甲狀腺細針穿刺細胞學(xué)檢查終稿【培訓(xùn)學(xué)習(xí)】.doc

甲狀腺細針穿刺細胞學(xué)檢查終稿【培訓(xùn)學(xué)習(xí)】 甲狀腺細針穿刺細胞學(xué)檢查（FNAB）嘉興市第二醫(yī)院鄭雪勇1精編課件追溯歷史?最早報道1843年?1967年，北歐學(xué)者persson詳盡描述各種甲狀腺炎的細胞學(xué)表現(xiàn)?二十世紀80年代美國細胞病理學(xué)家Kimi、Miller和Hamburger醫(yī)生對5000名患者進行甲狀腺細針穿刺細胞學(xué)檢查，提出各種甲狀腺疾病細胞病理學(xué)診斷標準?今天甲穿已經(jīng)成為甲狀腺結(jié)節(jié)疾病首選檢查項目，提高甲狀腺術(shù)前診斷的準確性，減少甲狀腺手術(shù)數(shù)量一半。 2精編課件甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南?術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法（A級）3精編課件目的?早期鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，決定是否需要手術(shù)?目前:除上述外，對內(nèi)科常見甲狀腺疾病的診斷和鑒別診斷也有幫助，指導(dǎo)臨床治療。 4精編課件適應(yīng)癥和禁忌癥?適應(yīng)癥甲狀腺腫大度以上及甲狀腺結(jié)節(jié)?禁忌癥1嚴重出血性疾病2嚴重全身器質(zhì)性疾病5精編課件甲穿操作方法?血小板、出、凝血時間正常?禁食水44小時?仰臥、肩下墊枕、頭部后仰充分暴露頸部?常規(guī)消毒、鋪巾?10-30ml注射器、77-99號針頭?囑患者勿作吞咽動作、咳嗽、說話等動作，進入皮下55-20ml負壓，保持負壓以33個不同方向進行抽吸，進針方向和深度視甲狀腺位置、大小而定，退入皮下放掉負壓，拔出注射器，將所吸成分推至載玻片上，立即涂片，自然干燥，95%酒精固定22個小時以上，HE及pas染色，顯微鏡下觀察。 ?術(shù)后觀察11小時如無異常回家。 6精編課件并發(fā)癥?出血?感染?疼痛?虛脫?穿刺不成功7精編課件濾泡細胞按功能形態(tài)分型?分化性細胞?泡沫細胞（動質(zhì)豐富細胞）?大嗜酸細胞（線粒體豐富細胞）?休止細胞?變性壞死細胞8精編課件分化性細胞?功能正常的濾泡細胞，TG及T 3、T4生成活躍。 ?相當于組織學(xué)上的立方性濾泡細胞?TG免疫組化反應(yīng)為強陽性?針吸細胞學(xué)表現(xiàn)核淺染、大小較一致、圓形，胞漿中等量，均質(zhì)淺粉染。 ?見于正常甲狀腺，疾病時也可見。 9精編課件分化性細胞10精編課件泡沫細胞（動質(zhì)豐富細胞）?粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)豐富細胞。 TG合成旺盛細胞。 ?組織學(xué)上相當于柱狀或立方形濾泡細胞。 ?TG免疫組化反應(yīng)強陽性?細胞學(xué)表現(xiàn)核大、淺染，胞漿寬廣、細小泡沫狀、淺粉染。 PAS染色胞質(zhì)內(nèi)可見陽性顆粒。 ?這類細胞多見于甲亢、胚性腺瘤及新生濾泡。 