2014年出血性疾病

2020 4 16 1 出血性疾病 DisordersofHemostasis 2020 4 16 2 定義 止血 凝血障礙 輕微損傷出血 自發(fā)性出血 血管壁血小板凝血 特點 自發(fā)性或輕微外傷出血難止 出血常發(fā)生于多部位或非尋常部位 呈廣泛性或局部 病情反復發(fā)作 且持續(xù)時問較長 不能解釋的手術或創(chuàng)傷時出血嚴重 一般止血藥物效果差 血液制品效果佳 部分病人有明顯的過去出血史或家族史 2020 4 16 3 2020 4 16 4 正常止血 凝血機制 血管受損 血管收縮內(nèi)皮細胞 vWF TF膠原 血小板粘附 聚集 限制血流血小板釋放凝血酶 ADP TXA2 PAF IP3 血小板聚集成栓纖維蛋白 血管期 細胞期 血漿期 初步止血 加固止血 2020 4 16 5 血管因素 血管收縮性 血管通透性血管內(nèi)膜的促血栓形成作用血管內(nèi)膜的促凝特性內(nèi)皮細胞的抗纖溶活性 內(nèi)皮細胞 EC vWF a TF PAI 1 t PA a a 抑制 凝血酶 凝血酶原 血小板 血液凝固 纖溶 2020 4 16 6 當血管壁受損后的一系列變化 神經(jīng)反射 管腔收縮 血流變慢 出血 停止 內(nèi)皮細胞分泌vWF Fn 促進plt粘附 釋放FIII 啟動外源性凝血途徑 暴露內(nèi)皮下膠原 促進血小板粘附啟動內(nèi)源性凝血途徑 2020 4 16 7 血小板因素 維持血管內(nèi)皮完整粘附 聚集 釋放白色血栓TXA2血管收縮PF3促凝功能 2020 4 16 8 凝血與纖溶 內(nèi)源性凝血 外源性凝血 內(nèi)皮損傷 膠原 TF XII XIIa XI XIa IXa IX VII TF VIIa TF VIII VIIIa Xa X X Va V 凝血酶原 凝血酶 組織損傷 纖維蛋白 纖維蛋白原 XIII XIIIa 交連的纖維蛋白 纖溶酶原 纖溶酶 激活物 FDP 纖溶系統(tǒng) 2020 4 16 9 內(nèi)源性凝血途徑 a 表面接觸 膠原纖維 白陶土 玻璃表面 固相激活 KKHMWKPK 液相激活 a a a a Ca2 PF3 a 因子激活物 2020 4 16 10 外源性凝血途徑 組織損傷 Ca2 a a a a Ca2 a 因子激活物 a 共同凝血途徑 a Ca2 aPF3 凝血活酶 凝血酶原 a 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白單體 FM 可溶性纖維蛋白 Ca2 Ca2 a 不溶性纖維蛋白 交聯(lián)纖維蛋白 2020 4 16 12 2020 4 16 13 抗凝系統(tǒng) AT III滅活IIa IXa Xa a XIIa激肽釋放酶 a 肝素 2020 4 16 14 血管內(nèi)皮細胞 蛋白C 蛋白Ca 凝血酶 血栓調節(jié)素 APCI 滅活Va a 激活纖溶系統(tǒng) 血管內(nèi)皮細胞 蛋白S 蛋白C系統(tǒng)抗凝機制 2020 4 16 15 纖溶系統(tǒng) 纖溶酶原 t PA u PA PAI 1 PAI 2 纖溶酶 纖維蛋白 纖維蛋白降解產(chǎn)物 FDP 2 PI 2020 4 16 16 止血過程調節(jié) 血管損傷vWF 內(nèi)皮下膠原TFTF a TFPIPGI2血小板粘附釋放 