D-二聚體和FDP的應(yīng)用和檢測.ppt

D Dimer和FDP的臨床應(yīng)用與檢測 棗陽市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科楊業(yè)偉 內(nèi)容 D Dimer和FDP簡介 D Dimer和FDP臨床應(yīng)用 D Dimer和FDP檢測 問題 FDP與D D的區(qū)別和關(guān)系 D dimer陽性患者一定就有VTE嗎 D dimer陰性可以排除復(fù)發(fā)VTE 老年人 孕婦D dimer水平和年輕人相比有差別嗎 實(shí)驗(yàn)診斷DIC的基本 有效實(shí)驗(yàn) 溶栓治療有效時(shí) D dimer水平有何變化 FDP與D D在那些生理狀況下會升高 不同試劑測定同一份血漿 D 二聚體和FDP的測定結(jié)果是否具有可比性 D 二聚體和FDP測定的干擾物質(zhì)有哪些 FDP作用底物 纖維蛋白原或纖維蛋白FDP是纖溶酶水解纖維蛋白或纖維蛋白原產(chǎn)生的降解產(chǎn)物總稱 D 二聚體作用底物 纖維蛋白D 二聚體是纖溶酶水解交聯(lián)纖維蛋白后產(chǎn)生最小降解產(chǎn)物 交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解產(chǎn)生多種片段 包括D D二聚體 二聚體 復(fù)合物1 DD E 復(fù)合物2 DY YD 復(fù)合物3 YY DXD 等 自行聚合 凝血酶激活因子 交聯(lián) 交聯(lián)纖維蛋白 體內(nèi)發(fā)生凝血DIC 深靜脈血栓等 凝血酶作用于纖維蛋白 纖維蛋白 鏈上裂解出FPA 生成纖維蛋白I 鏈上裂解出FPB 生成纖維蛋白 D 二聚體 纖溶酶 D 二聚體的形成 FDP和D 二聚體的產(chǎn)生 FromPhysiologiedelaFibrinolyse Alessietal Manueld h mostase OptionBio 1996 pp70 D 二聚體和FDP的臨床應(yīng)用 D 二聚體和FDP的檢測對于診治凝血 纖溶系統(tǒng)疾病 溶血栓治療的監(jiān)測等方面有著重要的意義 排除靜脈血栓DIC的診斷溶栓藥物治療的監(jiān)測在惡性腫瘤中的意義篩查纖溶系統(tǒng)活性其他疾病 1 排除靜脈血栓栓塞 靜脈血栓栓塞venousthromboembolism VTE 西方國家 總?cè)巳褐蠽TE的年發(fā)病率約為0 5 2 我國缺乏大規(guī)模人群調(diào)查 香港一項(xiàng)連續(xù)4年的調(diào)查結(jié)果顯示 VTE的年發(fā)病率約為0 17 經(jīng)接受預(yù)防性治療的內(nèi)科或普通外科手術(shù)患者院內(nèi)DVT發(fā)生率約10 40 而接受大型矯形外科手術(shù)的患者則達(dá)40 60 VTE風(fēng)險(xiǎn)因子 強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因子 骨折 髖部或者小腿 髖關(guān)節(jié)或者膝關(guān)節(jié)置換大型普通外科手術(shù)大的創(chuàng)傷脊髓損傷 中等風(fēng)險(xiǎn)因子 關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)手術(shù)導(dǎo)管插入術(shù) 中央靜脈輸血導(dǎo)管 化療心臟充血或呼吸衰竭激素替代治療腫瘤口服避孕藥癱瘓發(fā)作妊娠 產(chǎn)后以前有VTE具有血栓形成傾向 各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率 