 準(zhǔn)確地區(qū)分第一心音與第二心音 是心臟聽(tīng)診最重要的一環(huán) 第一心音 S1 與第二心音 S2 的區(qū)別 主要為 S1的音調(diào)較低而長(zhǎng) S2的音調(diào)高而短 S1在心尖部最響 S2在心底部最響 S1與S2的間隔時(shí)間 比S2