2018.06,下肢DVT中國(guó)專家共識(shí).doc

共識(shí)更新丨下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識(shí)（第2版）亞太微創(chuàng)介入醫(yī)學(xué)聯(lián)盟5天前摘自：中華醫(yī)學(xué)雜志.2018.98(23):1813-1821.制定者：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)介入學(xué)組中國(guó)靜脈介入聯(lián)盟發(fā)布日期：2018-06-19下肢深靜脈血栓形成（DVT)是血液在下肢深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)引起的疾病。因血液回流受阻，患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、功能障礙，血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（PE)，導(dǎo)致氣體交換障礙、肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難、休克甚至死亡。DVT和PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE)。由于DVT后PE的發(fā)生率較髙，或PE的栓子大都來源于DVT，所以DVT和PE可視為VTE的不同階段或過程。DVT如在急性期未得到有效治療，血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，稱為血栓后綜合征（PTS)，PE如未及時(shí)溶解，則可影響肺動(dòng)脈血流，導(dǎo)致慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈髙壓（CTEPH)。一、DVT的臨床分型1.按部位分:（1)周圍型:腘靜脈及小腿深靜脈血栓形成。（2)中央型:髂股靜脈血栓形成。（3)混合型:全下肢深靜脈血栓形成。2.按嚴(yán)重程度分:（1)常見型DVT。（2)重癥DVT，包括股青腫（下肢深靜脈嚴(yán)重淤血）和股白腫(伴有下肢動(dòng)脈持續(xù)痙攣）。二、DVT的臨床分期按發(fā)病時(shí)間分為：（1)急性期：發(fā)病后14d以內(nèi)。（2)亞急性期：發(fā)病1530d之間。（3)慢性期:發(fā)病30d以后。（4)后遺癥期：出現(xiàn)PTS癥狀。(5)慢性期或后遺癥期急性發(fā)作:在慢性期或后遺癥期基礎(chǔ)上DVT再次急性發(fā)作。1960年Greenfield開始在X線透視下采用靜脈切開后導(dǎo)管抽吸血栓，1984年Sniderman等首次報(bào)道用經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管抽吸技術(shù)即介入治療血管腔內(nèi)血栓形成。目前，在抗凝治療的基礎(chǔ)上，介入治療DVT的主要方法有：經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓治療(CDT)、經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)（PMT)、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA)及支架（stent)植入術(shù)。對(duì)DVT實(shí)施介入治療宜從安全性、時(shí)效性、綜合性和長(zhǎng)期性四方面考慮。（1)安全性:對(duì)長(zhǎng)段急性血栓介入治療前置入腔靜脈濾器可有效預(yù)防PE。采用PMT和（或)CDT可明顯降低溶栓劑的用量，減少顱內(nèi)及內(nèi)臟出血等并發(fā)癥的發(fā)生。