品管圈PDCA改善案例-呼吸科提高住院患者痰標(biāo)本送檢合格率

提高住院患者痰標(biāo)本送檢合格率PDCA科室：XX內(nèi)科匯報(bào)人：XXX呼吸科品管圈優(yōu)秀案例匯報(bào)內(nèi)容成員介紹主題選定計(jì)劃擬定現(xiàn)況把握目標(biāo)設(shè)定原因分析010203040506對(duì)策擬定與實(shí)施效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進(jìn)07080910成員介紹1提高住院患者痰標(biāo)本送檢合格率一、成員介紹圈名自由呼吸圈活動(dòng)主題提高住院患者痰標(biāo)本送檢合格率成立時(shí)間2024年2月1日活動(dòng)日期2024年2月1日至6月14日所屬科室呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科圈員人數(shù)10人圈長(zhǎng)XX輔導(dǎo)員XX成員情況工作年限年齡學(xué)歷職務(wù)職稱小組分工XX2646本科輔導(dǎo)員副主任護(hù)師專業(yè)知識(shí)指導(dǎo)2040本科聯(lián)絡(luò)員副主任護(hù)師監(jiān)督管理活動(dòng)2242本科項(xiàng)目主管主管護(hù)師文獻(xiàn)查閱1334本科圈長(zhǎng)主管護(hù)師幻燈制作1235本科圈員主管護(hù)師數(shù)據(jù)調(diào)查1133本科圈員主管護(hù)師采集影像資料1032本科圈員護(hù)師資料收集與整理628本科圈員護(hù)師會(huì)議記錄228大專圈員護(hù)士數(shù)據(jù)調(diào)查123大專圈員護(hù)士數(shù)據(jù)調(diào)查一、成員介紹圈名選定票數(shù)排名選定同心圈53自由呼吸圈71★彈彈圈44健康圈62星語圈35一、成員介紹紅色代表熱情與激情，我們用溫暖的心呵護(hù)每一位患者！綠色代表希望與健康，我們的夢(mèng)想就是為每一位患者減輕痛苦，能夠自由呼吸！每一份付出都是為了肺的康復(fù)與健康！就像我們的圈徽一樣，用雙手托起綠色健康和希望！自由呼吸圈主題選定2提高住院患者痰標(biāo)本送檢合格率二、主題選定

評(píng)估項(xiàng)目主題上級(jí)政策可行性迫切性圈員能力綜合評(píng)定名次選定提高住院患者痰標(biāo)本送檢合格率535451381961降低外周靜脈留置針回血率503832391592提高住院患者護(hù)理文件書寫正確率503835341573提高住院COPD患者吸入藥物使用準(zhǔn)確率473830391544降低住院患者鼻胃管意外拔管率453436381535提高住院COPD患者呼吸功能鍛煉知曉率463429291386評(píng)價(jià)說明分?jǐn)?shù)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)重視程度可行性迫切性圈員能力1沒聽說過不可行半年后再說需多部門配合3偶爾告知較可行下次解決需一個(gè)部門配合5常常提醒可行盡快解決自行能解決備注：評(píng)價(jià)計(jì)分方式：優(yōu)5分、良3分、差1分，護(hù)理人員10人參與選題過程。二、主題選定本期活動(dòng)主題：提高住院患者痰標(biāo)本送檢合格率主題定義：

痰標(biāo)本是指住院患者采用自然咳痰法或負(fù)壓吸引法，留取用于檢查痰液中的細(xì)菌、蟲卵、癌細(xì)胞以及致病菌的下呼吸道分泌物。送檢合格指醫(yī)生開具痰標(biāo)本檢查醫(yī)囑開始至24小時(shí)內(nèi)留取，送至檢驗(yàn)科接收并檢驗(yàn)。衡量指標(biāo)：

痰標(biāo)本送檢合格人數(shù)

