員工保險福利手冊.doc

團體醫(yī)療福利員工手冊第11頁團體醫(yī)療福利保障內容凡經(jīng)投保公司聘用的正式員工，在自投保公司保險經(jīng)辦部門正式通知中國人壽保險公司上海市分公司醫(yī)療保險部（以下簡稱中國人壽）該員工的保障生效并交納相關費用的次日零時起，至投保公司正式通知中國人壽取消該員工的保障或投保公司與中國人壽保險合同依法終止的當日二十四時期間，可享受以下團體醫(yī)療福利保障：1、身故保障：如員工在保障生效90天后因病身故，中國人壽委托投保公司向其法定繼承人支付團體人身保險金全額。如員工自意外傷害發(fā)生之日起180日內因同一原因死亡的，中國人壽委托投保公司向其法定繼承人支付團體人身意外保險金及團體人身保險金全額。2、殘疾保障：如員工自意外傷害發(fā)生之日起180日內因同一原因身體殘疾的，中國人壽根據(jù)中國人民銀行1998年制定的人身保險殘疾程度與保險金給付比例表的規(guī)定，按團體人身保險金額和團體人身意外保險金額與該項殘疾所對應的給付比例委托投保公司向其支付殘疾保險金。3、醫(yī)療費用報銷：如員工在工作所在城市區(qū)縣級或二級以上（含）醫(yī)院就診，發(fā)生符合上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法有關診療項目、醫(yī)療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫(yī)療費用時，其中由本人支付的部分，中國人壽以下標準委托投保公司向其支付醫(yī)療費用：門急診費用：扣除約定門急診免賠額后，按約定門急診報銷比例報銷；住院費用：扣除約定住院免賠額后，按約定住院報銷比例報銷； 門急診費用和住院費用合計報銷金額以團體綜合醫(yī)療保險金額為限。孕期費用：按醫(yī)療類別分別扣除門急診免賠額和住院免賠額后，報銷100%，最高報銷金額8千元。除外責任：因下列情形之一，造成被保險人死亡、殘疾的，本公司不負給付團體人身保險金、團體人身意外保險金和重大疾病保險金責任：一、投保人、受益人對被保險人的故意殺害、傷害；二、被保險人故意犯罪或者拒捕；三、被保險人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品；四、被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致的意外；五、被保險人酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛或者駕駛無有效行駛證的機動交通工具；六、被保險人流產(chǎn)、分娩；七、被保險人因整容手術或者其它內、外科手術導致醫(yī)療事故；八、被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；九、被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動；十、被保險人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈陽性）期間；十一、戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或者武裝叛亂；十二、核爆炸、核輻射或者核污染；十三、被保險人首次投保前所患未治愈疾??；十四、被保險人首次參加本保險或者非及時續(xù)保，自本合同生效之日起90日內罹患疾病。 因下列情形之一造成被保險人或連帶被保險人支出醫(yī)療費用或住院治療的，本公司不負報銷醫(yī)療費用、支付住院醫(yī)療補貼金責任：一、上述責任免除條款所列情形；二、被保險人或連帶被保險人健康護理等非治療性行為；三、被保險人或連帶被保險人在康復醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病床、掛床等治療；四、被保險人或連帶被保險人洗牙、潔齒、整容、矯形、驗眼配鏡、裝配假眼、假牙、假肢或者助聽器等；五、被保險人或連帶被保險人患艾滋病、精神病、精神分裂癥；六、被保險人或連帶被保險人投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療和康復；七、被保險人或連帶被保險人在非本公司指定或者認可的醫(yī)院治療；八、被保險人或連帶被保險人未經(jīng)本公司同意的轉院治療；九、被保險人或連帶被保險人所發(fā)生的不符合當?shù)厣鐣t(yī)療保險部門規(guī)定的醫(yī)療費用和非本人支付的醫(yī)療費用；十、被保險人和連帶被保險人在保險合同有效期外發(fā)生的醫(yī)療費用；十一、被保險人或連帶被保險人在中國境外、臺灣、香港、澳門地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用。注：1.