格林-巴利綜合征(GBS)的診斷及治療.doc

格林-巴利綜合征（GBS）的診斷及治療關(guān)鍵字： GBS 神經(jīng) 04:37愛(ài)愛(ài)醫(yī) 格林-巴利綜合征（Guillain-Barre syndrome, GBS）又稱急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎（acute infectious polyradiculoneuritis）。格林-巴利綜合征（GBS）病理特征為累及周圍神經(jīng)系統(tǒng)的多灶性炎性脫髓鞘，故又名急性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根炎。臨床特點(diǎn)為急性起病，進(jìn)行性、對(duì)稱性、弛緩性肢體麻痹。以10歲以下兒童為好發(fā)人群，男孩較女孩多見(jiàn)。 【格林-巴利綜合征（GBS）病因與發(fā)病機(jī)制】 確切病因不清楚，近年來(lái)的研究表明可能與下列因素有關(guān)。 1.感染：從病毒、免疫、病理和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等方面研究提示，格林-巴利綜合征（GBS）可能與病毒等感染后所誘發(fā)的脫髓鞘病變有關(guān)。已證實(shí)格林-巴利綜合征（GBS）患兒在發(fā)病前多有空腸彎曲菌感染，除此之外，其他一些腸道病毒、呼吸道病毒、巨細(xì)胞病毒、肝炎病毒、弓形體等也可能在格林-巴利綜合征（GBS）的發(fā)病中起重要作用。 2.免疫機(jī)制：格林-巴利綜合征（GBS）是一種由體液免疫和細(xì)胞免疫共同介導(dǎo)的自身免疫性疾病。細(xì)胞免疫機(jī)制參與了格林-巴利綜合征（GBS）的發(fā)病過(guò)程，其中CD4+細(xì)胞（Th1和Th2）及其細(xì)胞因子起著重要作用。Th1細(xì)胞是炎癥T細(xì)胞，誘導(dǎo)并直接參與炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷，其細(xì)胞因子IFN-和TNF-起著關(guān)鍵性作用，而Th2細(xì)胞的作用是抑制疾病的發(fā)展。格林-巴利綜合征（GBS）的發(fā)病可能是感染等因素誘發(fā)的一個(gè)連鎖反應(yīng)，感染激發(fā)了機(jī)體潛在的變態(tài)反應(yīng)，釋放出封閉抗原而使自身致敏而發(fā)病。 【格林-巴利綜合征（GBS）臨床表現(xiàn)】 起病急，但疾病進(jìn)展較慢。病情的發(fā)展速度、神經(jīng)受累程度和恢復(fù)時(shí)程有顯著的個(gè)體差異，通常病情多在數(shù)日至12周中進(jìn)行性發(fā)展并維持?jǐn)?shù)周至數(shù)月。 1.前驅(qū)感染：多在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)前13周有前驅(qū)感染史，為非特異性病毒感染，持續(xù)數(shù)日，常表現(xiàn)為輕度腹瀉、上呼吸道感染、腮腺炎、水痘等。 2.運(yùn)動(dòng)障礙：為格林-巴利綜合征（GBS）最突出的癥狀，常在發(fā)病后23周內(nèi)達(dá)到高峰。特點(diǎn)為： （1）弛緩性癱瘓：表現(xiàn)為進(jìn)行性肌肉無(wú)力，肌張力下降，腱反射和腹壁反射減弱或消失，受累部位可出現(xiàn)廢用性肌萎縮等。腱反射多在發(fā)病早期即消失。 （2）對(duì)稱性：多數(shù)患兒的肢體麻痹呈對(duì)稱性。雙側(cè)肢體肌力差異不超過(guò)1級(jí)。 （3）進(jìn)行性：患兒肢體可從不完全麻痹逐漸發(fā)展為完全性麻痹，表現(xiàn)為不能坐起、頸部無(wú)力、手足下垂。 （4）順序：多數(shù)患兒首發(fā)雙下肢無(wú)力，然后呈上行性麻痹進(jìn)展，少數(shù)亦可能呈下行性。麻痹自肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始，逐漸發(fā)展至近端肢體，一般遠(yuǎn)端重于近端。 3.顱神經(jīng)受損表現(xiàn)：約1/2病例可出現(xiàn)顱神經(jīng)損害，常為多對(duì)顱神經(jīng)同時(shí)受累。最常見(jiàn)、受損，表現(xiàn)為語(yǔ)音小、吞咽困難或進(jìn)食時(shí)嗆咳、分泌物增多影響氣道通暢、面部無(wú)表情等，第、等顱神經(jīng)亦可受累。小兒發(fā)生率較成人高。 4.呼吸肌麻痹：常發(fā)生于四肢癱瘓的重癥患兒，是導(dǎo)致死亡的主要原因。輕者表現(xiàn)煩躁不安、口唇輕度發(fā)紺、聲音變小、咳嗽無(wú)力、呼吸淺表，重者呼吸困難、明顯缺氧狀態(tài)、呼吸運(yùn)動(dòng)極度減弱、可出現(xiàn)腹膈矛盾呼吸或胸式矛盾呼吸。