DVT常見癥狀腓腸肌部位的突然疼痛 受累及小腿的痛性痙攣和水腫 VTE臨床癥狀 PE常見癥狀胸痛 呼吸困難 呼吸短促 和 或者暈厥 肺栓塞的臨床癥狀和體征 VTE 沉寂的殺手 早期診斷至關(guān)重要 VTE患者漏診誤診后 可以發(fā)生猝死 慢性肺動(dòng)脈高壓等嚴(yán)重并發(fā)癥 70 80 PE患者起病時(shí)無臨床癥狀 死后才確定死因約10 的癥狀性PE在發(fā)病后的1小時(shí)內(nèi)致命 DVT常用的影像檢查 靜脈造影檢測DVT 具有很高的敏感性和特異性仍是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)局限性 D 二聚體 D 二聚體在急性VTE患者中其水平升高 通常采用的界值為500 g L 是最常用的反映凝血和纖溶激活的標(biāo)志物 急性VTE患者血漿中D 二聚體水平平均升高8倍 抗凝治療后逐漸降至正常 D 二聚體對PE診斷的敏感度達(dá)92 100 特異度為40 43 D 二聚體用于診斷DVT的陽性預(yù)測值為31 0 陰性預(yù)測值為98 6 其陰性預(yù)測值更具臨床意義 可作為DVT或PE的排除診斷標(biāo)準(zhǔn) 排除靜脈血栓栓塞的診斷方案 1方案 D dimers作為獨(dú)立診斷實(shí)驗(yàn) 2方案 D dimers與臨床可能性評估結(jié)合應(yīng)用 D Dimer作為獨(dú)立診斷實(shí)驗(yàn) D dimer 懷疑靜脈血栓 D dimer Cut off排除血栓癥 D dimer Cut off進(jìn)一步檢查 臨床輔助檢查 無血栓癥 血栓癥 治療 不需治療 D Dimer作為獨(dú)立診斷實(shí)驗(yàn) 容易操作快速報(bào)告降低輔助檢查次數(shù)降低創(chuàng)傷檢查的次數(shù) 前提 需要經(jīng)過臨床驗(yàn)證確定CUT OFF值 D dimer與臨床可能性評估結(jié)合應(yīng)用 體征 胸片 心電圖等VTE風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行臨床可能性評估 低 中度可疑 D dimer與臨床可能性評估結(jié)合應(yīng)用 D dimer與VTE臨床評分結(jié)合應(yīng)用更具合理性 它對排除中度 低度可能性 危險(xiǎn)性 的VTE更有價(jià)值 而對高度可能性 危險(xiǎn)性 的VTE意義較小 D 二聚體 1 基于陰性的D 二聚體結(jié)果排除疑似患者的VTE安全么 臨床實(shí)際 是的 D 二聚體的結(jié)果陰性可以安全的排除VTE 但需注意一些限制條件 1 用于解釋D 二聚體結(jié)果是否陰性的推薦臨界水平必須經(jīng)過合適的驗(yàn)證 2 D 二聚體檢測效率只在疑似門診患者的VTE排除中有效 因此 根據(jù)患者的臨床實(shí)際來對陰性結(jié)果進(jìn)行解釋是至關(guān)重要的 臨床檢測前概率 PTP 癥狀持續(xù)時(shí)間 之前進(jìn)行過抗凝治療 D Dimer排除VTE的評價(jià)1 VTE患者對D D檢測具高度敏感性 82 100 但特異性不高 32 52 故不能單憑D D水平升高來診斷VTE 然而 D D水平正?；虻陀陬A(yù)設(shè)定的截?cái)喾秶?