醫(yī)院胃十二指腸疾病.ppt

胃十二指腸潰瘍的外科治療 thesurgicaltreatmentofgastroduodenalulcer 第一節(jié)概述一 概念胃十二指腸粘膜的局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損 也稱消化性潰瘍或潰瘍病 二 胃十二指腸潰瘍的外科適應(yīng)癥 一 十二指腸潰瘍 duodenalulcerdu 1 十二指腸潰瘍出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥 潰瘍急性穿孔 大出血或瘢痕性幽門梗阻 2 內(nèi)科治療無效的十二指腸潰瘍 頑固性潰瘍 治療包括 抑酸藥 抗幽門螺桿菌藥物 helicobacterpylori hp檢出率95 3 潰瘍病病程慢長者 二 胃潰瘍 gastriculcergu 1 嚴(yán)格內(nèi)科治療8 12w 潰瘍不愈合 在我國 胃潰瘍的幽門螺桿菌檢出率為70 對幽門螺桿菌陽性胃潰瘍患者 其內(nèi)科治療理應(yīng)包括抗hp治療 2 直徑2 5cm以上的巨大潰瘍或高為潰瘍者 3 發(fā)生潰瘍出血 幽門梗阻及潰瘍穿孔 4 胃十二指腸復(fù)合潰瘍 5 潰瘍不能除外惡變或已經(jīng)惡變者 胃十二指腸潰瘍急性穿孔 常見的嚴(yán)重并發(fā)癥一 病因及病理 十二指腸潰瘍 球部1 好發(fā)部位 胃潰瘍 胃小彎 acuteperforationofgastroduodenalulcer 游離性穿孔 十二指腸 前壁 球前 90 胃潰瘍 前壁 90 胃小彎 chrinicperforationofgastroduodenalulcer 包裹性穿孔 慢性穿透性潰瘍 十二指腸球部 后壁 胃 后壁 2 發(fā)展過程胃十二指腸液食物腹腔 化學(xué)性腹膜炎 hr細(xì)菌性腹膜炎 二 臨床表現(xiàn)1 病史 90 有10 無2 主要癥狀 突發(fā)腹痛 擴散性腹痛 3 體征 視診 腹式呼吸減弱或消失觸診 腹膜刺激征 壓痛以上腹部顯著 板狀腹 叩診 移動性濁音 肝濁音界縮小或消失聽診 腸嗚音明顯減弱或消失 4 x線 80 右膈下可見游離氣體 尤其右側(cè) 膽囊炎 闌尾炎穿孔無 5 實驗室檢查 全血常規(guī)etc三 鑒別診斷 1 急性胰腺炎 腹痛 束帶狀疼痛 x線檢查膈下無游離氣體 血 尿淀粉酶血 尿淀粉酶體內(nèi)發(fā)生規(guī)律 血淀粉酶 在發(fā)病后3 12h開始升高 24 48h時達高峰 2 5天后恢復(fù)正常 尿淀粉酶 12 24h開始上升 且下降較慢 血 尿淀粉酶的高低與病變輕重程度并不一定成正比 急性壞死性膜腺炎 由于嚴(yán)重腺泡破壞 淀粉酶生成 2 急性膽囊炎 膽絞痛 上腹疼痛 右肩放射 進食加重 夜間明顯 murphy ssign b超 3 急性闌尾炎 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛 右下腹固定而明顯壓痛點 四 治療 一 非手術(shù)治療 6 8h觀察治療 空腹 單純病變輕的穿孔 胃腸減壓 補液及抗生素應(yīng)用 二 手術(shù)治療 1 單純穿孔縫合術(shù) hr以上 2 胃大部切除術(shù) 三個危險因素 主要臟器嚴(yán)重疾病 術(shù)前休克 穿孔時間超過24h 二 胃十二指腸潰瘍大出血一 概念胃十二指腸潰瘍 大出血或柏油樣黑便 rbc hb esr p bp 發(fā)生休克前期癥狀或休克 稱潰瘍大出血 largehemorrhage 1ml 1min 二 病因病理 1 好發(fā)部位 胃小彎后壁十二指腸球部后壁2 出血部位 胃十二指腸的胃左 右動脈分支側(cè)壁被潰瘍侵蝕而破裂大出血 三 臨床表現(xiàn) 1 嘔血及便血 5mlob 50ml 黑便75ml嘔血柏油樣變 