住院患者痰標(biāo)本送檢合格率

=

同期住院患者開具痰標(biāo)本檢查醫(yī)囑總?cè)藬?shù)×100%

二、主題選定國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所于2021年10月下發(fā)了“提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率”專項(xiàng)行動(dòng)指導(dǎo)意見，不僅要多部門共同協(xié)作，提高抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率，也要提高全員意識(shí)、規(guī)范標(biāo)本采集和送檢、提高信息化管理制度。其中痰培養(yǎng)檢查作為其中一項(xiàng)指標(biāo)，其檢查可得到直接的病原學(xué)結(jié)果，為臨床治療提供依據(jù)。臨床常用的痰液標(biāo)本檢查分為常規(guī)痰標(biāo)本、痰培養(yǎng)標(biāo)本、24小時(shí)痰標(biāo)本三種。我科患者中感染性疾病占比較高，病原學(xué)證據(jù)在治療中起著至關(guān)重要的作用，故大多數(shù)患者需要進(jìn)行痰培養(yǎng)，以確定感染的細(xì)菌種類，從而針對(duì)性地選擇抗菌藥物以控制感染，痰標(biāo)本的送檢合格與否直接影響痰培養(yǎng)的結(jié)果[1]。經(jīng)醫(yī)院院感系統(tǒng)查詢，我科2024年1月住院患者抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率為42.11%，低于醫(yī)院要求。為規(guī)范抗生素合理使用，保證痰標(biāo)本及時(shí)送檢，提高住院患者痰標(biāo)本送檢合格率，成為一個(gè)亟待解決的問題。選題背景[1]鄧靜、潘梅英、謝小麗等.品管圈活動(dòng)在提高呼吸內(nèi)科住院患者痰標(biāo)本送檢合格率中的應(yīng)用[J].臨床研究，2020年1月（2）：92-93二、主題選定對(duì)院方而言提高痰標(biāo)本送檢合格率，可促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提升患者對(duì)醫(yī)院的信任度，樹立品牌效應(yīng)。對(duì)患者而言提高痰標(biāo)本送檢合格率，合理選用抗生素，對(duì)癥用藥，以保證治療的及時(shí)進(jìn)行，促進(jìn)患者早日康復(fù)，同時(shí)縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。對(duì)同仁而言提高痰標(biāo)本送檢合格率，使標(biāo)本及時(shí)送檢，可以減輕護(hù)士工作量，同時(shí)也可以提高工作效率，提升護(hù)士工作的積極性和管理能力[2]。選題理由[2]張娟、晏曉琨、劉淑娟等.品管圈活動(dòng)在提高住院患者痰液標(biāo)本合格率中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2015年7月第36卷（13）：2867計(jì)劃擬定3提高住院患者痰標(biāo)本送檢合格率三、活動(dòng)計(jì)劃擬定計(jì)劃線實(shí)際線WHATWHENWHOWHEREHOW主題日期2024年02月2024年03月2024年04月2024年5月2024年6月負(fù)責(zé)人開會(huì)地點(diǎn)品管工具周數(shù)1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周P主題選定

XX優(yōu)先次序矩陣計(jì)劃擬定

XX頭腦風(fēng)暴、甘特圖現(xiàn)況把握

查檢表、特性要因圖目標(biāo)設(shè)定

柱狀圖解析

查檢表、特性要因圖、柏拉圖對(duì)策擬定

PDCA、對(duì)策擬定評(píng)分表D實(shí)施與檢討

PDCA、柱狀圖C效果確認(rèn)

柏拉圖、雷達(dá)圖標(biāo)準(zhǔn)化

頭腦風(fēng)暴、流程圖檢討與改進(jìn)

頭腦風(fēng)暴A成果發(fā)表

PDCA、報(bào)告書37%33%20%10%2024.02制圖人：XX現(xiàn)況把握4提高住院患者痰標(biāo)本送檢合格率四、現(xiàn)狀把握本次活動(dòng)改善重點(diǎn)2024.02制圖人：XX四、現(xiàn)狀把握Who：負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)的人員全科護(hù)士When：收集數(shù)據(jù)時(shí)間2024年2月5日—2024年3月1日Where：收集數(shù)據(jù)地點(diǎn)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)What:收集對(duì)象病區(qū)所有開具痰標(biāo)本檢查患者Why:收集數(shù)據(jù)的目的提高痰標(biāo)本送檢合格率How：收集數(shù)據(jù)的方法利用查檢表登記每班痰標(biāo)本檢查及送檢情況Howmany：收集期間開具痰標(biāo)本檢查患者例數(shù)查檢開具痰標(biāo)本檢查患者例數(shù)四、現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀調(diào)查查檢匯總表痰標(biāo)本送檢不合格原因數(shù)量百分比累積百分率患者無痰/有痰不易咳出2758.70%58.70%護(hù)患雙方不重視此項(xiàng)檢查715.22%73.92%標(biāo)本盒錯(cuò)誤613.04%86.96%護(hù)士監(jiān)督力度差24.35%91.31%標(biāo)本留取不合格24.35%95.66%患者不知道留取時(shí)間12.17%97.83%其他12.17%100.00%合計(jì)46100%查檢地點(diǎn)：呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)查檢護(hù)士：全科護(hù)士2024.03制圖人：XX痰標(biāo)本送檢不合格原因現(xiàn)狀調(diào)查匯總表四、現(xiàn)狀把握根據(jù)80/20法則圈出部分為本次活動(dòng)改善重點(diǎn)2024.03制圖人：XX四、現(xiàn)狀把握

根據(jù)2024年2月5日—3月1日查檢的數(shù)據(jù)表明，患者自訴無痰/有痰不易咳出、護(hù)患雙方不重視此項(xiàng)檢查、標(biāo)本盒錯(cuò)誤、護(hù)士監(jiān)督力度差、標(biāo)本留取不合格、患者不知道留取時(shí)間、其他等原因，是住院患者痰標(biāo)本送檢合格率低的原因。根據(jù)80/20法則，患者自訴無痰/有痰不易咳出、護(hù)患雙方不重視此項(xiàng)檢查、標(biāo)本盒錯(cuò)誤3項(xiàng)原因占比為86.96%，將這3項(xiàng)作為本期活動(dòng)改善重點(diǎn)。結(jié)論目標(biāo)設(shè)定5提高住院患者痰標(biāo)本送檢合格率五、目標(biāo)設(shè)定圈能力圈能力評(píng)分匯總表提高住院患者痰標(biāo)本送檢合格率XXXXXXXX總分均分圈能力5553333311323.2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)能自行解決需要一個(gè)單位配合需要多個(gè)單位配合參考分值531如上表所示，全體圈員對(duì)圈能力進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，計(jì)算得出平均分為3.2分，滿分為5分，則圈能力為：圈能力=3.2/5×100%=64%五、目標(biāo)設(shè)定改善前現(xiàn)況把握查檢197例，合格送檢痰培養(yǎng)112例，未查48例，作廢37例，送檢合格率為56.90%。根據(jù)80/20法則改善前現(xiàn)況把握柏拉圖分析前3項(xiàng)占了86.96%為本期活動(dòng)改善重點(diǎn)。圈員能力為全體圈員對(duì)圈能力進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，計(jì)算得出圈能力為64%。目標(biāo)值：

