全院查房制度范文.doc

全院查房制度范文 業(yè)務院長醫(yī)療質量查房制度 一、內(nèi)容和方法1.住院病歷醫(yī)療質量 (1)業(yè)務院長醫(yī)療質量查房多則每周一次(固定周查房日)，少則每月查房一次(固定月查房日)； (2)每次查一個臨床科或醫(yī)技科室，以臨床科查房為主； (3)每次查房，抽查一兩例住院病人的醫(yī)療質量，所查病例應由醫(yī)務科臨時隨機抽樣，不宜過早與臨床科商定； (4)住院病歷醫(yī)療質量的考察內(nèi)容如下病歷書寫質量(以住院醫(yī)師病例報告和病歷為依據(jù))；三級醫(yī)師檢診質量(以主治醫(yī)師和副主任或主任醫(yī)師的病例分析和病歷的病程記錄為依據(jù))；護理質量(以護理表格和病歷醫(yī)囑單為依據(jù))；合理用藥和臨床藥學質量(與病歷醫(yī)囑單和臨床藥學監(jiān)測報告為依據(jù))；院內(nèi)感染控制情況(以病歷有關記錄為依據(jù))；有無不良事件(以不良事件上報登記本為依據(jù))；住院日控制(含一周確診、診療計劃天數(shù))；醫(yī)技科室技術服務質量(聽取臨床科的意見)；病人是否滿意(現(xiàn)場征詢病人意見)。 2.科室質量管理查看科主任醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進工作手冊，各種登記本。 3.科室匯報 (1)科主任、護士長的匯報應按照簡明、清楚的要求，匯報以下內(nèi)容本周期內(nèi)醫(yī)療指標完成情況；本周期內(nèi)醫(yī)療質量改進計劃要點及計劃完成情況；當前醫(yī)療質量管理存在的主要問題及主要原因分析；對有關科室及院級醫(yī)療質量管理問題的意見和建議。 4.預查報告醫(yī)療、護理、院感預查報告5.醫(yī)療質量綜合評估醫(yī)療質量綜合評估是業(yè)務院長醫(yī)療質量查房的一項重要內(nèi)容，既要對每個病歷醫(yī)療質量進行評估，又要根據(jù)科室匯報和預查報告進行綜合評估。 6.醫(yī)療質量持續(xù)改進業(yè)務院長每次醫(yī)療質量查房提出醫(yī)療質量持續(xù)改進方案，被查科室和各部門在業(yè)務院長醫(yī)療質量查房后按照醫(yī)療質量持續(xù)改進方案制訂具體計劃并由院級醫(yī)療質量管理組織負責監(jiān)督、指導質量改進計劃的制訂和執(zhí)行。 7.做好業(yè)務院長醫(yī)療質量查房記錄 (1)業(yè)務院長醫(yī)療質量查房記錄是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的重要質量信息資料，也是考核業(yè)務院長、部門和科室質量管理績效的重要依據(jù)； (2)職能部門記錄單格式如附表1，科室記錄單如附表2。 二、程序1.病房察看病人診療質量，具體程序是 (1)住院醫(yī)師報告病歷(背、查、問、講)； (2)主治醫(yī)師分析病歷； (3)由副主任或主任醫(yī)師作小結； (4)現(xiàn)場評估用表(病例診療質量現(xiàn)場評估表如附表3)。 最少四人參加評估(院長、科主任、醫(yī)務科科長、護理部主任、院感科科長)，可聘請老專家、教授為查房技術顧問，參加評估。 2.科主任、護土長匯報工作3.預查報告 (1)醫(yī)務科預查項目報告； (2)護理部預查項目報告； (3)院感科預查項目報告；4.綜合評估5.院長作查房結論，提出醫(yī)療質量持續(xù)改進二一一年九月八日附表1職能部門業(yè)務院長醫(yī)療質量查房記錄科室查房日期院長簽字參加人員住醫(yī)院療病質人量病例住院醫(yī)師查問講主治醫(yī)師分析主任醫(yī)師小結評估預科查室報匯告報預查報告摘要科室匯報摘要綜合評估醫(yī)療質量評估護理質量評估院內(nèi)感染控制評估院長查房醫(yī)療質量持續(xù)改進附表2:科室業(yè)務院長醫(yī)療質量查房記錄表時間年月日時分至時分查房主題參加人員（簽名）主要內(nèi)容（科室負責人報告本科室情況，檢查人員對科室情況檢查評估、整改措施）記錄人整改措施落實情況記錄人日期年月日附表3病例診療質量現(xiàn)場評估表病人姓名病例號住院醫(yī)師項目內(nèi)容評估（好中差）病例病歷書寫與病例分析提問與答辯