（2)時(shí)效性:急性DVT的診斷一旦明確，宜盡快做介入處理，以縮短病程，提高管腔完全再通率，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全和血栓復(fù)發(fā)的發(fā)生率，盡量阻止病程進(jìn)入慢性期和后遺癥期。(3)綜合性:對(duì)DVT常采用幾種方法綜合治療，如對(duì)急性期血栓在CDT的基礎(chǔ)上，可結(jié)合使用PMT;對(duì)伴有髂靜脈閉塞的DVT，可結(jié)合使用PTA和支架植入術(shù)，以迅速恢復(fù)血流，縮短療程，提高療效。（4)長(zhǎng)期性：在綜合性介入治療后，宜長(zhǎng)期抗凝(3個(gè)月）或延長(zhǎng)抗凝（3個(gè)月），定期隨訪、復(fù)査，以減少DVT的復(fù)發(fā)。本專家共識(shí)（第2版）是在2011年中華放射學(xué)雜志、介入放射學(xué)雜志上發(fā)表的下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識(shí)基礎(chǔ)上，根據(jù)我國(guó)國(guó)情和近幾年的臨床實(shí)踐，結(jié)合國(guó)內(nèi)外發(fā)表的文獻(xiàn)，進(jìn)行了全面的修訂，并組織本領(lǐng)域眾多專家充分修改，廣泛征求意見后定稿。適應(yīng)證和禁忌證一、CDT1.適應(yīng)證:（1）中央型或混合型急性期DVT。(2）中央型或混合型亞急性期DVT。（3）髂股靜脈DVT慢性期或后遺癥期急性發(fā)作。2.禁忌證:（1）3個(gè)月內(nèi)有腦出血和（或重大手術(shù)史、1個(gè)月內(nèi)有消化道及其他內(nèi)臟出血者和(或)臟器手術(shù)史。（2)伴有較嚴(yán)重感染。（3）急性期髂股靜脈或全下肢深靜脈血栓形成，血管腔內(nèi)有大量游離血栓而未行下腔靜脈濾器植入術(shù)者。（4）難以控制的高血壓血壓180/100mmHg。（5)75歲以上患者和妊娠伴發(fā)DVT者慎重選擇。二、PMT機(jī)械性血栓清除術(shù)（PMT）包括使用大腔導(dǎo)管抽吸和利用血栓清除裝置清除血栓。1.適應(yīng)證:（1）急性期DVT。（2）亞急性期髂股靜脈血栓。（3）合并有溶栓禁忌證的急性期DVT,如外科手術(shù)、產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)及高齡患者。（4）重癥DVT。2.禁忌證：（1）慢性期DVT。（2）后遺癥期DVT。（3）膝下DVT。三、PTA和支架植入術(shù)1.適應(yīng)證:（1）不伴有急性血栓的髂股靜脈重度狹窄或閉塞（Cokkett綜合征或May-Thurner綜合征)。（2)經(jīng)導(dǎo)管溶栓、血栓清除術(shù)后遺留的髂靜脈重度狹窄和閉塞。（3）髂股靜脈急性血栓且血栓負(fù)荷量大，髂靜脈出口嚴(yán)重阻塞者。（4)髂靜脈PTS。(5）股靜脈PTS(推薦做單純性PTA）。2.禁忌證：（1）髂靜脈輕度受壓。（2）存在抗凝、抗血小板藥禁忌證者。（3）髂股靜脈長(zhǎng)段急性期血栓而又未置入下腔靜脈濾器者。術(shù)前準(zhǔn)備1.體格檢査:觀察并記錄雙下肢和會(huì)陰部、腹股溝區(qū)、下腹部皮膚顏色、淺靜脈顯露情況和血流回流方向，測(cè)量皮膚溫度及下肢周徑；檢査并記錄Homans征及Neuhof征、下肢軟組織張力、髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)幅度。2.實(shí)驗(yàn)室檢査:血常規(guī)：尤其注意血小板計(jì)數(shù)；血漿D-二聚體測(cè)定：酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)，血漿D-二聚體500ug/L對(duì)診斷急性DVT有重要參考價(jià)值;凝血功能測(cè)定：凝血酶原時(shí)間（PT）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時(shí)間（TT）、凝血酶時(shí)間（TT)。