心血管病經(jīng)方臨床運用思路與方法

心血管病經(jīng)方臨床運用思路與方法 心血管病經(jīng)方臨床運用思路與方法問題 一、西醫(yī)心血管病對應(yīng)中醫(yī)哪些病證？ 二、心血管病常用的經(jīng)典名方有哪些？ 三、如何選準用好經(jīng)方（思路與方法）？ 一、西醫(yī)心血管病對應(yīng)中醫(yī)哪些病證？?心血管系統(tǒng)疾病充血性心力衰竭、心律失常、急慢性肺原性心臟病、風濕性心肌炎、風濕性心瓣膜病、心肌病、病毒性心肌炎、高血壓病、高血壓性心臟病、冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞）、高脂血癥、先天性心臟血管病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征?中醫(yī)對應(yīng)心系病證心悸、胸悶、胸痛、失眠、眩暈、氣喘、水腫 二、心血管病常用的經(jīng)方有哪些？?除仲景方外，歷代沿用，療效確切，深受醫(yī)家推崇的成方均可稱為“經(jīng)方”，或稱“經(jīng)典名方”。 仲景心病相關(guān)方癥狀（悸）11方（）心動悸炙甘草湯傷（太陽）心中悸小建中湯傷（太陽）心下悸桂枝甘草湯、真武湯、小柴胡去芩加茯苓湯傷（太陽）；茯苓甘草湯傷（厥陰）；半夏麻黃丸金（驚悸）悸四逆散加桂枝傷（太陽）、理中丸加茯苓傷（霍亂）；小建中湯、炙甘草湯金（血痹）、千金三黃湯加牡蠣金（中風）眩悸小半夏加茯苓湯金（痰飲）癥狀（心胸）29方（）胸滿桂枝去芍藥湯、麻黃湯、小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯傷（太陽）；豬膚湯傷（少陰）；大承氣湯金（痙濕暍）；桔梗湯金（肺癰）；枳實薤白桂枝湯、人參湯金（胸痹）；厚樸大黃湯、苓甘五味姜辛湯金（痰飲）胸脅滿（苦、逆、支）小柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝干姜湯傷（太陽）；附子粳米湯金（腹?jié)M）；苓桂術(shù)甘湯金（痰飲）胸中痛調(diào)胃承氣湯傷（太陽）；十棗湯金（痰飲）；桂枝加黃芪湯金（水氣）胸背痛栝樓薤白白酒湯金（胸痹）心痛徹背栝樓薤白半夏湯金（胸痹）胸痹緩急薏苡附子散金（胸痹）心痛烏頭赤石脂丸、九痛丸金（胸痹）心中痞，心懸痛桂枝生姜枳實湯金（胸痹）心胸中大寒痛大建中湯金（腹?jié)M）胸中窒梔子豉湯傷（太陽）胸中痞硬瓜蒂散傷（太陽）胸中氣塞茯苓杏仁湯、橘枳姜湯金（胸痹）癥狀（不眠不臥）17方（）煩躁不得眠干姜附子湯、五苓散傷（太陽）虛煩不得眠梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯傷（太陽）；酸棗仁湯金（血痹）心中煩不得臥（眠）黃連阿膠湯、豬苓湯傷（少陰）臥起不安梔子厚樸豉湯傷（太陽）起臥不安桂枝去芍加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯傷（太陽）喘冒不能臥大承氣湯傷（陽明）但坐不得眠皂莢圓金（肺萎）喘不得臥葶藶大棗瀉肺湯金（肺癰）不得臥栝樓薤白半夏湯金（胸痹）咳逆倚息不得臥小青龍湯金（痰飲）煩滿不得臥枳實芍藥散金（婦人產(chǎn)后）煩熱不得臥腎氣丸金（婦人雜病）癥狀（喘）15方（）喘桂枝加厚樸杏子湯、小青龍湯傷（太陽）喘而汗出（汗出而喘）葛根芩連湯傷（太陽）；麻杏甘石湯傷（太陽）汗出身重，喘防己黃芪加麻黃湯金（痙濕暍）無汗而喘麻黃湯傷（太陽）喘而胸滿麻黃湯傷（太陽）腹?jié)M而喘大承氣湯傷（陽明）喘冒不能臥大承氣湯傷（陽明）喘不得臥葶藶大棗瀉肺湯金（肺癰）肺脹，喘，目如脫狀越婢加半夏湯金（肺痿）肺脹，煩躁而喘小青龍加石膏湯金（肺痿）喘息咳唾栝樓薤白白酒湯金（胸痹）喘滿，面色黎黑木防己湯、木防己去石膏加茯苓芒硝湯金（痰飲）喘而頭痛竹葉湯金（婦人產(chǎn)后）煩喘竹皮大丸加柏實金（婦人產(chǎn)后）?后世常用經(jīng)典方?參附湯、生脈散、人參養(yǎng)榮湯、歸脾湯、朱砂安神丸、天王補心丹、柏子養(yǎng)心丸、血府逐瘀湯、溫膽湯、黃連溫膽湯、左歸飲、右歸飲、麝香保心丸、丹參滴丸、冠心號（丹、赤、川、紅、降）?