心絞痛臨床路徑表單.doc

.二、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天 發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達(dá)心內(nèi)科時間： 年 月 日 時 分時間住院第1天（030分鐘）住院第2/3天（術(shù)前準(zhǔn)備）主要診療活動 完成病史采集與體格檢查 完成病歷書寫 病情的評價，交待病情 上級醫(yī)師查房：明確診斷，制訂診療方案評估盡早血運重建治療或保守治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外） 開始常規(guī)治療 日常查房，完成病程記錄 上級醫(yī)師查房：確定冠脈造影和支架置入方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完善術(shù)前常規(guī)檢查，復(fù)查異常的檢驗結(jié)果 向家屬及病人交待冠脈造影和介入手術(shù)風(fēng)險，簽署知情同意書、授權(quán)委托書（必要時） 檢查抗血小板藥物劑量 PCI術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前醫(yī)囑 術(shù)者術(shù)前看病人，確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌證，決定是否手術(shù)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：心內(nèi)五科不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) I級護(hù)理或特級護(hù)理 低鹽低脂飲食 陪人一名 臥床 持續(xù)心電、血壓監(jiān)測 低流量吸氧 低分子肝素 腸溶阿司匹林 氯吡格雷聯(lián) 阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI/ARB 鈣拮抗劑 調(diào)脂治療 硝酸酯類藥物 通便藥 鎮(zhèn)靜藥物 抗心律失常藥物 靜脈用藥單硝酸異山梨酯 其他靜脈用藥其他疾病的相關(guān)藥物治療臨時醫(yī)囑： 阿斯匹林0.3g+氯吡格雷0.3g（入院30分鐘內(nèi)） 血常規(guī)+凝血常規(guī) 尿常規(guī) 大便常規(guī)+潛血 急診生化 血清心肌損傷標(biāo)記物 生化全項（或肝腎功能、血糖、血脂） 免疫八項+HIV抗體 急心電圖 胸片 超聲心動圖 必要時檢查： 腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、24小時動態(tài)心電圖、活動平板 靜脈滴注硝酸甘油 鎮(zhèn)靜止痛藥：嗎啡（必要時）長期醫(yī)囑:心內(nèi)五科不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) I級護(hù)理或特級護(hù)理 低鹽低脂飲食 陪人一名 臥床 持續(xù)心電、血壓監(jiān)測 低流量吸氧 低分子肝素 腸溶阿司匹林 氯吡格雷聯(lián) 阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） ACEI/ARB 鈣拮抗劑 調(diào)脂治療 硝酸酯類藥物 通便藥 安定類藥物 抗心律失常藥物 靜脈用藥單硝酸異山梨酯 其他靜脈用藥 其他疾病的相關(guān)藥物治療臨時醫(yī)囑： 擬明日行冠脈造影支架置入術(shù) 明早禁食水 備皮 造影劑皮試主要護(hù)理工作 靜脈取血 入院宣教 完成病人心理與生活護(hù)理 安排各項檢查時間 完成日常護(hù)理工作 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 預(yù)防造影劑腎病的宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第3/4天（手術(shù)日）術(shù) 前 術(shù) 后住院第4/5天（術(shù)后第1天）主要診療工作 住院醫(yī)師查房，檢測心率、血壓、心電圖，完成術(shù)前病程記錄 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 檢查抗血小板藥物劑量 住院醫(yī)師接診術(shù)后病人，檢查心率、血壓、心電圖，并書寫術(shù)后病程記錄 嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血征象 觀察病人不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)治療 PCI術(shù)后常規(guī)治療 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 穿刺部位換藥 嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：心內(nèi)五科不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 同前臨時醫(yī)囑： 今日行冠脈造影支架置入術(shù) 術(shù)前30分鐘應(yīng)用第一、二代頭孢菌素（單純冠造無需抗菌藥物）術(shù)后臨時醫(yī)囑： 心肌損傷標(biāo)志物（TNT、TNI、CK-MB） 急心電圖 靜脈水化治療長期醫(yī)囑： PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī) II級護(hù)理 余同前臨時醫(yī)囑： 心肌損傷標(biāo)志物（TNT、TNI、CK-MB） 心電圖 介入傷口換藥(小)主要護(hù)理工作 不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī) 執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術(shù)前藥物 完成病人心理與生活護(hù)理 安排各項檢查時間 完成日常護(hù)理工作，注意水化預(yù)防造影劑腎病。 觀察病人穿刺部位情況。 記錄尿量，術(shù)后4-6小時800ml 完成病人心理與生活護(hù)理 完成日常護(hù)理工作 觀察穿刺部位情況病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5/6天（術(shù)后第2天）住院第6/7天（術(shù)后第3天 出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，確定病人出院指征及出院后治療方案 治療效果、預(yù)后評估 完成上級醫(yī)師查房記錄 嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥 觀察穿刺部位情況康復(fù)及宣教 住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄 書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁 向患者及家屬交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診時間 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案 二級預(yù)防的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī) II級護(hù)理 余治療同前出院醫(yī)囑： 低鹽低脂飲食、適當(dāng)運動、改善生活方式（戒煙） 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素 出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等 定期