ADPTXA2EPIAT NOADP酶 PC PS TM血小板聚集 FBGTPA UPA止血血栓XIIIA纖蛋白PAI纖溶酶原纖溶酶再通修復a2 AP 2020 4 16 17 分類 血管異常 血小板異常 凝血因子異常 先天性獲得性 血小板數(shù)量減少血小板數(shù)量增多血小板功能異常 先天性獲得性 纖溶亢進 復合因素 2020 4 16 18 毛細血管抵抗力試驗 capillaryresistanceTest CRT 束臂試驗 毛細血管壁完整性內(nèi)皮結構與功能血小板質與量 異常 脆性通透性 壓力 易出血 原理 2020 4 16 19 方法 血壓計袖帶上臂加壓8min在前臂直徑5cm圓圈內(nèi)計數(shù)出血點 收縮壓 舒張壓 2 參考值 男性0 5個女性0 10個 10個為異常 2020 4 16 20 BT 方法 用標準彈簧針或刀片刺破皮膚2 3mm深 觀察出血自然停止的時間BT長短主要受血小板因素和血管壁因素的影響 參考值 Duke法1 3min 4min為延長 Ivy法2 6min 7min為延長 BT測定器法6 9 2 1min 9min為延長 意義 2020 4 16 21 凝血時間 clottingtime CT 原理 觀察血液自離體后 到玻璃試管中凝固所需時間 血液 從血管中抽出 與帶負電荷表面接觸 內(nèi)源性凝血途徑啟動 纖維蛋白形成 血液凝固 XIIXIIa 參考值 6 12min 試管法 內(nèi)源性途徑因子測定的初篩試驗 2020 4 16 22 血凝塊 血小板血栓收縮蛋白 纖維蛋白網(wǎng)收縮 血清被擠出血塊縮小加固 原理 血塊退縮試驗 clotretractiontest CRT 主要用于血小板功能測定的初篩試驗 2020 4 16 23 初篩試驗篩選試驗確診試驗 實驗項目的選擇 NNNN凝血因子異?？赡?延長N不良血小板功能異常 vWD N NN血管因素 延長 不良血小板量減少 束臂Plt血塊收縮結果試驗BT計數(shù)試驗判斷 2020 4 16 24 常見出血性疾病的初篩試驗 2020 4 16 25 診斷 病史 外傷史 年齡 性別 出血史 藥物史體征 皮膚粘膜出血 黃疸 肝脾淋巴結腫大 關節(jié)畸形 實驗室檢查 1 過篩實驗 束臂試驗BT PLT血塊退縮 CT PT APTT TT 2 血小板異常 形態(tài) 功能 血小板膜糖蛋白 抗體 3 凝血因子異常的試驗 含量活性 PT APTT及糾正試驗4 纖溶異常 D D FDP及纖溶酶原 2020 4 16 26 病史特征 年齡 臍帶斷端出血 幼年期出血是遺傳性疾病的特征 見于各種凝血因子缺乏 產(chǎn)后數(shù)小時紫癜和淤斑伴血小板減少 考慮同種免疫性血小板減少性紫癜 年輕或成年后出血多為獲得性因素所致 如免疫性血小板減少性紫癜 凝血因子抑制物出現(xiàn) 輕度血友病可在成年后發(fā)病 老年期出血常與血管病變有關 隨年齡增加而改善的出血 是血管性血友病及先天性血小板功能缺陷的特征 老年人的免疫性血小板減少 應警惕繼發(fā)于淋巴系統(tǒng)惡性增殖性疾病可能 凝血因子活性下降應考慮循環(huán)中存在病理性抗凝物質 2020 4 16 27 性別 血管性血友病屬于常染色體遺傳 男女均可患病 在遺傳性疾病中發(fā)病率最高 血友病甲在男性中占絕大多數(shù) 女性甚為罕見 青年女性常患免疫性血小板減少 2020 4 16 28 