提示治療心血管病的重點藥與方?甘草炙甘草湯（生脈飲）悸?人參人參湯（理中湯）悸?桂枝桂枝甘草湯（小建中湯）悸、痛?附子真武湯（薏苡附子散）悸、痛?黃連黃連阿膠湯（黃連溫膽湯）悸、不眠?栝樓栝樓薤白白酒湯（栝樓薤白半夏湯）心胸痛、悶?枳實枳實薤白桂枝湯（橘枳姜湯、桂枳姜湯）胸滿、悶?半夏溫膽湯（小半夏加茯苓湯）悸、不眠?茯苓茯苓杏仁湯（苓桂術(shù)甘湯）悸?柴胡四逆散（血府逐瘀湯）胸滿、悶 三、如何選準用好心血管病相關(guān)經(jīng)方？（一）緊扣心的生理特征?心主血脈，心藏神?其華在面，在液為汗，開竅于舌，在體合脈?重點觀察面色、出汗、舌、脈面色面色提示考慮的方灰暗陽氣已傷桂枝類、附子類、烏頭類蒼白氣虛人參類黃暗痰濕半夏、栝樓類黃腫痰飲茯苓類唇紅心火黃連類、梔子類紫暗瘀血血府等汗汗提示考慮的方平素多汗易傷心氣、心陰桂枝甘草湯、生脈飲、炙甘草湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、人參湯、人參養(yǎng)榮湯平素少汗氣郁痰阻、血瘀栝樓類、溫膽、橘枳姜湯、桂姜枳湯、血府舌脈舌脈提示考慮的方舌胖暗胸陽不足桂枝類、附子類舌淡胖心氣不足人參湯舌嫩紅氣血不足人參養(yǎng)榮湯、歸脾湯舌尖紅心火偏亢黃連類苔厚膩痰氣交阻溫膽湯脈細弱氣血不足人參養(yǎng)榮湯、歸脾湯脈細數(shù)結(jié)代氣陰兩虧炙甘草湯寸口脈沉遲胸陽不展栝樓類（二）了解生活習慣，發(fā)現(xiàn)誘因與病機誘因病機考慮的方主動或被動晚睡傷肝血致心血虛炙甘草湯、血府變方過食肥厚油膩脾胃食積生痰保和丸（案例）暴驚或久郁抑心膽氣虛溫膽湯、半夏厚樸湯、越鞠丸（三）以癥選方?心悸炙甘草湯、溫膽湯、桂枝甘草湯、小建中湯、茯苓甘草湯?心痛烏頭赤石脂丸、栝樓薤白白酒湯、栝樓薤白半夏湯、血府?胸悶枳實薤白桂枝湯、人參湯、橘枳姜湯、桂姜枳湯?胸脅滿小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯?不眠黃連阿膠湯、豬苓湯、干姜附子湯、五苓散?喘木防己湯、腎氣丸、葶藶大棗瀉肺湯、越婢加半夏湯（四）以藥測癥方法從已知的藥物作用推測可能存在的癥狀體征。 特點解決經(jīng)方述癥過簡問題（準確補充方證）；更直接、快捷（按方證問診）；更精細、更準確，針對性更高（方證的吻合度）；更好理解經(jīng)方活用問題。 ?述癥簡單，如?“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。 ?“少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之。 ?“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。 ?“虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷圓主之。 ?“虛勞虛煩不得眠，酸棗湯主之。 ?“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。 ?“氣利，訶梨勒散主之。 以酸棗仁湯為例?酸棗仁味甘酸性平，入肝膽經(jīng)。 養(yǎng)陰安神。 ?川芎味辛性溫，入肝膽心包經(jīng)。 行氣活血。 ?茯苓味甘淡性平，入心肺脾腎經(jīng)。 健脾利水安神。 ?知母味苦甘性寒，入肺胃腎經(jīng)。 滋陰清熱。 ?甘草味甘性平，入脾胃肺經(jīng)。 益氣瀉火調(diào)和。 ?全方功用養(yǎng)血（養(yǎng)陰）安神，清熱除煩。 ?即然要養(yǎng)血（養(yǎng)陰）清熱，為何還配入辛溫的川芎，利水的茯苓？補充方證酸棗湯湯棗仁茯苓知母甘草川芎虛煩不得眠心悸、乏力口渴、心煩、便干、舌紅、苔少、脈細數(shù)眩暈、心悸、舌胖頭痛、胸痛、胃痛、腹痛?酸棗仁湯治療冠心病例?林，男，52歲。 1958年11月初診。 心前區(qū)絞痛頻發(fā)，兩次住院，心電圖不正常，確診為冠心病。 