患VTE的可能性極小 D D檢測的價(jià)值就在于其有高度陰性預(yù)測值 可安全排除VTE的存在 D D檢測陽性患者不一定就有VTE 因?yàn)镈 D對VTE不具有特異性和陽性預(yù)測值 而有高度敏感性和陰性預(yù)測值 D D 見于老年 孕婦 癌癥 DIC 肝病 感染 炎癥 創(chuàng)傷 手術(shù) 溶栓治療 冠心病等 29 可編輯 D Dimer排除VTE的評價(jià)2 D Dimer檢測與VTE臨床評分結(jié)合應(yīng)用更具合理性 它對排除中度 低度可能性 危險(xiǎn)性 的VTE更有價(jià)值 而對高度可能性 危險(xiǎn)性 的VTE意義較小 D Dimer排除VTE的評價(jià)3 D D陰性患者 假陰性 仍有極少數(shù)患者 2 伴靜脈血栓 其原因 1 血栓體積很小 遠(yuǎn)端小血栓2 影像檢查出現(xiàn)假陽性3 臨床表現(xiàn)與標(biāo)本采集時(shí)間相隔太長4 纖溶活性降低 D Dimer排除VTE的評價(jià)4 D D檢測排除復(fù)發(fā)VTE 區(qū)分復(fù)發(fā)VTE與既往VTE非常困難 大部分急性DVT后于3個(gè)月內(nèi)D D濃度恢復(fù)正常 由此可見 當(dāng)懷疑復(fù)發(fā)VTE時(shí) 若D D正常 可排除復(fù)發(fā)VTE的可能性 D Dimer排除VTE的評價(jià)5 D D檢測排除妊娠VTE 正常妊娠后期的生理性高凝狀態(tài)下 D 二聚體水平增高 孕婦血漿的D 二聚體水平明顯高于非孕婦女 但低于妊高癥孕婦 測定血漿D 二聚體含量對妊高癥患者高凝狀態(tài)的診斷 療效檢測和預(yù)后判定有重要意義 若妊娠期發(fā)生VTE 即可干擾D D排除VTE的有效性 若D D結(jié)果陰性 仍有排除VTE的價(jià)值 D Dimer排除VTE的評價(jià)6 D D檢測對抗凝治療的監(jiān)測 抗凝治療過程中 3 6個(gè)月 D D值逐漸減低 若停用抗凝劑 D D值水平正常則對復(fù)發(fā)VTE有較高的陰性預(yù)測值 NPV 所以D D檢測對監(jiān)測抗凝治療有指導(dǎo)意義 2 D Dimer DIC 彌散性血管內(nèi)凝血 DisseminatedIntrovascularCoagulation DlC DIC DeathIsComing作為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志性物質(zhì) D 二聚體在DIC的診斷和病程監(jiān)測上有良好的應(yīng)用價(jià)值 在DIC形成早期即有D 二聚體升高 隨著病程發(fā)展 可持續(xù)升高10倍以上 因此 D 二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標(biāo) DIC實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)評價(jià)1 常規(guī)指標(biāo)診斷效率有限 血小板 減少70 病例PT不正常50 病例APTT不正常FIB 50 病例降低TT 急性DIC時(shí)延長 慢性DIC時(shí)正常并與病情不相關(guān) DIC實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)評價(jià)2 DIC實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)評價(jià)3 DIC實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)評價(jià)4 FDP和D D聯(lián)合的診斷效率最高D D FDP和抗凝血酶檢測是診斷DIC的基本實(shí)驗(yàn)和最好策略D D有很好的陰性預(yù)測值 可作為排除DIC的檢測工具 D D的水平也可在一定程度上反映DIC的嚴(yán)重程度 DIC患者的D D水平高于DIC前的水平 后者的水平高于正常人 3 溶栓藥物治療的監(jiān)測1 常用于溶栓監(jiān)測的指標(biāo) 