根據(jù)臨床表現(xiàn)和X線透視結(jié)果，可將呼吸肌麻痹分成3度： （1）度麻痹：語(yǔ)音較小，咳嗽力較弱，無(wú)呼吸困難，下部肋間肌或/和膈肌運(yùn)動(dòng)減弱，未見(jiàn)矛盾呼吸。X線透視肋間肌或/和膈肌運(yùn)動(dòng)減弱。 （2）度麻痹：語(yǔ)音小，咳嗽力弱，有呼吸困難，除膈肌或肋間肌運(yùn)動(dòng)減弱外，稍深吸氣時(shí)上腹部不鼓起而反見(jiàn)下陷，呈腹膈矛盾呼吸。X線透視下膈肌或/和肋間肌運(yùn)動(dòng)明顯減弱。 （3）度麻痹：語(yǔ)音小，咳嗽力明顯減弱或消失，有重度呼吸困難，除有膈肌或/和肋間肌運(yùn)動(dòng)減弱外，于平靜呼吸時(shí)呈腹膈矛盾呼吸或胸式矛盾呼吸。X線透視下膈肌或/和肋間肌運(yùn)動(dòng)明顯減弱，深吸氣時(shí)膈肌下降小于一個(gè)肋間，平靜呼吸時(shí)膈肌下降小于1/3個(gè)肋間，甚至不動(dòng)。 5.感覺(jué)障礙：較輕，而且一般只在發(fā)病初期出現(xiàn)，維持時(shí)間較短，常為一過(guò)性。感覺(jué)障礙多從肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始，主要表現(xiàn)為麻木、疼痛，瘙癢等，可有“手套”、“襪套”樣感覺(jué)障礙，部分患兒有神經(jīng)干部位壓痛及直腿抬高時(shí)的牽拉痛。 6.植物神經(jīng)功能紊亂：常有出汗過(guò)多或過(guò)少，面色潮紅或蒼白，肢體發(fā)涼，心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩甚至不齊，血壓升高或不穩(wěn)定等。嚴(yán)重者可能出現(xiàn)心跳驟停，是格林-巴利綜合征（GBS）的死亡原因之一?；純哼€可出現(xiàn)括約肌障礙，如一過(guò)性尿潴留和（或）排尿困難等。可有腸道功能障礙如腹瀉或便秘等。 7.其他：患兒意識(shí)清楚。少數(shù)可出現(xiàn)腦膜刺激征。 8.Miller-Fisher綜合征：是格林-巴利綜合征（GBS）的變異型。臨床表現(xiàn)除有肢體弛緩性癱瘓外，還有雙側(cè)對(duì)稱性小腦性共濟(jì)失調(diào)和眼外肌癱瘓。預(yù)后良好。 【格林-巴利綜合征（GBS）實(shí)驗(yàn)室檢查】 1.腦脊液：早期腦脊液正常，其后可出現(xiàn)典型的“蛋白-細(xì)胞分離”現(xiàn)象，即在病程中腦脊液蛋白量增高而細(xì)胞數(shù)正常。蛋白含量一般在起病1周后輕度升高，23周時(shí)達(dá)高峰，可達(dá)4000mg/L，4周以后逐漸降低。腦脊液細(xì)胞數(shù)一直正常，少數(shù)不典型病例細(xì)胞數(shù)亦可輕度增高，但多在50106/L以下，以單核細(xì)胞為主。腦脊液壓力大都正常，糖和氯化物定量正常，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。 2.電生理檢查：肌電圖顯示下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損表現(xiàn)。包括：運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯著減慢，以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)為明顯，而波幅降低相對(duì)不甚明顯，可能與格林-巴利綜合征（GBS）主要侵犯的是周圍神經(jīng)髓鞘有關(guān)。可出現(xiàn)F波潛伏期延長(zhǎng)或消失。F波的改變常提示周圍神經(jīng)近端或神經(jīng)根受損。 【格林-巴利綜合征（GBS）診斷】 1.格林-巴利綜合征（GBS）病史： 急性起??； 病前13周前驅(qū)感染史； 進(jìn)行性、對(duì)稱性、上行性、弛緩性癱瘓，少數(shù)為下行性麻痹； 腱反射減弱或消失； 可伴有顱神經(jīng)受累和植物神經(jīng)功能紊亂，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹； 可出現(xiàn)輕度感覺(jué)障礙； 意識(shí)清楚。 2.格林-巴利綜合征（GBS）實(shí)驗(yàn)室檢查： 腦脊液出現(xiàn)蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象； 電生理顯示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，F(xiàn)波異常。 3.