目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+〔（標(biāo)準(zhǔn)值-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力〕

=

56.90%+〔（100%-56.90%）×86.96%×64%〕=80.89%設(shè)定理由五、目標(biāo)設(shè)定住院患者痰標(biāo)本送檢合格率目標(biāo)值設(shè)定柱狀圖（一）目標(biāo)值提高23.96%增幅23.99%2024.03制圖人：XX原因分析6提高住院患者痰標(biāo)本送檢合格率六、解析患者無痰或有痰不易咳出原因護(hù)士法法環(huán)責(zé)任心不強(qiáng)未采取輔助措施責(zé)任心不強(qiáng)重視程度不夠時(shí)機(jī)不當(dāng)宣教不準(zhǔn)確疾病因素患者缺乏評(píng)判思維、經(jīng)驗(yàn)不足、意識(shí)差不會(huì)聽診過度依賴家屬未指導(dǎo)翻身、拍背、有效咳嗽未宣教痰檢意義宣教次數(shù)少知識(shí)儲(chǔ)備少痰液粘稠感染飲水量少痰位置深意識(shí)障礙無力咳嗽未掌握有效咳嗽方法練習(xí)少理解能力差機(jī)清醒患者不易接受未使用機(jī)械排痰儀排痰機(jī)強(qiáng)度大未使用支氣管鏡操作人員少難度大患者痛苦大宣教不到位單純口頭宣教無書面宣教資料培訓(xùn)不到位未作為交接內(nèi)容無規(guī)章制度病房濕度不適宜無加濕設(shè)施通風(fēng)次數(shù)少表示由圈員票選所得要因2024.03制圖人：XX特性要因圖

一未使用吸引器六、解析護(hù)患雙方不重視痰培養(yǎng)原因患者護(hù)士法法護(hù)士未宣教痰檢重要性嫌麻煩溝通障礙不清楚留取痰標(biāo)本的意義文化水平低年齡大文化水平低患者經(jīng)濟(jì)壓力大年齡大家屬認(rèn)知差不理解住院花費(fèi)高因病致貧反復(fù)多次住院未交接更換家屬無交接意識(shí)跟蹤不及時(shí)缺乏責(zé)任心護(hù)理人員少護(hù)患溝通不及時(shí)宣教時(shí)機(jī)不準(zhǔn)確多種檢查同時(shí)宣教表示由圈員票選所得要因護(hù)士宣教不到位特性要因圖

二2024.03制圖人：XX六、解析痰標(biāo)本盒使用錯(cuò)誤人料法責(zé)任心不強(qiáng)護(hù)士表達(dá)不清無規(guī)范的宣教資料缺少書面資料知識(shí)缺乏缺少培訓(xùn)更換家屬未交接護(hù)士護(hù)士未掌握患者理解錯(cuò)誤無痰標(biāo)本采集制度培訓(xùn)不足科室無相關(guān)制度規(guī)定各種標(biāo)本盒上無標(biāo)識(shí)有外包裝無法標(biāo)記宣傳不準(zhǔn)確檢查多、記混淆無相關(guān)意識(shí)文化水平低無人提醒不重視無痰標(biāo)本交接班相關(guān)要求科室不重視標(biāo)本盒種類多新入院檢查多表示由圈員票選所得要因特性要因圖

三2024.03制圖人：XX六、解析編號(hào)患者無痰或有痰不易咳出圈員打分情況總分排名選定中原因小原因1護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)宣教次數(shù)少3535533153362√2重視度不高53331333312853未指導(dǎo)患者翻身、拍背、有效咳嗽3355355351381√4未宣教痰檢意義5133533531323√5護(hù)士未采取輔助措施不會(huì)聽診131131313118106缺乏評(píng)判思維、經(jīng)驗(yàn)不足、意識(shí)差31531351332857過度依賴家屬53313531312858責(zé)任心不強(qiáng)35131331553049護(hù)士宣教不準(zhǔn)確知識(shí)儲(chǔ)備少3333135335323√10宣教時(shí)機(jī)不當(dāng)513113511122911患者未掌握有效咳嗽方法理解能力差115335315128512練習(xí)少315333313126613患者痰液粘稠感染533113515128514飲水量少3333155151304要因評(píng)價(jià)表

一15患者疾病因素痰位置深313115315124716意識(shí)障礙135111513122817無力咳嗽131115533124718病房溫濕度不適宜通風(fēng)次數(shù)少，無加濕設(shè)施311331315122819宣教不到位單純口頭宣教無書面宣教資料3155333553362√20培訓(xùn)不到位313511335328521未作為交接內(nèi)容科室無規(guī)定，缺少規(guī)章制度331531333126622未使用吸引器清醒患者不易接受1311111151161123未使用機(jī)械排痰儀排痰機(jī)力度大1311111131141224未使用支氣管鏡難度大、痛苦、費(fèi)用高15113111311810說明：重要為5分，一般為3分，不重要為1分。根據(jù)“80/20”原則，選定所有小原因×20%并結(jié)合排序，選定排名前4的為要因。續(xù)表六、解析要因評(píng)價(jià)表