纖維蛋白原 Fib 凝血酶時(shí)間 TT D 二聚體和FDP 在溶栓藥物的作用下 血管內(nèi)的栓子被迅速溶解 血漿中D 二聚體和FDP明顯增高 一般可持續(xù)7天 為溶栓治療有效的直接證據(jù) D D測定的特異性更高有統(tǒng)計(jì)溶血栓治療出血的發(fā)生率高達(dá)5 30 3 溶栓藥物治療的監(jiān)測2 多數(shù)認(rèn)為維持FDP在300 400 g L Fib在1 2 1 5g L TT在正常對照的1 5 2 5倍為最佳 安全 有效的指標(biāo) Fib為溶栓治療可能發(fā)生出血的首選指標(biāo) 當(dāng)Fib低于1 0g L TT超過正常對照3倍 FDP超過400mg L時(shí) 其臨床出血并發(fā)癥增加3倍 為危險(xiǎn)指標(biāo) 對血栓性疾病患者 應(yīng)制定嚴(yán)密的用藥方案 對血漿凝血活性和纖溶活性實(shí)時(shí)監(jiān)測 把握好溶血栓藥物的劑量 由此可見 在溶血栓過程中于用藥前 中 后動(dòng)態(tài)檢測D 二聚體和FDP濃度變化對監(jiān)測溶栓藥物的效果和安全性具有較大的臨床價(jià)值 3 溶栓藥物治療的監(jiān)測3 溶栓后D 二聚體的變化趨勢為 若升高或者下降緩慢 提示藥物用量不足 短期內(nèi)明顯上升 而后逐漸下降 則提示治療有效 溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D 二聚體含量下降至正常范圍 恢復(fù)正常的D 二聚體是停止溶栓的指征 一般溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D 二聚體基本下降到正常范圍之內(nèi) 4 在惡性腫瘤中的意義 惡性腫瘤患者大多數(shù)伴有凝血和纖溶的異常 患者中血栓發(fā)生率約10 30 癌癥患者術(shù)后血栓 特別是下肢靜脈血栓及肺栓塞 發(fā)生率可高達(dá)50 其中90 患者D 二聚體水平升高 一般情況下 惡性腫瘤時(shí)D 二聚體的水平顯著高于良性腫瘤 而形成的血栓多為靜脈血栓 少數(shù)為DIC 對惡性腫瘤患者進(jìn)行血漿D 二聚體檢測 對病人是否伴有DIC和血栓的診斷 具有十分重要的參考價(jià)值 5 篩查纖溶系統(tǒng)活性 D 二聚體和FDP檢測可作為纖溶系統(tǒng)活性的篩查試驗(yàn) 由于纖溶過度所致的出血多數(shù)是由原發(fā)性或繼發(fā)性原因所引起 檢測結(jié)果有以下幾種情況 D 二聚體 FDP正常 多為正常人 提示纖溶活性正常 D 二聚體陰性 FDP陽性 常見原發(fā)性纖溶 D 二聚體陽性 FDP陰性 常見繼發(fā)性纖溶 實(shí)際多為FDP假陰性 D 二聚體 FDP陽性 纖維蛋白 原 同時(shí)被降解 多見于繼發(fā)性纖溶 DIC 注意 D 二聚體高于FDP的逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象 6 其他疾病 白血病 白血病細(xì)胞中含有強(qiáng)烈的促凝物質(zhì) 可激活外源凝血系統(tǒng) 血漿D 二聚體水平可以達(dá)到5000 g L 發(fā)病早期D 二聚體水平即升高 化療后下降 動(dòng)態(tài)觀察血漿中D 二聚體水平變化 有助于病情判斷和療效觀察 急性心肌梗死及腦血栓形成 患者急性發(fā)病時(shí)血漿D 二聚體水平明顯增高 D 二聚體檢測不僅可作為觀察心肌梗死病情的一項(xiàng)指標(biāo) 而且也是觀察溶栓治療的一種理想檢測方法 D Dimer和FDP的檢測 D Dimer和FDP的檢測方法有多種 