政府統(tǒng)籌醫(yī)療保險已負責的費用；2.國家醫(yī)療主管部門規(guī)定應由個人自負的藥品費用；3.掛號費、陪客費、伙食費、營養(yǎng)費、出診費、婚檢費、各類體檢費、煎藥費、雜費、特種服務費、轉院交通費、國家醫(yī)療主管部門規(guī)定應由個人自負的其他費用以及非保險責任范圍內的費用。保險金申請注意事項就診醫(yī)院1、員工接受門診和住院治療必須在居住或工作城市的區(qū)、縣級以上（包括區(qū)、縣級）醫(yī)療機構進行。居住或工作城市以投保公司通知中國人壽的城市為準。2、員工接受急診治療可在中國大陸的任意當?shù)蒯t(yī)保指定醫(yī)院進行，如當?shù)厣形磮?zhí)行醫(yī)保制度的，可在當?shù)匦l(wèi)生行政部門批準成立的的醫(yī)療機構進行。3、員工在外省市就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，本公司按上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法所規(guī)定的診療項目、醫(yī)療服務設施、用藥范圍以及收費標準作為理賠給付依據(jù)。4、若上述指定醫(yī)院有不合理收費行為或者違反當?shù)厣鐣t(yī)療主管部門的有關規(guī)定，本公司將取消該醫(yī)院的指定醫(yī)院資格并以書面通知投保公司。就診注意事項1、病歷清晰注明病情、檢查、治療、用藥及劑量。2、病歷記錄的治療項目與收據(jù)上的收費項目相符。3、病歷上的診病日期須與收據(jù)上的日期一致（特殊原因請用文字說明）。4、收據(jù)上應有醫(yī)院收費章，付費人姓名應與員工姓名一致，若有誤必須由醫(yī)院更正后加蓋醫(yī)院收費章。5、一般常見病一次性門診開藥不能超過三天；慢性病一次性門診開藥不能超過七天；某些需長期連續(xù)服藥的慢性病一次性門診開藥不能超過十四天；急診出院帶藥一次性不能超過七天；慢性病出院帶藥一次性不能超過十四天。6、門診檢查必須是病情需要并且由醫(yī)生推薦。7、被保險人如需索賠門診大病及家庭病床的醫(yī)療費用，必須提供就診醫(yī)療機構開具的有關醫(yī)療證明。索賠申請員工的醫(yī)療索賠申請應在治療結束后60天內交給投保公司保險經(jīng)辦部門，由其匯總后統(tǒng)一向中國人壽索賠。1、員工向本公司申請賠償醫(yī)療費用時應提供下列單證：（1）團體醫(yī)療保險索賠清單；（2）醫(yī)療費收據(jù)原件；（3）門診病歷原件或復印件；（4）各項檢查、化驗報告（原件或復印件）；（5）住院證明、住院小結（原件或復印件）；（6）在特殊情況下，本公司認為需要提供的補充材料。以上單據(jù)不齊全或不符合診病規(guī)定者，本公司有權拒付醫(yī)療費。2、投保單位負責收集匯總索賠清單及單據(jù)，填寫團體醫(yī)療保險理賠申請書，并加蓋單位公章。3、團體醫(yī)療保險索賠清單填寫要求（1）索賠清單為一式三聯(lián)。必須填寫的內容包括： 被保險人姓名欄：填寫員工中文姓名。 被保險人編號欄：填寫員工工號。 公司/部門欄：指員工目前工作的公司或部門。 費用類別欄：填寫1門診；2門診大??；3住院； 4家庭病床；5生育；6其它。 就診日期欄：須與每一原始收據(jù)上的日期一致。 索賠金額欄：須與每一原始收據(jù)上的金額一致。（2）填寫索賠清單后，就診病歷與相應醫(yī)療費收據(jù)釘附在索賠清單背后，勿粘貼；（3）每次門診（住院）或同一天因不同病因就診，索賠時需分欄填寫。（4）填寫索賠收據(jù)數(shù)量、金額的合計數(shù)。以上所列如有任何一項不符合要求時，本公司均有可能拒收或退回索賠清單，由此而導致理賠延誤，本公司對此不負任何責任。其他1、本公司對于初審的單據(jù)，若由于被保險人所提供的資料不全或其它原因本次暫不理賠的，本公司將會在收據(jù)上注明原因并蓋章后退回，如果需要再次提出復審的單據(jù)，請附初審退單的全部資料及補充資料。2、若發(fā)現(xiàn)被保險人有弄虛作假的行為，本公司有權拒付部分或全部保險金。上海市二級以上醫(yī)院名錄寶山寶鋼醫(yī)院寶山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院寶鋼二十冶職工醫(yī)院大場醫(yī)院中冶集團職工醫(yī)院寶山區(qū)精神衛(wèi)生中心羅店醫(yī)院寶山區(qū)傳染病醫(yī)院上鋼一廠職工醫(yī)院吳淞中心醫(yī)院寶山區(qū)中心醫(yī)院長寧武警總隊醫(yī)院長寧區(qū)婦幼保健院解放軍第四五五醫(yī)院同仁醫(yī)院東方乳腺疾病醫(yī)院長寧區(qū)精神衛(wèi)生中心天山中醫(yī)醫(yī)院解放軍第八五醫(yī)院中國民航上海醫(yī)院紡三醫(yī)院長寧區(qū)中心醫(yī)院長寧區(qū)光華中西結合醫(yī)院電力醫(yī