一編號(hào)患者無痰或有痰不易咳出圈員打分情況總分排名選定中原因小原因編號(hào)護(hù)患雙方不重視此項(xiàng)檢查圈員打分情況總分排名選定中原因小原因1患者不清楚留取痰標(biāo)本的意義認(rèn)知差1553355151343√2年齡大或文化水平低不理解15313531512853護(hù)士宣教不到位未宣教痰檢重要性5515535555441√4患者嫌麻煩反復(fù)多次住院33313131312275患者經(jīng)濟(jì)壓力大因病貧窮，住院花費(fèi)高11131111131496家屬溝通障礙年齡大或文化水平低11313331312087家屬間無交接更換家屬11311351512278無交接意識(shí)11331153512469護(hù)士宣教時(shí)機(jī)不對(duì)多種檢查同時(shí)宣教333333353332410護(hù)士跟蹤不及時(shí)缺乏責(zé)任心535311515332411護(hù)理人員少113131315120812護(hù)患溝通不及時(shí)3155135355362√說明：重要為5分，一般為3分，不重要為1分。根據(jù)“80/20”原則，選定所有小原因×20%并結(jié)合排序，選定排名前3的為要因。六、解析要因評(píng)價(jià)表

二六、解析編號(hào)痰標(biāo)本盒使用錯(cuò)誤圈員打分情況總分排名選定中原因小原因1護(hù)士知識(shí)缺乏科室缺少培訓(xùn)33333333333062個(gè)人未掌握13135133332683書面資料少53553133313254護(hù)士宣教內(nèi)容不準(zhǔn)確無規(guī)范宣教資料5555535331402√5護(hù)士表達(dá)不清33333155133066更換家屬未交接無人提醒31131151512297無此意識(shí)13511353512878不重視51511155513069患者理解錯(cuò)誤文化水平低1311131131161010檢查多記混淆5333155353363√11科室無相關(guān)規(guī)定制度無交接要求及流程551331535132512無痰標(biāo)本采集制度3553535535421√要因評(píng)價(jià)表

三六、解析編號(hào)痰培養(yǎng)盒使用錯(cuò)誤圈員打分情況總分排名選定中原因小原因13對(duì)護(hù)士無相關(guān)培訓(xùn)科室不重視531333331530614標(biāo)本盒上無標(biāo)識(shí)有外包裝不能標(biāo)記355115153534415各項(xiàng)檢查標(biāo)本盒種類多新入院檢查多3333333153306說明：重要為5分，一般為3分，不重要為1分。根據(jù)“80/20”原則，選定所有小原因×20%并結(jié)合排序，選定排名前3的為要因。續(xù)表要因評(píng)價(jià)表