睡眠不好，只能睡34小時，夢多心煩，醒后反覺疲勞，頭痛，心悸，氣短，不能久視，稍勞則胸悶，隱痛。 脈沉遲，舌邊緣燥，中有裂紋。 由操勞過甚，腦力過傷，肝腎漸衰，心肝失調(diào)，治宜調(diào)理心肝。 ?處方酸棗仁五錢，茯神三錢，川芎一錢半，知母一錢半，炙甘草一錢，天麻三錢，桑寄生三錢，菊花一錢。 五劑。 （蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗）?二診服藥后睡眠好轉(zhuǎn)，頭痛減。 脈微弦，右盛于左，舌同前。 原方加淡蓯蓉四錢，枸杞子三錢。 ?三診睡眠好，心臟亦穩(wěn)定，未犯心絞痛。 脈兩寸和緩，兩關(guān)有力，兩尺弱，舌正紅無苔。 原方去知母、天麻、桑寄生，加黃精四錢，山萸肉二錢，山藥三錢。 五劑。 桑椹膏，每晚服五錢。 并制丸藥，滋養(yǎng)肝腎，強心補腦，以資鞏固。 以柴胡桂枝干姜湯為例?傷寒論（辨太陽病脈證并治下）“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿，微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。 ?柴胡半斤，桂枝三兩（去皮），干姜二兩，栝蔞根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩（熬），甘草二兩（炙）。 ?上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升，溫服一升，日三服。 初服微煩，復(fù)服汗出便愈。 組成原方證補充方證柴胡胸脅滿，微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩胸痛、肩緊桂枝形瘦，面暗無華干姜便溏，腹冷，不可冷食栝蔞根口瘡，舌中少苔牡蠣失眠，泛酸黃芩口苦口瘡，小便黃，舌紅炙甘草精神差，體弱柴胡桂枝干姜湯治療失眠例（筆者醫(yī)案）?徐某某，男，33歲。 xx年10月21日初診。 ?自訴因工作壓力大，失眠已五六年，入睡困難，有時整夜不寐，平素易生口瘡，口干，飲水多，不喜冷食，易盜汗，時有胸痛，小便黃，大便易稀不成形，腹中冷。 就診時見形體消瘦，面青無華，精神差，情緒低弱，呈憂郁貌，上唇有大皰疹，舌紫紅，苔薄，脈浮數(shù)。 ?處方柴胡10克，桂枝66克，干姜66克，黃芩10克，牡蠣（先煎）10克，栝樓根12克，炙甘草55克，五劑。 ?10月28日復(fù)診述藥后已可入睡77小時，原每晚12至11點才入睡，現(xiàn)11點可入睡，至晨66點半方醒，腹溫，涼氣感消失，面色轉(zhuǎn)潤，青色已無，大便仍不成形。 上唇皰疹基本愈合。 ?調(diào)方如下處方柴胡10克，桂枝66克，干姜10克，黃芩10克，牡蠣（先煎）15克，栝樓根12克，炙甘草55克，配七劑。 ?至xx年44月21日來診，告知上方共服20劑，睡眠正常，諸癥消失而停藥。 近又因工作壓力過大而失眠，但身體整體情況較好，面色尚可，仍用原方七劑。 xx年55月28日因陪夫人來診時述藥后睡眠完全正常至今，面色正常，體重也明顯增加。 ?即根據(jù)患者對五味的好惡決定用方（投其所好）?有感于靈樞?師傳“夫治民與自治，治彼與治此，治小與治大，治國與治家，未有逆而能治之也，夫惟順而已矣。 順者，非獨陰陽脈論氣之逆順也，百姓人民皆欲順其志也。 黃帝曰順之奈何？岐伯曰入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便。 ?問患者對五味、寒熱的好惡。 在什么情況下感覺滿足、安心、舒適。 即“順其志”（重視本能），順則效，逆則吐（小兒尤其）。 （五）以味選方?對五味的好惡是人體趨利避害（自救）的一種本能反應(yīng)?如心情不好、氣血郁滯時喜好辛辣之味（以此判斷氣之虛實）；?出汗過多，或腹瀉、遺精、帶下等津液不能固攝時喜歡酸味；?虛性的疼痛或暈厥時喜歡甜味，討厭辛辣味（氣病無多食辛）；?口中黏膩、舌胖苔厚膩時喜歡苦味；?老年人腰酸、下肢無力、皮膚干起刺喜歡咸味?素問?臟氣法時論“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充。 