有條件時(shí)還可檢測(cè)蛋白C、蛋白S和抗凝血酶(AT-)。3.下肢靜脈超聲檢査：彩超檢査診斷下肢DVT的敏感性和特異性均較高，可用于DVT的篩選和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。在急性血栓形成的初期，彩超就可發(fā)現(xiàn)其血流改變呈“暴風(fēng)雪征”。彩超檢査時(shí).正常靜脈被探頭壓迫后管腔可消失，而含有血栓的靜脈被壓迫后管腔不消失且腔內(nèi)回聲增強(qiáng)。彩超對(duì)股腘靜脈血栓的檢出率較高，對(duì)小腿深靜脈血栓的檢出率較低;受腸內(nèi)氣體和空腔臟器干擾,對(duì)髂靜脈血栓彩超有時(shí)較難檢出。4.順行性靜脈DSA:目前仍是診斷下肢DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”。墊高患肢，使用留置針（替代頭皮針經(jīng)足背淺靜詠或大隱靜脈穿剌，通過提高對(duì)比劑注入速率，可提高髂靜脈血栓檢出率。使用改良的表式血壓計(jì)袖帶替代止血帶阻斷淺靜詠，可提高股靜脈及膝下靜脈血栓的檢出率.且可記錄其壓力值,為后續(xù)治療提供依據(jù)。5.下肢靜脈CT血管成像（CTV):根據(jù)注入對(duì)比劑路徑的不同，下肢CTV可分為間接法、直接法和雙向法。CTV在檢出DVT的同時(shí).可精確評(píng)估髂靜脈受壓的情況，直觀地顯示髂靜脈和四周組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。對(duì)順行性靜脈DSA示髂股靜脈閉塞者，CTV還可提供髂股靜脈管腔內(nèi)的情況，有助于制定治療方案。6.下肢靜脈MR血管成像（MRV）:高場(chǎng)強(qiáng)MR可作非增強(qiáng)MRV,可顯示髂股靜脈內(nèi)血栓和髂靜脈受壓，作為篩査和診斷下肢中央型血栓和髂靜脈受壓，其應(yīng)用前途廣闊。增強(qiáng)法MR與非增強(qiáng)MR相結(jié)合，可用于評(píng)判下肢DVT的新鮮程度即栓齡。以上第36項(xiàng)可根據(jù)臨床具體情況個(gè)體化選擇使用。7.血管腔內(nèi)超聲（IVUS）：對(duì)于髂靜脈腔內(nèi)病變的顯示、血管內(nèi)膜的觀察、血管壁厚度的測(cè)量及腔外壓迫均比彩超更具有優(yōu)勢(shì),但目前僅在少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)裝備，且檢査價(jià)格較高，尚不能普及應(yīng)用。8.抗凝治療:對(duì)于急性下肢DVT,旦診斷明確，即可開始抗凝治療，此已成為全國(guó)乃至全世界各相關(guān)專業(yè)醫(yī)師的共識(shí)?？鼓委熓窍轮獶VT介入治療的基礎(chǔ)。抗凝藥物推薦使用低分子肝素和沙班類新型口服抗凝劑。在發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT)時(shí),可用阿加曲班等替代。普通肝素和維生素K拮抗劑（華法林）目前仍在臨床普遍應(yīng)用。華法林對(duì)胎兒有害，孕婦禁用，推薦使用低分子肝素。腫瘤患者合并高凝狀態(tài)者，亦推薦使用低分子肝素。9.下腔靜脈濾器置入術(shù)，詳見下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專家共識(shí)操作步驟一、CDT溶栓劑常規(guī)使用尿激酶，其劑量個(gè)體差異較大，可參考患者全身狀況、年齡、血栓負(fù)荷、凝血功能等，常用劑量(20100)萬U/d。推薦較小劑量(50萬U/d)較長(zhǎng)時(shí)間CDT治療,保留導(dǎo)管通常不超過7天。目前國(guó)內(nèi)常用的溶栓導(dǎo)管主要有多側(cè)孔溶栓導(dǎo)管、Unifuse溶栓導(dǎo)管和Fountain溶栓導(dǎo)管。