三六、解析要因驗(yàn)證1：護(hù)士宣教不到位判定標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士在協(xié)助患者留取痰標(biāo)本前，應(yīng)完成相關(guān)的健康宣教，患者知曉率達(dá)80%依據(jù)11.丁淑芳，徐凌，柯玲玲等.應(yīng)用品管圈提高呼吸內(nèi)科住院病人痰標(biāo)本送檢率[J].安徽醫(yī)藥，2019.6（6）：12082.徐夢(mèng).環(huán)節(jié)質(zhì)量管理在提高痰培養(yǎng)標(biāo)本送檢率及降低不合格率中的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2019.29.057：57依據(jù)2對(duì)46名已健康宣教的患者后進(jìn)行評(píng)價(jià)，有28名患者知曉，曉率為60.86%驗(yàn)證結(jié)果真因驗(yàn)證人XX驗(yàn)證時(shí)間2024年3月7日~3月17日真因查檢表一六、解析通過圈員投票得出要因：患者無痰/有痰不易咳出要因——護(hù)士宣教次數(shù)少；未指導(dǎo)患者翻身、拍背、有效咳嗽；未宣教痰檢意義；護(hù)士知識(shí)儲(chǔ)備少；單純口頭宣教無書面宣教資料。護(hù)患雙方不重視此項(xiàng)檢查要因——患者認(rèn)知差不清楚留取痰標(biāo)本意義；護(hù)士未宣教痰檢重要性；護(hù)患溝通不及時(shí)。痰標(biāo)本盒使用錯(cuò)誤要因——科室無痰標(biāo)本采集制度；護(hù)士無規(guī)范的宣教資料；患者檢查多易混淆標(biāo)本盒。以上為通過圈員投票得出要因，其中導(dǎo)致痰標(biāo)本送檢合格率低的要因中存在重復(fù)內(nèi)容，經(jīng)整合得出以下要因：要因一：護(hù)士宣教不到位。要因二：護(hù)士知識(shí)儲(chǔ)備少。要因三：科室無痰標(biāo)本采集制度。要因四：患者檢查多，易混淆標(biāo)本盒。要因匯總六、解析真因查檢表二要因驗(yàn)證2：護(hù)士知識(shí)儲(chǔ)備少判斷標(biāo)準(zhǔn)科室須定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行痰標(biāo)本檢查相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，理論考核合格率達(dá)80%以上依據(jù)對(duì)科內(nèi)11名護(hù)士進(jìn)行痰標(biāo)本相關(guān)知識(shí)理論考核，及格6人，不及格5人，合格率為54.54%驗(yàn)證結(jié)果真因驗(yàn)證人XX驗(yàn)證時(shí)間2024年3月4日~3月6日六、解析要因驗(yàn)證3：科室無痰標(biāo)本采集制度判定標(biāo)準(zhǔn)科室有痰標(biāo)本采集相關(guān)規(guī)章制度可以提高痰標(biāo)本送檢合格率依據(jù)1楊俊文.微生物檢驗(yàn)標(biāo)本不合格原因及相應(yīng)質(zhì)量控制對(duì)策研究[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2018（1）：140-141驗(yàn)證結(jié)果真因驗(yàn)證人XX驗(yàn)證時(shí)間2024年3月4日~3月6日真因查檢表三六、解析要因驗(yàn)證4：患者檢查多，易混淆標(biāo)本盒查檢方法統(tǒng)計(jì)3月7日至17日所開具痰標(biāo)本檢查醫(yī)囑46人次查檢項(xiàng)使用正確痰標(biāo)本盒使用錯(cuò)誤標(biāo)本盒次數(shù)433占比93.48%6.52%驗(yàn)證結(jié)果非真因驗(yàn)證人XX驗(yàn)證時(shí)間2024年3月7日~3月17日真因查檢表四六、解析真因匯總通過以上的真因驗(yàn)證得出：護(hù)士宣教不到位；護(hù)士知識(shí)儲(chǔ)備少；科室無痰標(biāo)本采集制度是導(dǎo)致痰標(biāo)本送檢合格率低的真因。對(duì)策擬定與實(shí)施7提高住院患者痰標(biāo)本送檢合格率提高住院患者痰標(biāo)本送檢合格率對(duì)策矩陣表真因分析對(duì)策方案評(píng)價(jià)總分投案人采納實(shí)施時(shí)間負(fù)責(zé)人對(duì)策編號(hào)真因說明重要性可行性圈能力護(hù)士宣教不到位沒有統(tǒng)一的宣教標(biāo)準(zhǔn)積極宣教、改進(jìn)宣教流程及內(nèi)容5050361363.26~4.20對(duì)策二患者不理解護(hù)士宣教內(nèi)容增加宣教次數(shù)，用通俗易懂語言與患者溝通3240381223.26~4.20對(duì)策二護(hù)士沒有認(rèn)識(shí)到宣教的重要性通過講課提高護(hù)士認(rèn)識(shí)，制定學(xué)習(xí)計(jì)劃組織培訓(xùn)，將患者掌握宣教情況納入交班內(nèi)容4638341183.26~4.20對(duì)策二護(hù)士知識(shí)儲(chǔ)備少護(hù)士痰標(biāo)本采集技術(shù)掌握不足學(xué)習(xí)基護(hù)及檢驗(yàn)科發(fā)放的標(biāo)本采集資料363628100加強(qiáng)操作規(guī)范化培訓(xùn)及考核4644401303.15~3.25對(duì)策一不重視新知識(shí)的獲取加強(qiáng)與檢驗(yàn)科溝通、聯(lián)系32323094對(duì)不能明確的內(nèi)容及時(shí)查閱文獻(xiàn)，具有循證思維34282486注：全體圈員就每一評(píng)估項(xiàng)目，依據(jù)重要性、可行性、圈能力進(jìn)行打分選定對(duì)策。評(píng)分方式：優(yōu)5分，可3分，差1分，圈員共10人，各項(xiàng)總分150分，根據(jù)“80/20”定律，本圈希望能有較高的達(dá)標(biāo)率，全體圈員覺得以115分以上為實(shí)行對(duì)策,共圈選出4個(gè)對(duì)策，整理合并為2個(gè)對(duì)策群組。七、對(duì)策擬定與實(shí)施七、對(duì)策擬定與實(shí)施真因分析對(duì)策方案評(píng)價(jià)總分投案人采納實(shí)施時(shí)間負(fù)責(zé)人對(duì)策編號(hào)真因說明重要性可行性圈能力科室無痰標(biāo)本采集制度無痰標(biāo)本采集的培訓(xùn)考核計(jì)劃制定痰標(biāo)本采集培訓(xùn)考核計(jì)劃4140381194.21~5.5對(duì)策三無痰標(biāo)本采集的相關(guān)質(zhì)控制定痰標(biāo)本采集的查檢表，每周質(zhì)控4036401164.21~5.5對(duì)策三未將患者痰標(biāo)本采集列為交接班內(nèi)容將痰標(biāo)本采集列為交接班內(nèi)容283636100責(zé)任護(hù)士未掌握患者病情責(zé)任護(hù)士通過評(píng)估掌握患者病情，做到“七知道”36282690注：全體圈員就每一評(píng)估項(xiàng)目，依據(jù)重要性、可行性、圈能力進(jìn)行打分選定對(duì)策。評(píng)分方式：優(yōu)5分，可3分，差1分，圈員共10人，各項(xiàng)總分150分，根據(jù)“80/20”定律，本圈希望能有較高的達(dá)標(biāo)率，全體圈員覺得以115分以上為實(shí)行對(duì)策,共圈選出4個(gè)對(duì)策，整理合并為3個(gè)對(duì)策群組。續(xù)表提高住院患者痰標(biāo)本送檢合格率對(duì)策矩陣表對(duì)策一對(duì)策名稱護(hù)士操作規(guī)范化培訓(xùn)及操作考核合格率達(dá)85%以上主要因素護(hù)士痰標(biāo)本采集技術(shù)掌握不足改善前：1、無痰標(biāo)本采集技術(shù)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)2、無標(biāo)本采集資料及操作考核3、科室對(duì)痰標(biāo)本采集程序監(jiān)管不足對(duì)策內(nèi)容：1、制定培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容2、科室開展培訓(xùn)并考核3、將痰標(biāo)本采集完成情況列入床頭交接班內(nèi)容對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：XX實(shí)施時(shí)間：2024.3.15~3.25實(shí)施地點(diǎn)：呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)策實(shí)施內(nèi)容：1、共同學(xué)習(xí)痰標(biāo)本采集技術(shù)相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)操作的規(guī)范化培訓(xùn)2、邀請(qǐng)檢驗(yàn)科為護(hù)士做專項(xiàng)培訓(xùn)3、3月修訂培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)4月份實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn)、新入科及N1級(jí)護(hù)士