11精編課件泡沫細胞（動質(zhì)豐富細胞）12精編課件嗜酸細胞（線粒體豐富細胞）?這類細胞的TG及T 3、T4生成及過氧化酶碘化活性均降低?組織學(xué)和細胞學(xué)表現(xiàn)為大嗜酸性細胞?TG免疫組化反應(yīng)陰性或弱陽性?功能不清，可能為免疫、內(nèi)分泌因素所引起的甲狀腺功能紊亂的調(diào)節(jié)適應(yīng)性細胞?橋本病中最多見，甲亢也可見，結(jié)甲很少見13精編課件嗜酸細胞（線粒體豐富細胞）14精編課件休止細胞?為功能低下細胞?組織學(xué)上相當于被負大濾泡的扁平細胞?TG免疫組化反應(yīng)為陰性或弱陽性?細胞學(xué)核小深染，圓形，扁平或梭形核，胞質(zhì)少，常見裸核，有的細胞胞質(zhì)內(nèi)充滿較大空泡。 ?常見于結(jié)甲或膠性腺瘤，甲亢治療過度或橋本病發(fā)展到功能低下時也可見。 15精編課件休止細胞16精編課件變性壞死細胞?為功能受損或死亡的細胞?組織學(xué)表現(xiàn)為胞質(zhì)溶解，核碎或核溶，并脫落于濾泡腔內(nèi)。 ?細胞學(xué)細胞及核邊界模糊消失，核膨脹淺染，或見核內(nèi)空泡，或溶解消失，有核則濃縮深染，胞質(zhì)一般溶解消失。 ?各種疾病時均可見，但原因不同，橋本病與甲亢是由淋巴細胞自我殺傷所引起，結(jié)甲由于極度擴張的濾泡破裂，導(dǎo)致類膠質(zhì)泛濫所引起。 17精編課件變性壞死細胞18精編課件常見甲狀腺疾病的典型細胞學(xué)表現(xiàn)19精編課件橋本氏病?橋本甲狀腺炎鏡下由上皮細胞和炎性細胞構(gòu)成。 ?炎性細胞主要為淋巴細胞、漿細胞等。 ?濾泡細胞團片排列，有較大的多形性。 濾泡細胞嗜酸性變(Htirthle細胞)為本病特征性的改變，濾泡細胞胞漿較寬，HE染色呈鮮艷的紅色背景，散在淋巴細胞，膠質(zhì)較少或缺無。 20精編課件橋本氏病?淋巴細胞型變性壞死細胞為主、有一定的淋巴細胞，最常見?嗜酸細胞型大嗜酸細胞為主、有大量淋巴細胞、可見生發(fā)中心?纖維化型不常見，大量纖維組織及變性壞死細胞，淋巴細胞數(shù)量不等21精編課件橋本氏病22精編課件橋本氏病23精編課件橋本氏病24精編課件橋本氏病25精編課件橋本氏病26精編課件甲亢?未經(jīng)治療的甲亢涂片中多數(shù)成片或分散的大淺染核、胞漿泡沫狀的TG合成旺盛細胞，有的胞漿內(nèi)可見PAS陽性顆粒，分化性細胞常見，變性壞死細胞及嗜酸性細胞少見。 休止細胞一般不見。 ?甲亢復(fù)舊分化性細胞增加，TG合成旺盛細胞減少，功能偏低時出現(xiàn)休止細胞。 ?可見較多淋巴細胞27精編課件甲亢28精編課件亞急性甲狀腺炎?特征多核巨細胞及成群出現(xiàn)的類上皮樣細胞?可見巨噬細胞、中性粒細胞、少量或不見淋巴細胞29精編課件亞急性甲狀腺炎30精編課件亞急性甲狀腺炎31精編課件結(jié)節(jié)性甲狀腺腫?涂片中濾泡細胞成分常較少，多為休止細胞。 ?細胞核呈圓形或卵圓形、深染、大小一致，胞漿多成破碎狀，膠質(zhì)一般較豐富，有時可見胞漿呈大小空泡狀細胞或裸核，增生的結(jié)甲可見增生濾泡細胞團。 ?囊性變是可見彌漫的類膠質(zhì)背景和炎性細胞及巨噬細胞。 ?結(jié)甲的細胞學(xué)與膠質(zhì)腺瘤不能區(qū)別，但組織學(xué)可區(qū)別。 