兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病臨床路徑.doc

兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病臨床路徑（2010年版）兒童急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一、適用對象第一診斷為兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病（ICD-10：C92.4，M9866/3）。二、診斷依據(jù)根據(jù)World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.（2008），血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（張之南，沈悌主編，第三版，科學(xué)出版社）（一）體檢有或無以下體征：發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點及瘀斑、淋巴結(jié)及肝脾腫大、胸骨壓痛等。（二）血細(xì)胞計數(shù)及分類。（三）骨髓檢查：形態(tài)學(xué)（包括組化）。（四）免疫分型。（五）細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析（t（15；17）及其變異型），F(xiàn)ISH(必要時)。（六）白血病相關(guān)基因（PML/RARa及其變異型）。三、選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)治療的專家共識(中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會，白血病學(xué)組) （一）誘導(dǎo)治療：1.單獨使用全反式維甲酸（ATRA）或聯(lián)合使用柔紅霉素（DNR）：ATRA：20-30mgm-2 d-128-40d；如聯(lián)合DNR，DNR在ATRA治療后第4天開始，最大量可達(dá)135mgm-2，至少拆分為3天給予。 2.ATRA聯(lián)合三氧化二砷（ATO）： ATRA:20-30mgm-2 d-128-40d； ATO:0.2mgKg-1d-128-35d。可根據(jù)治療過程中白細(xì)胞數(shù)量變化適量加用DNR、羥基脲等細(xì)胞毒藥物。（二）緩解后鞏固治療，可行3療程化療，可供選擇的方案如下： DA方案，MA方案，HA方案，單用DNR，單用MTZ，ATO聯(lián)合ATRA：1.DA方案:DNR 40-45mgm-2d-13d，Ara-C 100-200mgm-2d-17d；2.MA方案：米托蒽醌（MTZ） 6-10mg m-2 d-13d，Ara-C 100-200mgm-2 d-17d；3.HA方案: 高三尖杉酯堿（HHT）2.0-4.0mgm-2 d-17-9d,Ara-C 100-200mgm-2d-15-7d；4.單用DNR: DNR 40-45mgm-2d-13d;5.單用MTZ: MTZ 6-10mgm-2 d-13d;6.ATRA聯(lián)合ATO：ATRA 20-30mgm-2 d-128d， ATO 0.2mgKg-1d-128d。如為高?；颊撸ǔ踉\時WBC10109/L），可將DA或MA方案中的Ara-C換為1-2gm-2，q12h 3d。（三）中樞神經(jīng)白血?。–NSL）的防治：腰穿及鞘內(nèi)注射至少4次，確診CNSL退出本路徑。鞘注方案如下：甲氨喋呤（MTX）：年齡36月 12.5mg；Ara-C：年齡36月 35mg；地塞米松（DXM）：年齡36月 5mg。（四）緩解后維持治療，序貫應(yīng)用ATO、ATRA、6-巰基嘌呤(6-MP)+甲氨喋呤（MTX）或6-TG+Ara-C方案，共5周期。1.ATO 0.2mgKg-1d-114-28d。2.ATRA 20-30mgm-2 d-114-28d。3.6-MP+MTX或6-TG+Ara-C：（1）6-MP+MTX ：6-MP 50-100mgm-2 d-1，持續(xù)12周口服，MTX 20mgm-2，每周1次，持續(xù)12周；（2）6-TG+Ara-C：6-TG 75 mgm-2 d-17d，Ara-C 100mgm-2d-17d。四、根據(jù)患者的疾病狀態(tài)選擇路徑初治兒童APL臨床路徑和完全緩解（CR）的兒童APL臨床路徑（附后）。五、參考費用標(biāo)準(zhǔn)平均全程參考費用標(biāo)準(zhǔn)控制在8萬元。初治兒童APL臨床路徑一、初治兒童APL臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）標(biāo)準(zhǔn)住院日為40天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL）疾病編碼（ICD-10：C92.401，M9866/3）。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需3-5天（指工作日）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查； （3）胸部X線平片、心電圖、腹部B超、眼底檢查。2.發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；3.骨髓檢查（形態(tài)學(xué)包括組化）、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、白血病相關(guān)基因（PML/RARa及其變異型）檢測。4.患者及家屬簽署以下同意書：病重或病危通知書、骨穿同意書、腰穿及鞘內(nèi)注射同意書、化療知情同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書（有條件時）。 （四）化療前準(zhǔn)備。1.發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。2.對于Hb80g/L,PLT30109/L或有活動性出血的患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞、單采或多采血小板，若存在彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)傾向則PLT50109/L即應(yīng)輸注單采或多采血小板，并使用肝素等相關(guān)DIC治療藥物。有心功能不全者可放寬輸血指征。3.有凝血功能異常，輸相關(guān)血液制品。纖維蛋白原1.5g/L，輸新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。（五）化療開始于診斷明確第1天。（六）化療方案?？蛇x用下列方案之一進(jìn)行誘導(dǎo)治療1.ATRA：ATRA 20-30mgm-2d-128-40d。2.ATRA+DNR：ATRA 20-30mgm-2d-128-40d，DNR 在ATRA治療后第4天開始，最大量可達(dá)135mgm-2，至少拆分為3天給予。 3.ATRA+ATO：ATRA25-45mgm-2d-128-40d，ATO 0.2mgKg-1d-128-35d，可根據(jù)治療過程中白細(xì)胞數(shù)量變化適量加用DNR、羥基脲等細(xì)胞毒藥物。（七）治療后30天內(nèi)必須復(fù)查的檢查項目。 1.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能。2.臟器功能評估。 3.骨髓檢查（如30天時血液學(xué)反應(yīng)不充分，可延長至出院日之前）。 4.微小殘留病變檢測（有條件時）。 （八）化療中及化療后治療。1.感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）抗炎治療；3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌藥物治療；有明確臟器感染的患者，應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。2. 防治臟器功能損傷：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、治療誘導(dǎo)分化綜合征(地塞米松)、抑酸劑等。3.成分輸血: 適用于Hb80g/L，PLT30109/L或有活動性出血的患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞、單采或多采血小板，若存在DIC傾向則PLT50109/L即應(yīng)輸注血小板并使用肝素等DIC治療藥物。有心功能不全者可放寬輸血指征。4.造血生長因子:化療后中性粒細(xì)胞絕對值（ANC）1.0109/L，可使用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）5gKg-1d-1。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析。1.治療前、中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能延長住院時間并致費用增加。2.誘導(dǎo)分化治療40天未達(dá)完全緩解者退出路徑。3.若腰穿后腦脊液檢查示存在CNSL，退出此路徑，進(jìn)入相關(guān)路徑。二、初治兒童APL臨床路徑表單適用對象：第一診斷為初治兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病（ICD-10：C92.401，M9866/3）擬行誘導(dǎo)化療患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日40天內(nèi)時間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單 上級醫(yī)師查房與化療前評估 根據(jù)血象及凝血功能決定是否成分輸血 確定治療方案和日期 向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書 患者家屬簽署骨穿同意書、腰穿同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書（必要時） 上級醫(yī)師查房 完成入院檢查 骨穿：骨髓形態(tài)學(xué)檢查、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、白血病相關(guān)基因（PML/RARa及其變異型）檢測 根據(jù)血象及凝血像決定是否成分輸血 完成必要的相關(guān)科室會診 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 兒科血液病護(hù)理常規(guī) 飲食 抗菌藥物（必要時） 補(bǔ)液治療（水化、堿化） ATRA 20-30mgm-2d-1，ATO 0.2mgKg-1d-1（可選） 重要臟器功能保護(hù) 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查 胸部X線平片、心電圖、腹部B超 超聲心動圖（視患者情況而定） 靜脈插管術(shù)（條件允許時） 病原微生物培養(yǎng)（必要時） 輸血醫(yī)囑（必要時） 眼科會診（眼底檢查） 其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 抗菌藥物（必要時） 補(bǔ)液治療（水化、堿化） ATRA 20-30mgm-2d-1 ATO 0.2mgKg-1d-1（可選） 重要臟器功能保護(hù)：防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、保肝等 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 骨穿 骨髓形態(tài)學(xué)、免疫分型、染色體核型、FISH（必要時）、白血病相關(guān)基因（PML/RARa及其變異型）檢測 血常規(guī) 輸血醫(yī)囑（必要時） 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估 宣教（血液病知識）病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-7天住院第8-21天主要診療工作 上級醫(yī)師查房 根據(jù)初步骨髓結(jié)果制定治療方案 患者家屬簽署化療知情同意書 化療 復(fù)查血常規(guī)、凝血功能 住院醫(yī)師完成病程記錄 重要臟器保護(hù) 止吐 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成病歷書寫 每日復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì) 注意觀察體溫、血壓、體重等 成分輸血、抗感染等支持治療（必要時） 造血生長因子（必要時）重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： DNR 在ATRA治療后第4天開始，最大量可達(dá)135mgm-2，至少拆分為3天（可選） 羥基脲（可選） 重要臟器功能保護(hù)：止吐、保肝等 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 輸血醫(yī)囑（必要時） 心電監(jiān)護(hù)（必要時） 根據(jù)需要復(fù)查肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能 每天復(fù)查血常規(guī) 影像學(xué)檢查（必要時） 血培養(yǎng)（高熱時） 病原微生物培養(yǎng)（必要時） 靜脈插管護(hù)理、換藥 其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 潔凈飲食 羥基脲（可選） 地塞米松(治療誘導(dǎo)分化綜合征) 重要臟器功能保護(hù)：保肝、抑酸等 抗感染等支持治療（必要時） 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 輸血醫(yī)囑（必要時） 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能 G-CSF 5gKg-1d-1（必要時） 影像學(xué)檢查（必要時） 血培養(yǎng)（高熱時） 病原微生物培養(yǎng)（必要時） 靜脈插管護(hù)理、換藥 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 心理與生活護(hù)理 化療期間囑患者多飲水 觀察患者情況 心理與生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第22-39天出院日主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)血常規(guī)情況，決定復(fù)查骨穿 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行化療（根據(jù)骨穿）評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 潔凈飲食 ?？咕幬铮ǜ鶕?jù)體溫及癥