第三章病例分析——慢性腎衰竭.doc

第三章病例分析慢性腎衰竭慢性腎衰竭概念 慢性腎衰竭(CRF)指各種慢性腎臟病進(jìn)行性進(jìn)展，引起腎單位和腎功能進(jìn)行性不可逆的喪失，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物和毒物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及內(nèi)分泌失調(diào)為特征的臨床綜合征。正常腎功能臨床表現(xiàn)早期常無(wú)明顯臨床癥狀，僅存在腎小球?yàn)V過(guò)率降低。直到晚期大部分腎功能喪失后才出現(xiàn)臨床癥狀。（一）胃腸道食欲減退，晨起惡心、嘔吐是尿毒癥常見(jiàn)的早期表現(xiàn)。晚期呼出氣體中有尿味和金屬味，可有消化道出血。（二）心血管系統(tǒng)1.高血壓和左心室肥大高血壓是慢性腎衰竭患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥。左心室肥厚或擴(kuò)張型心肌病是慢性腎衰竭患者最危險(xiǎn)的心血管并發(fā)癥。2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和周圍血管病3.充血性心力衰竭慢性腎衰竭患者重要的死亡原因之一。4.心包炎早期表現(xiàn)為隨呼吸加重的心包周圍疼痛，伴有心包摩擦音，隨病情進(jìn)展出現(xiàn)心包積液甚至心包填塞。（三）血液系統(tǒng)1.貧血主要表現(xiàn)為正細(xì)胞、正色素性貧血。2.出血傾向常表現(xiàn)為鼻衄，月經(jīng)量增多，術(shù)后傷口出血，胃腸道出血，皮膚瘀斑等。（四）呼吸系統(tǒng)可發(fā)生肺充血和水腫，X線以雙側(cè)肺門毛細(xì)血管周圍充血形成的“蝶翼”樣改變?yōu)樘卣?，稱為“尿毒癥肺”?？砂l(fā)生尿毒癥性胸膜炎。（五）神經(jīng)肌肉改變可表現(xiàn)為尿毒癥性腦病和周圍神經(jīng)病變。（六）皮膚表現(xiàn)瘙癢是尿毒癥常見(jiàn)的難治性并發(fā)癥。（七）骨骼系統(tǒng)慢性腎臟病引起的骨骼病變稱為腎性骨病或腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。1.高轉(zhuǎn)化性骨病表現(xiàn)為纖維囊性骨炎，伴有PTH水平增高。2.低轉(zhuǎn)化性骨病早期表現(xiàn)為骨軟化癥，逐漸發(fā)展為無(wú)力型骨病。（八）內(nèi)分泌和代謝紊亂晚期常合并甲狀腺功能低下，女性患者閉經(jīng)，不孕，男性患者陽(yáng)痿，精子缺乏和精子發(fā)育不良。（九）感染可表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)及皮膚等部位各種感染。（十）代謝性酸中毒多數(shù)尿毒癥患者代謝性酸中毒不重，pH值很少低于7.35。（十一）水、電解質(zhì)平衡失調(diào)可出現(xiàn)水鈉潴留，鉀平衡紊亂，低鈣血癥，高磷血癥等。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（一）血常規(guī)和凝血功能檢查正細(xì)胞正色素性貧血；血小板計(jì)數(shù)及凝血時(shí)間正常，出血時(shí)間延長(zhǎng)、血小板第三因子活性下降、血小板聚集和粘附功能障礙，但PT、APTT一般正常。（二）尿液檢查尿比重和尿滲透壓低下，晨尿尿比重1.018，尿滲透壓450mOsm/L ；尿量一般正常；尿蛋白量因原發(fā)病不同而異；尿沉渣可見(jiàn)不同程度的紅細(xì)胞、顆粒管型。蠟樣管型的出現(xiàn)標(biāo)志腎衰竭進(jìn)展至嚴(yán)重階段。（三）腎功能檢查腎功能不全分期腎功能不全分期血清肌酐（mol/L）腎小球?yàn)V過(guò)率（ml/min）腎功能不全代償期1331778050腎功能不全失代償期1784425020腎衰竭期4437072010腎衰竭終末期（尿毒癥期）70710中華內(nèi)科雜志編委會(huì)腎病專業(yè)組1992.6慢性腎臟病分期分期描述腎小球?yàn)V過(guò)率（ml/min）1腎功能正常902腎功能輕度下降60893腎功能中度下降30594腎功能重度下降15295腎衰竭15（四）影像學(xué)檢查 B超發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎臟對(duì)稱性縮小支持慢性腎衰竭的診斷，如果腎臟大小正常或增大提示急性腎衰竭。