32精編課件結(jié)節(jié)性甲狀腺腫33精編課件結(jié)節(jié)性甲狀腺腫34精編課件結(jié)節(jié)性甲狀腺腫35精編課件嗜酸細胞腺瘤?全部為大嗜酸細胞，核大深染，胞漿豐富呈紅色，細胞排列密集36精編課件嗜酸細胞腺瘤37精編課件嗜酸細胞腺瘤38精編課件乳頭狀癌?癌細胞豐富，核密集、重疊或分散，可見乳頭狀結(jié)構(gòu)，?癌細胞核大、淺染，染色質(zhì)細勻，毛玻璃樣?癌細胞多形性不明顯，高倍鏡下可見假包涵體、巨核、核碎等。 39精編課件乳頭狀癌40精編課件乳頭狀癌41精編課件乳頭狀癌42精編課件濾泡細胞腺瘤?分化性濾泡細胞，核大小一致，形態(tài)規(guī)則，可有少量變性壞死細胞，膠樣型腺瘤可見大量膠質(zhì)。 ?需結(jié)合臨床診斷。 43精編課件濾泡性癌?癌細胞核密集、重疊或分散。 ?多形性不明顯，可見巨核細胞，也可見毛玻璃樣核、不規(guī)則核溝及核內(nèi)假包涵體。 濾泡性癌與濾泡性腺瘤細胞學(xué)檢查很難區(qū)分！44精編課件未分化癌?小細胞型核小圓形，深染，成堆出現(xiàn)?梭形細胞型核為梭形，深染，成堆出現(xiàn)?巨細胞型高度多形性，常見巨核及畸形核?大量分散的濾泡細胞，大小不一，多為巨細胞，核大小、形態(tài)不規(guī)則，核變異明顯，可見多個核仁、病理性核分裂、假包涵體、核碎等45精編課件未分化癌46精編課件甲狀腺囊腫吸出囊液即可診斷，但應(yīng)鑒別良惡性47精編課件細胞病理學(xué)診斷及臨床處理診斷分類惡性風險（%）臨床處理不宜做診斷再次行USFNAB良性0033臨床隨訪不能明確意義的濾泡性病變或不能明確意義的不典型濾泡性病變5515再次行USFNAB濾泡性或嗜酸粒細胞（Hrthle細胞）腫瘤1530甲狀腺部分切除術(shù)疑為惡性6075甲狀腺全部或部分切除術(shù)惡性9799甲狀腺全部切除術(shù)48精編課件鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)?甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率高，但惡性率低，良性結(jié)節(jié)可定期隨訪，惡性結(jié)節(jié)今早手術(shù)?細胞學(xué)檢查是目前鑒別良性和惡性結(jié)節(jié)的一種可靠方法，是掃描和超聲檢查不能替代的?對未分化癌及乳頭狀癌可確診，晚期癌瘤患者細胞學(xué)檢查確診后可免除手術(shù)痛苦和負擔。 49精編課件診斷橋本病?橋本病有典型的細胞學(xué)檢查，細針穿刺可明確診斷?大部分橋本病患者發(fā)病初期以單純甲狀腺腫大為表現(xiàn)，無其他癥狀，若甲狀腺抗體陰性，很難與甲狀腺腫鑒別，細胞學(xué)檢查可做出鑒別診斷?以單純甲狀腺腫大為表現(xiàn)者，抗體是否陽性均應(yīng)穿刺明確診斷50精編課件鑒別甲亢和橋本甲狀腺毒癥?橋本的甲亢階段臨床表現(xiàn)與甲亢一樣，細胞學(xué)檢查完全不同?細胞學(xué)檢查還可以鑒別甲亢是否合并橋本病?甲亢患者，尤其是經(jīng)藥物治療短期內(nèi)甲功恢復(fù)正常，甚至出現(xiàn)甲減，應(yīng)盡早穿刺除外合并橋本51精編課件鑒別亞甲炎和橋本病?