增加痰標(biāo)本采集技術(shù)培訓(xùn)，由XX和XX負(fù)責(zé)培訓(xùn)并考核4、科室將痰標(biāo)本采集完成情況列入床頭交接班內(nèi)容，班班交接5、下一班護(hù)士及時(shí)查看患者宣教內(nèi)容掌握情況，并督促患者及時(shí)完成檢查6、護(hù)士長(zhǎng)隔天查看痰檢登記本，查看痰標(biāo)本送檢情況，督促責(zé)護(hù)查看患者對(duì)策處置：1、經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策2、以上對(duì)策繼續(xù)實(shí)施

對(duì)策效果確認(rèn)：

經(jīng)對(duì)策實(shí)施后：痰標(biāo)本采集技術(shù)考核合格率

由改善前54.54%到改善后85%

DPAC七、對(duì)策擬定與實(shí)施對(duì)策二對(duì)策名稱改進(jìn)宣教流程及內(nèi)容主要因素沒有統(tǒng)一的宣教標(biāo)準(zhǔn)改善前：沒有針對(duì)痰標(biāo)本送檢的具體宣教流程及專項(xiàng)內(nèi)容對(duì)策內(nèi)容：1、全體醫(yī)護(hù)共同制定宣教流程及內(nèi)容2、在本科室實(shí)施并使用對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：XX、XX、XX實(shí)施時(shí)間：2024.3.26~4.20實(shí)施地點(diǎn)：呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)策實(shí)施內(nèi)容：1、2024年3月15日開會(huì)討論確定痰標(biāo)本送檢的具體宣教流程及內(nèi)容2、制定圖文并茂的痰標(biāo)本留取方法宣教彩頁，并懸掛于病房，方便患者閱讀3、要求護(hù)士按宣教彩頁的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行宣教，以期達(dá)到最佳的宣教效果4、重視宣教過程中細(xì)節(jié)管理，細(xì)化具體宣教內(nèi)容，明確患者不能及時(shí)留取痰標(biāo)本情況下的宣教流程，并給予針對(duì)性的輔助措施，

如有效咳嗽方法，翻身、拍背技術(shù)、排痰儀的使用等5、增加對(duì)宣教效果的評(píng)價(jià)確認(rèn)環(huán)節(jié)，確?；颊呃斫庑虄?nèi)容，并能正確配合（例如：責(zé)護(hù)下班前，利用查檢表詢問患者對(duì)宣教內(nèi)容掌握情況，如不理解則再次宣教，并列入交班內(nèi)容，待下一班繼續(xù)督促）對(duì)策處置：1、經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策2、以上對(duì)策繼續(xù)實(shí)施

對(duì)策效果確認(rèn)：

經(jīng)對(duì)策實(shí)施后：痰標(biāo)本送檢合格率

由改善前56.90%到改善后80.77%

PDAC七、對(duì)策擬定與實(shí)施對(duì)策三對(duì)策名稱制定痰標(biāo)本采集的相關(guān)制度主要因素科室無痰標(biāo)本采集的相關(guān)制度改善前：科室內(nèi)無痰標(biāo)本采集制度，護(hù)士未關(guān)注患者痰標(biāo)本留取情況對(duì)策內(nèi)容：1、組織全體護(hù)士開會(huì)，討論并制定科室關(guān)于痰標(biāo)本采集的制度2、修訂痰標(biāo)本采集的規(guī)范流程3、將患者咳嗽咳痰情況、痰標(biāo)本采集列入晨晚間床頭交接班內(nèi)容4、責(zé)任護(hù)士通過評(píng)估掌握患者病情5、指定專人負(fù)責(zé)管理監(jiān)督對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：XX實(shí)施時(shí)間：2024.4.21~5.5實(shí)施地點(diǎn)：呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)策實(shí)施內(nèi)容：1、將痰標(biāo)本采集技術(shù)納入科室分層培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)N0、N1級(jí)護(hù)士培訓(xùn)考核

內(nèi)容，提高專業(yè)水平2、將患者咳嗽、咳痰情況，痰標(biāo)本采集列入晨晚床頭交接班內(nèi)容，督促未

查痰檢患者及時(shí)留痰送檢3、將患者是否咳嗽，咳嗽時(shí)間長(zhǎng)短，痰液顏色、性質(zhì)、量，納入SBAR交班

內(nèi)容，班班交接4、科內(nèi)采用“護(hù)士長(zhǎng)-責(zé)任組長(zhǎng)-責(zé)任護(hù)士”三級(jí)管理的模式，形成患者痰

標(biāo)本留取人人有責(zé)全科參與的氛圍，并與績(jī)效掛鉤，每月考核，提高醫(yī)