定性或者半定量的乳膠凝集法敏感度低是最大缺點(diǎn)不能定量免疫滲透金標(biāo)法適用于急診易受白細(xì)胞 血小板 類風(fēng)濕因子 肝素及血脂等物質(zhì)的干擾敏感性和陰性預(yù)測值在不同報(bào)道中差別較大廠商和實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果存在較大的差異酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) ELISA 操作繁瑣方法之間的標(biāo)準(zhǔn)化很難膠乳增強(qiáng)免疫比濁法易于自動(dòng)化快速敏感與經(jīng)典的ELISA方法有良好的一致性 測定的影響因素 受檢者的狀態(tài) 年齡妊娠 雙胎妊娠更明顯劇烈運(yùn)動(dòng)月經(jīng)期食物的攝入 食用高脂食物或高脂血患者纖溶系統(tǒng)活性受到抑制 血漿D 二聚體和FDP與對照組相比 結(jié)果常偏低 易造成假陰性 藥物 纖溶藥物 口服避孕藥和雌激素能增加凝血活性 降低纖溶活性 某些抗高血壓藥物 如氯沙坦 可以降低高血壓病患者的PAI 1活性 升高t PA活性 測定的影響因素 標(biāo)本采集與貯存 采集方法 一般要在病人空腹 安靜狀態(tài)下進(jìn)行 以早晨07 00至09 00最為適宜 因?yàn)樯镧姇r(shí)間對檢測指標(biāo)有一定的影響 t PA和PAI 1有較大的晝夜變化 對于多次反復(fù)采血的病人最好在同一固定時(shí)間和同一條件下采血 測定的影響因素 標(biāo)本采集與貯存 標(biāo)本的貯存 血液要求采集于塑料或硅化試管中 玻璃可以激活因子 從而可以激活纖溶酶原 啟動(dòng)纖溶系統(tǒng) 而影響檢測結(jié)果 全血貯存在4 10 不超過2h 要求在1h內(nèi)分離血漿 血漿標(biāo)本在 20 4 20 32 溫度下保存進(jìn)行了試驗(yàn) 結(jié)果顯示2h之內(nèi) 上述4種溫度下測定的D 二聚體結(jié)果均無變化 且4 放置24h測定的結(jié)果也無變化 在20 32 放置4h后 纖溶酶活性都有不同程度的增高 血漿標(biāo)本在采血后最好立即送檢 在2h內(nèi)發(fā)出報(bào)告 如不能及時(shí)檢測 應(yīng)將血漿標(biāo)本放置2 8 冰箱保存 以免出現(xiàn)假陽性結(jié)果 如在24h內(nèi)實(shí)驗(yàn)不能完成 應(yīng)將血漿分裝在小試管 0 5 1 0ml 中 于 20 冰箱中快速冷凍貯存 冷凍血漿融化時(shí) 置37 水浴 使其迅速融化 自然融化會使纖維蛋白原析出和凝血因子被消耗 測定的影響因素 抗凝劑 如抗凝劑量減少會使D 二聚體值偏高 抗凝劑量增多會使D 二聚體值偏低 失去檢測的準(zhǔn)確性 在溶血栓治療的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測中 枸櫞酸鈉抗凝劑會使纖溶系統(tǒng)激活 可致D 二聚體和FDP的定量出現(xiàn)偏差 要求使用 抗凝劑 抗纖溶劑 的抗凝劑 抗纖溶劑可選用抑肽酶 它可以抑制激肽釋放酶 胰蛋白酶 糜蛋白酶 凝血因子和纖溶的活化 從而能精確地測定標(biāo)本中D 二聚體和FDP的含量 測定的影響因素 試劑盒和儀器 D 二聚體和FDP目前還沒有國際約定的參考測量程序和校準(zhǔn)品 D 二聚體和FDP檢測試劑品種繁多 每個(gè)廠家采用的參考測量程序和校準(zhǔn)品溯源性的不同 將會導(dǎo)致檢測結(jié)果存在一定差異 測定的影響因素 試劑盒和儀器 不同試劑測定同一份血漿或全血中的D 二聚體和FDP濃度往往不具有可比性 抗體特異性差異 纖維蛋白降解片段長短不一 針對不同片段制備的單克隆抗體也不一樣