有些橋本病患者臨床表現(xiàn)酷似亞甲炎，有發(fā)熱、甲狀腺疼痛、一過性甲亢、甲狀腺抗體陰性，和容易誤診，此種情況下甲穿作為唯一的鑒別手段。 52精編課件總結(jié)1?優(yōu)點診斷快速、正確率高、費用低、合并癥少、近于無損傷性?局限性穿刺不成功甲狀腺太小，結(jié)節(jié)小于0.5cm或甲狀腺纖維化，穿刺時出血細胞成分稀釋囊性病變診斷囊性病變可以是惡性也可以是良性，有時易誤診濾泡細胞腫瘤僅從細胞學(xué)角度鑒別良惡性困難，必須從組織切片上看有無包膜外及間之內(nèi)癌細胞浸潤或血管浸潤或遠處轉(zhuǎn)移才能加以鑒別。 對細胞學(xué)診斷為濾泡細胞腫瘤的病人應(yīng)加以密切隨訪，必要時手術(shù)切除。 甲穿不能代表甲狀腺結(jié)節(jié)全貌，如有兩種病變同時存在，穿刺針未刺入病變所在部位，也可能誤診。 53精編課件適應(yīng)癥實例-亞甲炎54精編課件適應(yīng)癥實例-亞甲炎55精編課件適應(yīng)癥實例-亞甲炎56精編課件適應(yīng)癥實例-亞甲炎57精編課件適應(yīng)癥實例-亞甲炎58精編課件適應(yīng)癥實例-膠原化結(jié)節(jié)59精編課件適應(yīng)癥實例-甲狀腺乳頭狀癌60精編課件適應(yīng)癥實例-甲狀腺乳頭狀癌61精編課件適應(yīng)癥實例-乳頭狀癌62精編課件適應(yīng)癥實例-乳頭狀癌63精編課件適應(yīng)癥實例-乳頭狀癌64精編課件適應(yīng)癥實例-乳頭狀癌65精編課件適應(yīng)癥實例-乳頭狀癌66精編課件適應(yīng)癥實例-乳頭狀癌67精編課件適應(yīng)癥實例-乳頭狀癌68精編課件適應(yīng)癥實例-乳頭狀癌69精編課件適應(yīng)癥實例-乳頭狀癌70精編課件適應(yīng)癥實例-乳頭狀癌71精編課件適應(yīng)癥實例-乳頭狀癌72精編課件乳頭狀癌？亞甲炎？73精編課件乳頭狀癌74精編課件乳頭狀癌75精編課件乳頭狀癌76精編課件乳頭狀癌77精編課件乳頭狀癌78精編課件乳頭狀癌79精編課件小于5mm甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺細胞學(xué)診斷實際結(jié)果合計惡性良性陽性223325陰性226163合計246488xx.01瑞金醫(yī)院周偉等超聲引導(dǎo)下小于5mm甲狀腺細針穿刺細胞學(xué)檢查與超聲評估的應(yīng)用價值中國超聲醫(yī)學(xué)雜志80精編課件甲狀腺結(jié)節(jié)大小對穿刺結(jié)果的影響結(jié)節(jié)大小10mm準確率（%）79.690.695.2敏感度（%）85.797.1100Kim,et alUltrasound guidedfine-needle aspirationbiopsy ofthyroid nodulesparison inefficacy aordingto nodulesize Thyroidxx,19 (1):27-3181精編課件甲狀腺細胞病理學(xué)分子生物學(xué)進展基于DNA的標志物?原癌基因RAS突變?原癌基因RET/PTC轉(zhuǎn)染重排?原癌基因BRAF突變82精編課件基于RNA的標志物?高遷移率蛋白HMGA2?microRNA?E2C甲狀腺細胞病理學(xué)分子生物學(xué)進展83精編課件基于