護(hù)人員的重視程度，做好標(biāo)本留取合格率統(tǒng)計(jì)和分析。對(duì)策處置：1、經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策2、以上對(duì)策繼續(xù)實(shí)施

對(duì)策效果確認(rèn)：

經(jīng)對(duì)策實(shí)施后：痰標(biāo)本送檢合格率

由改善前56.90%到改善后77.78%PDAC七、對(duì)策擬定與實(shí)施效果確認(rèn)8提高住院患者痰標(biāo)本送檢合格率八、效果確認(rèn)有形成果（2）改善后數(shù)據(jù)收集5月6日~5月20日住院患者開具痰標(biāo)本檢查醫(yī)囑79人次，不合格15人次，現(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下表：查檢匯總表痰標(biāo)本送檢不合格原因數(shù)量百分比累積百分率患者無痰/有痰不易咳出1066.66%66.66%護(hù)患雙方不重視此項(xiàng)檢查213.33%79.99%護(hù)士監(jiān)督力度差16.67%86.66%標(biāo)本留取不合格16.67%93.33%患者不知道留取時(shí)間16.67%100.00%標(biāo)本盒錯(cuò)誤00%100.00%其他00%100.00%合計(jì)15100%查檢地點(diǎn)：呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)查檢護(hù)士：全科護(hù)士八、效果確認(rèn)有形成果（2）改善后柏拉圖八、效果確認(rèn)有形成果（3）改善前后柏拉圖對(duì)比八、效果確認(rèn)有形成果（4）目標(biāo)達(dá)成率

目標(biāo)達(dá)成率=(改善后-改善前)/（目標(biāo)值-改善前）×100%=（81.01-56.90）/（80.89-56.90）×100%=100.50%（5）進(jìn)步率

進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（56.90-81.01）/56.90×100%=42.37%

目標(biāo)達(dá)成率100.50%進(jìn)步率42.37%八、效果確認(rèn)有形成果項(xiàng)目改善前改善后查檢日期2月6日~2月29日5月6日~5月20日資料來源呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科痰檢登記本結(jié)果56.90%81.01%（1）改進(jìn)后兩周（2024.5.6~5.20）內(nèi)，共開具79人次痰標(biāo)本檢查，送檢合格64人次，合格率為81.01%.八、效果確認(rèn)有形成果（6）推廣①提高醫(yī)院對(duì)痰標(biāo)本檢查重要性的認(rèn)識(shí)，檢驗(yàn)科組織院內(nèi)培訓(xùn)，并制作各項(xiàng)標(biāo)本留取方式指引單，方便臨床科室及患者。②護(hù)理部制定各項(xiàng)標(biāo)本檢查的工作流程，操作標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)全院臨

床護(hù)理標(biāo)本采集工作進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，并應(yīng)用。③制作的痰標(biāo)本留取方法彩頁得到其他護(hù)士認(rèn)可，對(duì)涉及此項(xiàng)檢查的科室投入使用。④院內(nèi)多部門協(xié)作制定內(nèi)部刊物，檢驗(yàn)科修訂臨床檢驗(yàn)標(biāo)本采集手冊(cè)（第二版）。

八、效果確認(rèn)品管圈實(shí)施前后圈員進(jìn)步對(duì)比表編號(hào)評(píng)分項(xiàng)目活動(dòng)前活動(dòng)后活動(dòng)成長(zhǎng)正負(fù)向合計(jì)均分合計(jì)均分1解決問題的能力242.4424.21.8↑2責(zé)任心323.2505.01.8↑3溝通協(xié)調(diào)能力242.4404.01.6↑4自信心282.8424.21.4↑5團(tuán)隊(duì)精神424.2505.00.8↑6積極性333.3464.61.3↑7品管手法121.2282.81.6↑8和諧度181.8363.61.8↑注：由圈員10人評(píng)分，每項(xiàng)每人按優(yōu)、中、差評(píng)為5、3、1打分，總分為50分。2024.05制圖人：XX無形成果標(biāo)準(zhǔn)化9提高住院患者痰標(biāo)本送檢合格率九、標(biāo)準(zhǔn)化痰標(biāo)本送檢流程圖類別