根據(jù)插管入路不同，CDT可分為：1.順行溶栓:(1)經(jīng)患側(cè)小腿深靜脈（脛后靜脈、脛前靜脈、腓靜脈）插管至腘靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。（2)經(jīng)患側(cè)腘靜脈(仰臥位或俯臥位）穿刺插管至髂股靜脈,保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。（3)經(jīng)患側(cè)大隱靜脈穿剌插管至股總靜脈、髂靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。2.逆行溶栓：經(jīng)健側(cè)股靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。（2)經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。3.經(jīng)動(dòng)脈留管順行溶栓:經(jīng)健側(cè)股動(dòng)脈插管至患側(cè)髂股動(dòng)脈內(nèi)，保留導(dǎo)管，對(duì)患側(cè)的下肢DVT進(jìn)行溶栓。對(duì)于髂股靜脈血栓，推薦經(jīng)同側(cè)腘靜脈穿剌行順行溶栓或經(jīng)頸內(nèi)靜脈、健側(cè)股靜脈穿剌行逆行溶栓;對(duì)于股腘靜脈血栓推薦經(jīng)患側(cè)小腿深靜脈穿刺或經(jīng)健側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管至患側(cè)股動(dòng)脈行順行溶栓。二、PMT1.經(jīng)大腔導(dǎo)管抽吸:使用810F導(dǎo)管鞘和導(dǎo)引管（推薦使用彎頭導(dǎo)引管），沿導(dǎo)絲插至血栓處，以50或30ml注射器反復(fù)抽吸。2.血栓清除器消除血栓：目前國(guó)內(nèi)可用的血栓清除器為：（1)AngioJet血栓清除器:可將一定量的溶栓劑（20萬25萬U尿激酶溶于500ml生理鹽水）高壓噴入血栓內(nèi)部，擊碎血栓并加大與血栓的接觸面積，再行血栓抽吸（可稱為化學(xué)物理偶聯(lián)血栓減容），適用于髂、股靜脈急性期血栓。（2)StraubAspirex血栓清除器：在高速旋切的同時(shí)進(jìn)行抽吸，適用于髂股靜脈急性期和亞急性期血栓。Angiojet和Straub Aspirex血檢清除器均可沿導(dǎo)絲插入,在透視監(jiān)視下推進(jìn)至血栓處，啟動(dòng)血栓清除器進(jìn)行血栓清除。三、PTA及支架植入術(shù)1.PTA:(1)對(duì)于髂總靜脈及髂外靜脈上段阻塞，推薦從同側(cè)股靜脈穿剌入路。（2)對(duì)于累及髂外靜脈下段、股總靜脈及股靜脈的阻塞，推薦從同側(cè)腘靜脈入路。（3)對(duì)于累及兩側(cè)髂靜脈的PTS，推薦兩側(cè)髂靜脈同時(shí)做PTA。（4)髂靜脈PTA推薦使用直徑為1012mm的球囊導(dǎo)管，股總靜脈和股靜脈PTA推薦使用810mm的球囊導(dǎo)管。（5)推薦使用壓力泵充盈球囊，加壓至球囊命名壓后維持13min。2.支架植入術(shù)：（1）髂股靜脈支架植入術(shù)推薦在充分的PTA后進(jìn)行。（2）髂靜脈支架宜選擇較大內(nèi)徑、較強(qiáng)徑向支撐力和較小短縮率的自膨式支架，推薦使用靜脈專用支架。（3)髂總靜脈及髂外靜脈上段推薦使用直徑1214mm自膨式支架。（4)髂外靜脈下段及股總靜脈推薦使用直徑1012rmn自膨式支架。注意事項(xiàng)一、CDT注意事項(xiàng)1.對(duì)周圍型DVT,在充分抗凝的基礎(chǔ)上，可經(jīng)足背或踝部淺靜脈置入留置針做順行溶栓。2.如股靜脈下段及腘靜脈內(nèi)存在血栓，一般不宜選擇經(jīng)腘靜脈穿刺做CDT,以避免腘靜脈因穿刺插管損傷而導(dǎo)致血栓加重。此時(shí)，宜選擇如下途徑穿刺插管：（1)經(jīng)同側(cè)脛前、脛后或腓靜脈。