)院虹口海員醫(yī)院市傳染病醫(yī)院岳陽醫(yī)院航道醫(yī)院第四人民醫(yī)院海軍四一一醫(yī)院曲陽醫(yī)院市中西結合醫(yī)院上海市同濟大學醫(yī)院江灣醫(yī)院虹口區(qū)婦幼保健院虹口區(qū)精神衛(wèi)生中心建工醫(yī)院市第一人民醫(yī)院黃浦第九人民醫(yī)院黃浦區(qū)中心醫(yī)院黃浦區(qū)精神衛(wèi)生中心長征醫(yī)院黃浦區(qū)傳染病院上醫(yī)大婦產(chǎn)科醫(yī)院仁濟醫(yī)院南市區(qū)傳染病院南市區(qū)中西結合醫(yī)院華仁醫(yī)院南市區(qū)婦幼保健院南市區(qū)腫瘤醫(yī)院上海港醫(yī)院黃浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院南市區(qū)精神衛(wèi)生中心第二人民醫(yī)院靜安華山醫(yī)院上海市兒童醫(yī)院靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心華東醫(yī)院靜安區(qū)中心醫(yī)院公用事業(yè)局職工醫(yī)院市眼科醫(yī)院靜安區(qū)老年醫(yī)院市第一婦嬰保健院郵電職工醫(yī)院盧灣瑞金醫(yī)院瑞金分院(市政醫(yī)院)盧灣區(qū)精神病防治中心曙光醫(yī)院盧灣區(qū)婦幼保健院江南造船廠職工醫(yī)院東南醫(yī)院香山中醫(yī)醫(yī)院瑞金醫(yī)院盧灣分院(盧中心)閔行吳涇醫(yī)院閔行區(qū)中心醫(yī)院閔行區(qū)精神衛(wèi)生中心第五人民醫(yī)院閔行區(qū)結核病醫(yī)院閔行區(qū)中醫(yī)醫(yī)院閔行區(qū)傳染病醫(yī)院浦東新區(qū)東方醫(yī)院浦東新區(qū)人民醫(yī)院浦東新區(qū)結核病防治院第七人民醫(yī)院浦東新區(qū)浦南醫(yī)院浦東新區(qū)精神衛(wèi)生中心長江航運醫(yī)院浦東新區(qū)公利醫(yī)院上海兒童醫(yī)學中心仁濟醫(yī)院(浦東)浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院浦東新區(qū)婦幼保健院浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院羅山分院浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院普陀甘泉醫(yī)院普陀區(qū)中心醫(yī)院普陀區(qū)精神衛(wèi)生中心紡一醫(yī)院普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院普陀區(qū)婦嬰保健醫(yī)院利群醫(yī)院（大眾老年護理醫(yī)院）徐匯龍華醫(yī)院第八人民醫(yī)院徐匯區(qū)中心醫(yī)院大華醫(yī)院日暉醫(yī)院上海市精神病衛(wèi)生中心宛平醫(yī)院中山醫(yī)院耳鼻喉科醫(yī)院兒科醫(yī)院第六人民醫(yī)院國際婦嬰保健醫(yī)院上海遠洋醫(yī)院市胸科醫(yī)院徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心腫瘤醫(yī)院四五五醫(yī)院楊浦新華醫(yī)院市第一肺科醫(yī)院東方肝膽外科醫(yī)院長海醫(yī)院楊浦區(qū)中心醫(yī)院楊浦區(qū)精神衛(wèi)生中心控江紅十字醫(yī)院楊浦區(qū)安圖醫(yī)院楊浦區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院紡二醫(yī)院楊浦區(qū)工人醫(yī)院楊浦區(qū)腫瘤防治院楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院楊浦區(qū)婦幼保健院閘北市中醫(yī)醫(yī)院鐵路中心醫(yī)院閘北區(qū)中醫(yī)醫(yī)院閘北眼科醫(yī)院閘北區(qū)中心醫(yī)院閘北區(qū)精神衛(wèi)生中心北站醫(yī)院閘北區(qū)市北醫(yī)院崇明崇明縣中心醫(yī)院崇明縣婦幼保健院崇明縣廟鎮(zhèn)人民醫(yī)院崇明縣傳染病醫(yī)院崇明堡鎮(zhèn)人民醫(yī)院崇明縣精神衛(wèi)生中心崇明縣中醫(yī)醫(yī)院嘉定南翔醫(yī)院嘉定區(qū)中心醫(yī)院嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院安亭醫(yī)院嘉定區(qū)精神衛(wèi)生中心嘉定區(qū)婦幼保健院金山金山區(qū)中心醫(yī)院金山區(qū)亭林醫(yī)院金山醫(yī)院金山區(qū)楓涇醫(yī)院金山區(qū)疾病防治中心金山中醫(yī)醫(yī)院金山區(qū)