格林-巴利綜合征（GBS）鑒別：需與脊髓灰質(zhì)炎、急性脊髓炎、脊髓腫瘤、低鉀性周期性麻痹等弛緩性癱瘓，以及癔癥性癱瘓相鑒別。 【格林-巴利綜合征（GBS）治療】 以綜合治療為主要措施。由于格林-巴利綜合征（GBS）多為自限性，故治療的關(guān)鍵在于采取各種方法使格林-巴利綜合征（GBS）患兒安全渡過(guò)急性期。 1.格林-巴利綜合征（GBS）一般處理 （1）護(hù)理：對(duì)于肢體癱瘓、特別是有呼吸肌麻痹的患兒，耐心細(xì)致的護(hù)理是降低病死率、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。注意以下幾點(diǎn)：勤翻身，維持癱瘓肢體功能位；保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物；保持適宜的環(huán)境溫度和濕度；顱神經(jīng)損害需鼻飼者，防止誤吸發(fā)生；嚴(yán)格消毒隔離，注意無(wú)菌操作，防止交叉感染。 （2）對(duì)癥：及時(shí)處理低血壓、高血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心律失常等，此時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)生命體征變化，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)?；謴?fù)期可采用按摩、針灸、理療等以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，防止肌肉萎縮。 （3）支持：注意營(yíng)養(yǎng)支持，供給充足熱量、蛋白質(zhì)和水分。酌情給予胃腸道營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)。 2.格林-巴利綜合征（GBS）血漿置換（plasma exchange, PE）：國(guó)外已將其列為格林-巴利綜合征（GBS）的常規(guī)治療手段之一。 （1）定義：通過(guò)血細(xì)胞分離除去患兒體內(nèi)的血漿（血漿單采），同時(shí)將健康人血漿以及晶體、膠體液作為置換液等量的回輸給患兒，即血漿置換術(shù)。 （2）治療機(jī)制：PE可以有效清除血漿中的髓鞘毒性抗體、抗原-免疫球蛋白的免疫復(fù)合物、炎性介質(zhì)、纖維蛋白原和抗原，從而減少和避免對(duì)神經(jīng)髓鞘的毒性損害，促進(jìn)脫落髓鞘的修復(fù)和再生，改善和緩解臨床癥狀，縮短病程和降低死亡率。研究發(fā)現(xiàn)能縮短患兒恢復(fù)到獨(dú)立行走的時(shí)間，也能縮短需要輔助呼吸的時(shí)間以及增加6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)的百分率。 （3）方法：宜早期進(jìn)行，一般在發(fā)病13周內(nèi)最為合適。每次交換患兒約60%的血漿（4050ml/kg）。開(kāi)始3天每天1次，后改隔日1次，1周后改為每周2次，療程共2周。也有人主張開(kāi)始2次在連續(xù)2天內(nèi)進(jìn)行，第3天大約在1周內(nèi)進(jìn)行，以后每周12次，7次為1療程。亦有人認(rèn)為在714天內(nèi)進(jìn)行35次交換，超出此量并不增加療效。 （4）副作用：少數(shù)患兒發(fā)生感染、低血壓、心律失常、貧血、血小板減少、出血和血栓等。部分獲效者在短期內(nèi)出現(xiàn)肌力惡化的波動(dòng)現(xiàn)象，稱為“治療相關(guān)波動(dòng)”（treatment related fluctuation），此現(xiàn)象易發(fā)生在早期治療的患兒，可能因PE抑制了格林-巴利綜合征（GBS）的病理過(guò)程，對(duì)急性期具有暫時(shí)的效果，但疾病活動(dòng)期尚未過(guò)去，故出現(xiàn)了波動(dòng)現(xiàn)象。一般不需第2療程的治療，肌力可自發(fā)改善。 3.格林-巴利綜合征（GBS）藥物治療 （1）大劑量丙種球蛋白：應(yīng)在病程12周內(nèi)使用，越早應(yīng)用效果越好。是目前公認(rèn)有肯定療效者，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其療效可與血漿置換相當(dāng)。治療機(jī)制不明，推測(cè)與自然殺傷細(xì)胞的非特異性效應(yīng)或加強(qiáng)抑制性T淋巴細(xì)胞的活性，以及增加血中白細(xì)胞介素6的濃度等免疫調(diào)節(jié)有關(guān)。用法：400mg/（kgd），靜脈滴注，連用35d。無(wú)明顯副作用，個(gè)別患兒出現(xiàn)過(guò)敏、發(fā)熱、嘔吐等反應(yīng)。 （2）激素：關(guān)于腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用目前意見(jiàn)不一。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在急性期應(yīng)用無(wú)效，但對(duì)于急性進(jìn)展期的危重患兒，存在免疫功能亢進(jìn)，或有神經(jīng)根水腫者，又無(wú)明確感染及其他禁忌證時(shí)，則可考慮使用。激素治療過(guò)程中注意補(bǔ)充鉀鹽。常用藥物包括：地塞米松：劑量為0.20.4 mg/（kgd），靜脈滴注，510 d。氫化考的松：劑量為510 mg/（kgd），靜脈滴注，510 d。甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療：劑量為30 mg/（kgd），最多不超過(guò)1000mg/d，溶于生理鹽水或5%或10%葡萄糖液200 ml500 ml中靜脈滴注，連用3天。急性嚴(yán)重病例可以沖擊治療。病情穩(wěn)定后可改為強(qiáng)的松口服。若使用激素后病情繼續(xù)惡化則應(yīng)停用。 （3）維生素：維生素B1、B6、B12、呋喃硫胺（TTFD）等可促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的代謝，有利于神經(jīng)損傷的修復(fù)。 （4）抗生素：長(zhǎng)期呼吸道開(kāi)放可能會(huì)造成呼吸道感染，激素使用過(guò)程中也可能繼發(fā)感染，應(yīng)選擇適當(dāng)抗生素積極治療。 （5）其他：亦有報(bào)道使用干擾素、高壓氧等治療格林-巴利綜合征（GBS），有待進(jìn)一步研究。 4.格林-巴利綜合征（GBS）呼吸肌麻痹的治療 治療的關(guān)鍵是保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物；保持血氧分壓在正常范圍內(nèi)；及時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)；必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)；防止肺不張、肺炎、窒息等并發(fā)癥的發(fā)生。 （1）氣管切開(kāi)：是呼吸肌麻痹的急救措施之一。 1）氣管切開(kāi)的指征： 度麻痹； 度麻痹伴舌咽、迷走神經(jīng)麻痹者； 度麻痹伴有肺炎、肺不張者； 暴發(fā)型者：指發(fā)病在2448小時(shí)內(nèi)，呼吸肌麻痹進(jìn)入度者。 亦有人用經(jīng)鼻氣管插管代替氣管切開(kāi)。兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)酌情選擇。氣管切開(kāi)可減少生理死腔達(dá)1/2，便于吸痰，可長(zhǎng)時(shí)間使用，但創(chuàng)傷較大，須每日嚴(yán)格消毒。經(jīng)鼻氣管插管不需手術(shù)、創(chuàng)傷小，便于固定，可重復(fù)使用，但生理死腔大，不利于充分吸痰，易堵管，一般不能長(zhǎng)時(shí)間使用，而且若插管位置不當(dāng)或插管過(guò)硬，可能造成氣管損傷。 2）撥管指征： 呼吸肌明顯恢復(fù)，深吸氣時(shí)矛盾呼吸基本消失； 有一定咳嗽能力，能將痰咳出； 肺部無(wú)并發(fā)癥； 吞咽功能已恢復(fù)； 血?dú)庹！?（2）人工通氣：人工呼吸肌可以保證足夠的通氣量，糾正低氧血癥和高碳酸血癥。嚴(yán)重格林-巴利綜合征（GBS）患兒常常需要長(zhǎng)期應(yīng)用人工通氣，甚至達(dá)23個(gè)月之久。 1）應(yīng)用人工呼吸機(jī)的指征： 呼吸突然停止或即將停止； 血?dú)夥治龀霈F(xiàn)氧分壓降低（45mmHg），提示已出現(xiàn)呼吸肌疲勞或呼吸肌麻痹不能維持正常通氣量； 呼吸淺促，安靜狀態(tài)下仍有煩躁、出汗、口唇輕度發(fā)紺等缺氧現(xiàn)象；痰液粘稠、咳嗽無(wú)力、分泌物反流氣管導(dǎo)致呼吸道阻塞； 呼吸節(jié)律明顯不齊，呼吸暫停，伴有意識(shí)障礙及循環(huán)障礙； 有嚴(yán)重呼吸道合并癥如肺炎、肺不張等。 2）停用人工呼吸機(jī)的指征： 平靜呼吸時(shí)矛盾呼吸基本消失，呼吸音較前明顯增強(qiáng)； 肺部并發(fā)癥明顯好轉(zhuǎn)； 血?dú)獯笾抡！?（3）呼吸興奮劑：有研究認(rèn)為東莨菪堿可輔助治療呼吸障礙。度和度呼吸肌麻痹常有呼吸道分泌物的堵塞和因頻繁吸痰造成的咽部損傷、局部水腫，東莨菪堿除能興奮呼吸中樞外，尚有減少呼吸道分泌物和改善微循環(huán)的作