（2)經(jīng)健側(cè)股靜脈“翻山”至患側(cè)。（3)經(jīng)頸內(nèi)靜脈逆行插管至患肢股腘靜脈。3.在全下肢深靜脈血栓形成進(jìn)行動(dòng)脈插管順行靜脈溶栓時(shí),導(dǎo)管頭位置根據(jù)血栓累及的平面和程度而定。在髂股靜脈、腘靜脈及膝下深靜脈均有血栓時(shí)，導(dǎo)管頭置于患側(cè)髂總動(dòng)脈即可。溶栓藥物通過髂內(nèi)動(dòng)脈和股深動(dòng)脈時(shí)，可作用于髂內(nèi)靜脈、股深靜脈及其屬支內(nèi)的血栓，獲得較好的療效。4.抗凝劑使用應(yīng)在有效的凝血功能監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。肝素類的抗凝劑用量宜考慮體重的影響因素。普通肝素通常需監(jiān)測(cè)APTT,當(dāng)APTT延長(zhǎng)至正常值的1.52.5倍時(shí)，抗凝效果強(qiáng)而出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。使用華法林期間，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)PT和INR,建議調(diào)整劑量維持INR在1.82.5之間。5.溶栓劑劑量不宜過大，尿激酶不宜120萬U/D。在使用溶栓劑期間宜每日監(jiān)測(cè)凝血常規(guī)，當(dāng)FIB1.5g/L時(shí),應(yīng)減少溶栓劑劑量;當(dāng)FIB1.5g/L時(shí)，可恢復(fù)CDT治療。6.在尿激酶溶栓效果不佳，排除了抗凝不足、HIT時(shí)，可考慮使用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)即阿替普酶替代,20mg/2436h經(jīng)導(dǎo)管給藥,23天停藥。使用rt-PA期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血漿FIB水平。7.CDT治療下肢DVT僅為綜合性介入治療中的一種方法。對(duì)髂股靜脈內(nèi)的血栓負(fù)荷較大者,盡早結(jié)合采用PMT可提高療效、縮短病程。由髂總靜脈重度狹窄、閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重回流障礙及DVT者（cokkett綜合征或May-Thurner綜合征），推薦盡早做髂靜脈PTA和支架植入術(shù)二、PMT注意亊項(xiàng)1.血栓抽吸術(shù)對(duì)下肢DVT血栓負(fù)荷較大，擬行血栓抽吸術(shù)時(shí)，推薦預(yù)先置入下腔靜脈濾器，以防止因血栓抽吸引起血栓脫落導(dǎo)致的PE。(2抽吸過程中須保持較恒定的負(fù)壓，以盡量減少拴子脫落的概率。（3)血栓抽吸術(shù)常造成失血，應(yīng)嚴(yán)格控制失血量，總量不應(yīng)超過200ml。（4)血栓抽吸術(shù)須與抗凝、CDT相結(jié)合,以期提高療效、減少血栓復(fù)發(fā)。2.血栓清除器血栓清除術(shù):(1)盡量選擇經(jīng)腘靜脈順行穿剌導(dǎo)入器械清除髂股靜脈血栓，以避免逆行穿剌導(dǎo)入器械后對(duì)深靜脈瓣膜的損傷。(2)血栓清除器使用過程中，應(yīng)注意停頓時(shí)間，防止器械過熱而出現(xiàn)故障和導(dǎo)絲跟轉(zhuǎn)造成的斷裂。（3)每段血管腔內(nèi)血栓清除不宜超過3次，總操作時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以減少器械對(duì)血管內(nèi)膜和正常血液成分的影響。（4)術(shù)中須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。三、PTA及支架植入術(shù)注意事項(xiàng)1.髂股靜脈DVT經(jīng)CDT、PMT后，造影顯示狹窄30%者,不宜做PTA和支架植入。