流程改善

提升質(zhì)量

臨床路徑名稱：痰標(biāo)本送檢流程圖編號(hào)：QCC-1主管部門呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)一、目的：規(guī)范痰標(biāo)本采集、交接流程，提高痰標(biāo)本采集和送檢的及時(shí)性、準(zhǔn)確性，將送檢時(shí)間提前，為臨床抗生素使用提供依據(jù)。二、使用范圍：呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員三、說明：（一）痰標(biāo)本送檢流程有誤無誤（二）內(nèi)容1.醫(yī)生開具痰標(biāo)本檢查醫(yī)囑2.主班處理醫(yī)囑醫(yī)生開具痰標(biāo)本檢查醫(yī)囑后，由主班或處理醫(yī)囑的護(hù)士審核，打印痰標(biāo)本檢查化驗(yàn)單、條形碼放于固定位置，并登記痰檢登記本。3.責(zé)護(hù)與電腦核對(duì)醫(yī)囑，如醫(yī)囑有誤需與醫(yī)生溝通，修正醫(yī)囑再執(zhí)行。4.醫(yī)囑無誤，檢查標(biāo)本盒可以使用，將條形碼粘貼在標(biāo)本盒上，責(zé)護(hù)攜檢查單與標(biāo)本盒至患者床旁，一對(duì)一進(jìn)行宣教指導(dǎo)。宣教痰檢意義、痰盒使用方法、留取方法、合格痰液性質(zhì)、注意事項(xiàng)等。5.評(píng)估患者咳嗽、咳痰情況，指導(dǎo)患者有效咳嗽，如患者有痰則直接留取痰標(biāo)本送檢；如患者無痰，則聽診后與醫(yī)生溝通，根據(jù)患者情況給予輔助措施進(jìn)行排痰指導(dǎo)，如翻身、拍背、霧化吸入、排痰儀輔助排痰、體位引流、機(jī)械排痰、氣管鏡吸痰等措施。經(jīng)輔助措施后患者有痰則留取痰標(biāo)本送檢，仍無痰需與醫(yī)生溝通是否仍需繼續(xù)留取痰標(biāo)本進(jìn)行檢查。6、痰標(biāo)本送檢后，檢驗(yàn)科檢查標(biāo)本質(zhì)量，如不合格則退回后責(zé)護(hù)再次宣教指導(dǎo)，正確留取痰標(biāo)本再次送檢。九、標(biāo)準(zhǔn)化四、注意事項(xiàng)：1.注意按照要求留取痰標(biāo)本，標(biāo)本盒使用正確，并攜檢查單共同送至檢驗(yàn)科。2.送檢時(shí)應(yīng)注意檢查標(biāo)本包裝是否完好，是否符合痰標(biāo)本留取要求。3.與檢驗(yàn)科交接后，注意核查醫(yī)囑執(zhí)行情況。五、附則：1.實(shí)施時(shí)間2024年5月20日正式實(shí)施。2.修訂依據(jù)若工作流程有變更，則本標(biāo)準(zhǔn)隨時(shí)更正。續(xù)表修訂次數(shù)：核定XX審核XXX責(zé)任人XX修訂日期：制定日期：2024年5月25日九、標(biāo)準(zhǔn)化類別

流程改善

提升質(zhì)量

臨床路徑名稱：規(guī)范痰標(biāo)本留取相關(guān)宣教內(nèi)容編號(hào)：QCC-2主管部門呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)一、目的：完善科室痰標(biāo)本采集宣教內(nèi)容，提高護(hù)士護(hù)士知識(shí)儲(chǔ)備，從而護(hù)士提高與患者溝通能力。二、使用范圍：呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士為患者發(fā)放痰標(biāo)本檢查時(shí)使用三、說明：有痰患者留取方法：1、核對(duì)痰盒標(biāo)簽與化驗(yàn)單，確定患者信息，核對(duì)無誤。2、床旁邀請(qǐng)患者/家屬共同核對(duì)化驗(yàn)單與標(biāo)本盒。3、講解痰培養(yǎng)留取目的（檢查痰中致病菌，為選擇抗生素提供依據(jù)）。4、講解痰盒使用方法（留痰時(shí)打開痰盒，手不要碰到痰杯體、痰蓋內(nèi)側(cè)面）。5、評(píng)估患者咳嗽、咳痰情況，查看口腔粘膜有無異常及咽部情況。6、向家屬說明痰液與唾液、鼻喉分泌物的區(qū)別。7、有效咳嗽：指導(dǎo)患者做深而慢的腹式呼吸5-6次，然后深吸氣，屏氣3-5秒后發(fā)出急劇的2-3次短促有力的咳嗽，幫助痰液咳出，量約1ml（1元硬幣大?。?。8、取舒適體位，用清水漱口（有假牙者摘掉假牙再漱口）。9、留取后蓋緊蓋子，立即送檢（化驗(yàn)單與痰標(biāo)本同時(shí)送檢）。如患者當(dāng)時(shí)無痰：1-7同前8、指導(dǎo)患者有效咳嗽后，患者痰液不能咳出，遵醫(yī)囑給予患者霧化吸入，翻身、叩背。指導(dǎo)患者勤更換體位。9、指導(dǎo)患者飲水量，每日飲水量＞1.5L，心衰患者每日飲水量控制在1.5L以內(nèi)。九、標(biāo)準(zhǔn)化10、每班評(píng)估患者咳嗽、咳痰情況，并指導(dǎo)患者自主咳嗽。評(píng)估患者及家屬是否了解留痰目的，掌握有效咳嗽、翻身、叩背方法，飲水量，并依從性良好。11、對(duì)未及時(shí)查痰患者作為交班內(nèi)容，每班交接，指導(dǎo)更換家屬時(shí)需交接未做檢查，護(hù)士并督促患者查痰。12、上述宣教后患者仍無痰，需與醫(yī)生溝通，結(jié)合患者實(shí)際情況，考慮是否需要繼續(xù)進(jìn)行痰培養(yǎng)檢查。13、如患者有痰則繼續(xù)前8、9步驟四、注意事項(xiàng)：痰標(biāo)本宣教內(nèi)容已打印紙質(zhì)版放于科室宣教資料放置處，并在科室外網(wǎng)電腦內(nèi)放置電子版。五、附則：1.實(shí)施時(shí)間2024年5月20日正式實(shí)施。2.修訂依據(jù)若工作流程有變更，則本標(biāo)準(zhǔn)隨時(shí)更正。續(xù)表修訂次數(shù)：核定XX審核XX責(zé)任人XX修訂日期：制定日期：2024年5月25日九、標(biāo)準(zhǔn)化