氣味合而服之，以補精益氣。 此五者，有辛酸甘苦咸，各有所利，或散或收，或緩或急，或堅或軟，四時五臟，病隨五味所宜也。 方有味，選方當氣味相合?甜味炙甘草湯、小建中湯、四君子湯?酸味訶黎勒湯、保和丸、酸棗仁湯?苦味三黃瀉心湯、黃連溫膽湯、龍膽瀉肝湯、香連丸?辣味小青龍湯、麻黃附子細辛湯、升陽散火湯?咸味大小定風珠、大補陰丸、海藻玉壺湯?酸、辣味小柴胡去參姜棗加干姜五味子湯?苦、辣味半夏瀉心湯、生姜瀉心湯?酸、苦、辣味烏梅丸?失眠心悸喜甜例（筆者治案）?某女，46歲。 xx1224上午來診三個多月來一直入睡困難，心慌氣短，精神嚴重不足，上課打瞌睡。 察其面色白而無華，疲勞面容，皮膚干，多皺紋，唇色淡，舌淡，苔薄少。 問是否喜歡甜食？大便是否干？答最近特別想吃甜食，大便很干。 切其脈，細短無力。 囑用炙甘草湯（按書上劑量自己換算后開）。 ?處方炙甘草12克，桂枝99克，黨參66克，生地20克，阿膠66克，麥冬10克，生姜99克，麻仁10克，大棗55枚。 ?七天后再見，上課時已不再打瞌睡，精神轉(zhuǎn)佳，入睡易，大便已不干。 再七天后見，面色紅潤，精神佳，諸癥消，已不再想食甜。 共服十劑停藥。 （六）心血管病三首重點方的運用體會炙甘草湯補氣補陽補血補陰溫膽湯調(diào)水（痰飲）血府逐瘀湯調(diào)氣調(diào)血?炙甘草湯?甘草四兩（炙），生姜三兩（切），人參二兩，生地黃一斤，桂枝三兩（去皮），阿膠二兩，麥門冬半升（去心），麻仁半升，大棗三十枚（擘）。 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓內(nèi)膠，烊消盡，溫服一升，日三服。 一名復(fù)脈湯。 ?傷寒論辨太陽病脈證并治下“傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。 ?金匱要略血痹虛勞病脈證并治“千金翼炙甘草湯（一云復(fù)脈湯），治虛勞不足，汗出而悶，脈結(jié)悸，行動如常，不出百日，危急者十一日死。 【用方指征】（陰虧陽微孰重孰輕程度不同，表現(xiàn)的癥狀也不同）面色蒼白少華（陽微），或兩頰緋紅（陰虧）精神疲憊少神膚質(zhì)干，欠潤澤主癥心悸、便秘兼癥咳喘、咯血、失眠、心胸煩悶、自汗、盜汗口味喜甜小便色清（陽微），或黃（陰虧有熱）舌脈舌色淡，苔少或光；脈虛細結(jié)代?三因極一病證方論溫膽湯?組成半夏（湯洗七次）、竹茹、枳實（麩炒，去瓤）各二兩，橘皮三兩，甘草（炙）一兩，茯苓一兩半。 上銼為散，每服四大錢，水一盞半，姜五片，棗一枚，煎七分，去滓，食前服。 ?主治心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不祥，或異象惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸癥，或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安。 ?大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，此藥主之。 又治驚悸。 ?【用方指征】?精神癥狀（煩躁、失眠、頭暈、驚恐）?胸（肺）部癥狀（胸悶、心悸、咳痰）?消化道癥狀（嘔吐、不欲食、渴不欲飲）?舌脈癥狀（膩苔；脈滑、弦、沉、細）?溫膽湯變通用法?心悸，頭暈，舌胖大利水化飲?加重茯苓量至306090克?咽中痰阻，胃脹噯氣化痰調(diào)氣?合半夏厚樸湯同用?入睡難，大便稀，脈滑數(shù)，舌尖紅兼降心火?黃連溫膽湯?心煩，大便干，舌紅兼降肝火?丹梔溫膽湯?面色暗，乏力甚兼補氣血?十味溫膽湯（去竹茹，加人參、熟地、棗仁、遠、五味）?醫(yī)林改錯血府逐瘀湯?組成當歸三錢，生地三錢，桃仁四錢，紅花三錢，枳殼二錢，赤芍二錢，柴胡一錢，甘草二錢，桔梗一錢半，川芎一錢半，牛膝三錢。 水煎服。 ?主治頭痛、胸疼、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里熱、瞀悶、急躁、夜睡夢多、呃逆、飲水即嗆、不眠、小兒夜啼、