中-重度的短段狹窄（2cm),PTA后管腔通暢，管壁光滑，無明顯殘留狹窄，造影時(shí)對(duì)比劑無明顯滯留，可不做支架植入。髂靜脈長(zhǎng)段重度狹窄-閉塞做后，通常需植入支架。2.對(duì)有明顯癥狀的PTS,尤其是下肢出現(xiàn)潰瘍者，可選擇性做股淺、股總、髂外及髂總靜脈PTA。推薦先用較小直徑（如45mm)長(zhǎng)球囊做預(yù)擴(kuò)張，再用較大直徑長(zhǎng)球囊擴(kuò)張股靜脈(68mm)和髂靜脈（1012mm)。3.支架植入通常位于髂總和髂外靜脈內(nèi)，跨關(guān)節(jié)支架須謹(jǐn)慎選用。股淺靜脈瓣膜較多，不宜植支架，以防止靜脈功能不全的發(fā)生。4.應(yīng)盡量選擇靜脈專用支架。目前情況下，還可選擇定位較準(zhǔn)、透視下可視性較好的激光雕刻支架。閉環(huán)結(jié)構(gòu)的網(wǎng)編支架可用于髂外至股總靜脈跨關(guān)節(jié)處，如在髂總靜脈使用網(wǎng)編支架應(yīng)充分考慮其縮短率，在釋放支架時(shí)一般需將其頭端進(jìn)入下腔靜脈10mm左右。雕刻支架的頭端宜進(jìn)入下腔靜脈34mm。5.植入支架的直徑宜等于或略大于鄰近正常血管管徑。支架的長(zhǎng)度應(yīng)足以覆蓋狹窄段。長(zhǎng)段病變應(yīng)盡可能使用單條長(zhǎng)支架，盡量避免使用多條支架重復(fù)植入。6.采用充分的預(yù)擴(kuò)張等方法使支架入口（股靜脈側(cè)和支架出口（下腔靜脈側(cè)）有足夠的血流，造影時(shí)無對(duì)比劑滯留。若預(yù)測(cè)支架植入后血流量不充足（如股總靜脈直徑8mm),支架長(zhǎng)度不足以覆蓋整個(gè)狹窄段或閉塞段血管，則不宜選擇植入支架。術(shù)后處理1.在行CDT期間和PMT、PTA及支架植入術(shù)后，患肢宜水平位墊高15cm,以利于患肢血液回流和腫脹的消退。2.經(jīng)保留導(dǎo)管溶栓后23d,患者可出現(xiàn)輕度發(fā)熱，體溫一般在37.538.5度之間。發(fā)熱的原因可能為血栓溶解所致,也可能為保留導(dǎo)管本身帶有致熱源，也可能兩者兼有。這種情況常不需要特殊處理，必要時(shí)可在嚴(yán)格消毒后更換導(dǎo)管或拔管。3.使用留置針經(jīng)足背或大隱靜脈做順行溶栓期間，可用改良的表式血壓計(jì)袖帶替代止血帶間斷性阻斷淺靜脈，以提高患者的耐受性和舒適度，且因其壓力可讀、可控，其對(duì)溶栓效果可能會(huì)產(chǎn)生有利的影響，也方便了病房管理4.行CDT期間，溶栓劑的給藥方式包括經(jīng)導(dǎo)管間斷性脈沖注入、持續(xù)性勻速注入。5.注意檢査發(fā)現(xiàn)和治療其他可能引起患者高凝狀態(tài)的基礎(chǔ)疾病，年輕患者尤其關(guān)注是否存在結(jié)締組織病、抗磷脂血栓形成綜合征、AT-3缺乏癥、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等原發(fā)性危險(xiǎn)因素；老年患者尤其關(guān)注是否存在惡性腫瘤、長(zhǎng)期用藥、心肺功能不全等繼發(fā)性危險(xiǎn)因素。6.急性期DVT介入術(shù)后推薦使用沙班類新型口服抗凝劑，如：利伐沙班15mg每日2次;3周后20mg每日1次，持續(xù)至3個(gè)月；此后，可橋接口服拜阿司匹林100mg,每日1次至6個(gè)月。也可以使用低分子肝素皮下注射，每12小時(shí)1次,57d;第4天開始口服華法林至6個(gè)月。7.對(duì)于已經(jīng)發(fā)生下肢靜脈功能不全，經(jīng)Villata評(píng)分診斷為PTS者，長(zhǎng)期給患肢做間隙性充氣加壓治療和(或）穿醫(yī)用彈力襪可改善癥狀。8.注意隨訪。要求術(shù)后1、3、6、12個(gè)月時(shí)門診復(fù)診，6和12個(gè)月時(shí)造影或彩超復(fù)査，以后每年復(fù)診1次。