fe2 h2s fs f2s3fe3 亞硫化鐵 硫化鐵 2 休克 400ml 休克代償期 800ml 休克失償期 3 最常見的上消化道出血上消化道出血5大病因 1 胃十二指腸潰瘍出血50 60 2 門脈高壓胃底 食道下段v曲張破裂20 30 3 急性胃粘膜病變4 胃ca出血5 膽道出血 三 診斷 1 嘔血或便血2 急診胃鏡 胃十二指腸潰瘍鑒別診斷 電凝 激光 注射藥物止血24h胃鏡檢查陽性率70 80 四 鑒別診斷 門脈高壓胃底 食道下段靜脈曲張破裂出血 1 病史 肝炎或血吸蟲病肝硬化等病史2 出血特點 量大 快 不易自止 占上消化道出血20 3 有肝硬化體征 脾大 腹水 蜘蛛痣及肝掌 4 特殊檢查 選擇性腹主動脈或腸系膜上動脈造影等bu 較高診斷價值胃鏡 確診 五 治療 一 非手術(shù)治療 1 補充血容量 立即建立可靠的靜脈輸液通道 快速滴注平衡液 膠體 右旋糖酐 血漿代用品 6 羥乙基淀粉 706代血漿 gelofusine 佳樂施 haemaccel 海脈素 全血 濃縮紅細(xì)胞懸液一般 晶 膠 3 12止血 給氧 鎮(zhèn)靜 h2受體拮抗劑及生長抑素應(yīng)用 胃管注入 去甲腎8mg 200冰鹽水 50ml q4h云南白藥 2g 50ml冰鹽水 q4h h2受體拮抗劑 西米替丁 雷尼替丁 法莫替丁 法莫替丁20mg q6h 質(zhì)子泵抑制劑 奧美拉唑 洛賽克 20mg 生長抑素奧曲肽 善得定 0 1mg q6h 施它靈3 急診纖維胃鏡 可明確診斷和局部止血 4 手術(shù)治療 1 適應(yīng)癥 a 嚴(yán)重大出血 短期內(nèi)休克 多為難以自止的較大血管出血 b 出血量600 900ml 6 8h或1000ml 24h c 不久前曾經(jīng)發(fā)生過類似大出血d 住院治療期間大出血f 年齡大于60歲g 合并穿孔或幽門梗阻 2 手術(shù)方式1 胃大部切除術(shù)2 十二指腸后壁穿透性潰瘍 penetratingulcer 潰瘍曠置billrothii3 迷走n 切斷術(shù) 胃竇切除 幽門成形術(shù) 三 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻 pyloricobstruction 特點 1 外科手術(shù)絕對適應(yīng)癥2 主要表現(xiàn) 腹痛 嘔吐嘔吐物特征 隔食 餐 日 量大 酸臭味 無膽汁 嘔舒 3 主要電解質(zhì)及酸鹼平衡 低鉀 低氯性鹼中毒 4 診斷 纖維胃鏡鋇餐 正常4hr 6hr24有存留臨床表現(xiàn) 可見胃蠕動波 5 手術(shù) 胃大部切除術(shù) 遠端 四 手術(shù)方式 一 胃切除術(shù) 胃切除十胃腸重建a 全胃切除a 胃切除 b 近端胃大部切除術(shù)c 遠端胃大部切除術(shù) 國內(nèi)最常用 理論依據(jù) 切除了胃竇部 消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌 切除了大部分胃體 減少了分泌胃酸 胃蛋白酶的壁細(xì)胞 主細(xì)胞數(shù) 切除了潰瘍的好發(fā)部位 切除了潰瘍本身 二 胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)1 迷走神經(jīng)干切斷術(shù)2 選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)3 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 三 手術(shù)方法的選擇胃潰瘍 首選billroth i 式十二指腸潰瘍 首選billroth ii 式 國內(nèi) 高選迷切 國外 五 術(shù)后并發(fā)癥 自學(xué) 1 術(shù)