但多囊腎、糖尿病腎病、骨髓瘤腎病、腎臟淀粉樣變導(dǎo)致的慢性腎衰竭腎臟大小正常或增大。 診斷要點(diǎn) 1.明確腎衰竭的存在； 2.鑒別是急性還是慢性腎衰竭； 3.分析慢性腎衰竭的程度； 4.明確有無(wú)合并癥； 5.診斷慢性腎衰竭的原發(fā)疾病。 治療原則 1.營(yíng)養(yǎng)治療：低蛋白飲食。 2.降壓治療 3.糾正腎性貧血：主要是補(bǔ)充重組人促紅細(xì)胞生成素和鐵劑。 4.治療腎性骨病。 5.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。 6.防治心血管并發(fā)癥。 7.控制感染。 8.腎臟替代治療：包括血液凈化和腎臟移植。 題例病例摘要：患者，男性，35歲，因“水腫5年，夜尿增多2年，乏力、厭食1個(gè)月”就診。 患者5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)晨起眼瞼水腫，無(wú)乏力，納差，腰痛，血尿等，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)所測(cè)血壓150/90mmHg，未規(guī)律診治。此后水腫間斷出現(xiàn)，時(shí)有時(shí)無(wú)，時(shí)輕時(shí)重，未予重視。近2年來(lái)出現(xiàn)夜尿增多，34次夜，未診治?；颊呓?個(gè)月無(wú)誘因感乏力、厭食，有時(shí)伴惡心、腹脹，無(wú)腹痛、腹瀉或發(fā)熱。自服多潘立酮（嗎丁啉）無(wú)效，乏力厭食癥狀進(jìn)行性加重，遂就診?；颊咦园l(fā)病以來(lái)睡眠可，大便正常，尿量無(wú)明顯改變，近1年體重有下降（具體不詳）。 既往史：無(wú)糖尿病史，無(wú)藥物濫用史，無(wú)藥物過(guò)敏史。 查體：T36.8，P90次分，R20次分，BP160100mmHg。慢性病容，貧血貌，雙眼瞼輕度浮腫，皮膚有氨味，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，鞏膜無(wú)黃染。心、肺、腹部查體未見(jiàn)異常。雙下肢無(wú)水腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 88gL；尿常規(guī)：蛋白（+），RBC（+）；糞便常規(guī)（-）。血生化：Cr900molL，HC0 3-15mmolL，血磷升高。B超：雙腎縮小，左腎8.7cm4.0cm，右腎9.0cm4.1cm，雙腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界不清。分析步驟： 1.診斷 慢性腎衰竭（尿毒癥期） 腎性高血壓 腎性貧血（中度）代謝性酸中毒 高磷血癥 慢性腎小球腎炎？ 診斷依據(jù) （1）中年男性，慢性病程，隱匿起病。 （2）患者間斷晨起眼瞼水腫，發(fā)現(xiàn)血壓升高5年，出現(xiàn)夜尿增多2年，厭食、乏力進(jìn)行性加重1個(gè)月。 （3）既往無(wú)殊。 （4）查體BP160100mmHg，慢性病容，貧血貌，雙眼瞼輕度浮腫，皮膚有氨味。 （5）輔助檢查Hb 88gL；尿常規(guī)：蛋白（+），RBC（+）；血生化：Cr900molL，HC0 3-15mmolL，血磷升高；B超：雙腎縮小。2.鑒別診斷 1.急性腎衰竭 本病一般起病較急，腎功能迅速惡化，B超可見(jiàn)腎臟大小正常或增大，與該患者不符，考慮可能性小。 2.原發(fā)性高血壓 長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致腎損害，但患者多有長(zhǎng)期高血壓病史，后期方出現(xiàn)腎功能受損表現(xiàn)，常伴有高血壓其他靶器官損害的表現(xiàn)。該患者首先出現(xiàn)水腫，同時(shí)伴血壓升高，考慮本病可能性小，必要時(shí)可行腎活檢進(jìn)一步除外。 3.進(jìn)一步檢查 （1）病因篩查 如血糖，眼底檢查，腎血管超聲，自身抗體，