如發(fā)現(xiàn)DVT復(fù)發(fā)及時(shí)處理。并發(fā)癥防治1.出血和溶血:在抗凝溶栓治療過程中，要密切規(guī)察患者皮下、黏膜及內(nèi)臟出血征象。皮下瘀斑、牙齦出血較為常見，偶爾發(fā)生咳血和嘔血。當(dāng)患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、噴射性嘔吐時(shí)，應(yīng)首先考慮腦出血可能，須立即停用抗凝、溶栓藥物，推薦行急診頭顱CT檢査以明確診斷，如有出血，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)珍，必要時(shí)轉(zhuǎn)腦外科治療。所致的創(chuàng)傷性溶血常為一過性，常表現(xiàn)為尿色變紅,實(shí)驗(yàn)室檢査為血紅蛋白尿,并非真性血尿，一般不需特殊處理，通常2d后自行緩解。2.血管壁損傷:導(dǎo)管、導(dǎo)絲、血栓清除器被及球囊均可造成血管壁損傷。在介入操作過程中，患者訴相關(guān)部位疼痛和（或）造影發(fā)現(xiàn)組織間隙有對(duì)比劑滯留或擴(kuò)散,可確定為血管壁損傷或破裂。在導(dǎo)管導(dǎo)絲探尋通過重度狹窄或閉塞的靜脈時(shí),宜盡可能使用頭端較為柔軟的超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引。在普通導(dǎo)管通過長(zhǎng)段閉塞血管后，宜交換溶栓導(dǎo)管造影，確認(rèn)導(dǎo)管是否位于真腔，以保證安全。使用大腔導(dǎo)管抽吸、Angiojet或StraubAspirex做血栓清除時(shí)，亦應(yīng)隨時(shí)詢問患者有何不適，且應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓，并隨時(shí)做對(duì)癥處理。對(duì)靜脈閉塞嚴(yán)重者，尤其是髂股靜脈的PTS,推薦選用較小直徑球囊做預(yù)擴(kuò)張。發(fā)現(xiàn)血管壁損傷伴有活動(dòng)性出血吋，腹股溝及以下部位可采取體表局部按壓止血，髂靜脈可采取暫時(shí)性球囊封堵，必要時(shí)可考慮植入覆膜支架。3.殘留血栓和血栓復(fù)發(fā):CDT及PMT有時(shí)難以完全清除靜脈腔內(nèi)血栓。繼續(xù)CDT數(shù)日、增加尿激酶劑量或?qū)⒛蚣っ笓Q為rt-PA,?？蓽p少殘留血栓。在CDT的過程中，如發(fā)現(xiàn)血栓負(fù)荷異常增大，即越溶栓血栓越多，應(yīng)考慮HIT的可能，應(yīng)及時(shí)檢測(cè)患者的血小板并回顧性分析近期血小板的變化，必要時(shí)做血小板功能檢査和HITlgG抗體檢測(cè)。明確HIT診斷后，應(yīng)即停用一切形式的肝素（包括低分子肝素），改用阿加曲班等抗凝，再堅(jiān)持?jǐn)?shù)曰的CDT?？色@得較好的結(jié)果。血栓復(fù)發(fā)多與患者的基礎(chǔ)病變?cè)斐裳焊吣隣顟B(tài)、抗凝治療不規(guī)范、血栓治療不徹底等因素有關(guān)，其處理原則、方法和步驟同急性期DVT。4.PE:在藥物溶栓、PMT或PTA過程中，患者如出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咯血、血氧飽和度下降、休克等癥狀,應(yīng)考慮PE。在介入治療前，對(duì)下腔靜脈、髂靜脈內(nèi)存在新鮮血栓或漂浮性血栓者,植入下腔靜脈濾器阻擋脫落的血栓是預(yù)防PE的有效方法。對(duì)未植入濾器者，宜采用單純性抗凝治療而不做溶栓、PMT和PTA。一旦發(fā)生有癥狀的PE,可視具體情況選擇綜合性介入治療。5.PTA和支架植入術(shù)后血管阻塞和再狹窄:在行PTA和支架植入術(shù)后,患者下肢腫脹疼痛不減輕或癥狀復(fù)發(fā)、加重，血漿D-二聚體再次升高，應(yīng)考慮為相關(guān)血管管腔內(nèi)急