手術和創(chuàng)傷 無誘因的 原發(fā)病不能解釋的出血 提示患者有嚴重的出血性疾病 如重型血友病或DIC 小手術或輕度外傷后出血 滲血不止是遺傳性疾病的特征 小手術或輕度外傷后延遲出血見于凝血機制障礙 而不常見于血管一血小板性出血 大型手術 特別是聯(lián)合器官移植 嚴重創(chuàng)傷后的出血如果排除大血管損傷 表明可能伴發(fā)DIc 子宮 卵巢 前列腺 胰腺 甲狀腺是纖溶酶原活化劑 t PA 含量最豐富的部位 這些部位手術后出血應考慮原發(fā)性纖維蛋白原溶解亢進的可能 小傷口或注射部位出血不止 常提示有血小板減少 嚴重凝血機制缺陷或復合性止凝血機制紊亂 2020 4 16 29 藥物 藥物過敏性紫癜青霉素 鏈霉素 磺胺藥 異煙肼等 藥物免疫性血小板減少性紫癜水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥 多種抗生素 藥物致血小板生成減少 抗腫瘤藥物引起骨髓抑制 氫氯噻嗪 雌激素類選擇性抑制巨核細胞生長 影響血小板功能的藥物影響前列腺素合成的藥物如阿司匹林 增加血小板cAMP類的藥物如雙嘧達莫 肝素及纖溶劑 2020 4 16 30 出血頻度 程度 1 經(jīng)常性嚴重出血提示有遺傳性凝血機制障礙 重癥血管性血友病 重癥肝病 2 間歇性反復出血為血小板減少性疾病的常見表現(xiàn) 固定部位的反復出血 表明局部血管性病變?nèi)邕z傳性毛細血管擴張癥 3 一過性出血通常提示獲得性疾病 如 病毒感染導致急性特發(fā)性血小板減少性紫癜 凝血因子抑制物的形成 藥物免疫性血小板減少及過敏因素4 暴發(fā)性出血多為嚴重血小板減少及復合性止凝血障礙所致 2020 4 16 31 出血部位 1 皮膚粘膜出血2 深部器官出血3 內(nèi)臟出血 2020 4 16 32 出血性疾病的臨床鑒別 2020 4 16 33 血管脆性通透性血管血管收縮促血小板生成血小板增血小板功能免疫抑制血漿及凝血因子凝血障礙VitK 凝血酶原復合物抗纖溶 防治 病因防治止血用藥 局部止血藥 2020 4 16 34 出血性疾病的治療 一 毛細血管 血小板型止血缺陷局部治療 壓迫冷敷 凝血酶及應用明膠海綿等降低血管壁脆性和通透性的藥物包括路丁 黃酮類 可增強毛細血管壁抗力 安絡血 可增強毛細血管及周圍組織中的酸性粘多糖 降低血管壁通透性 止血敏 dicynone 增強血小板粘附 降低血管壁通透性 維生素c 作為羥化酶的輔酶參與膠原組織中脯氨酸和賴氨酸羥化 腎上腺皮質激素 可降低血管壁脆性和通透性 另外可選用血管收縮藥 如垂體后葉素等 2020 4 16 35 促進血小板生成藥物 血小板生成素 TP0 可刺激骨髓巨核細胞生長發(fā)育成熟及血小板生成 止血敏尚有促進血小板由骨髓釋放作用 增強血小板功能藥物 巴曲酶 立止血 為血液凝固酶 促進血小板活化 誘導血小板聚集 腎上腺皮質激素 免疫抑制劑 大劑量免疫球蛋白 脾切除 對免疫性血小板減少有 2020 4 16 36 血小板輸注的適應證嚴重血小板減少癥 20 109 L 或 和 血小板功能缺陷 2020 4 16 37 二 凝血障礙一抗凝物質型止血缺陷維生素K 參與因子 X的合成 新鮮冷凍血漿 富含因子 V X 冷沉淀物 富含因子I vWF Fn 纖維蛋白原制劑 因子 濃縮物 適應證 嚴重肝病 血友病 維生素K缺乏 DIC 溶血性貧血 血栓形成 病毒性肝炎 AIDS等 2020 4 16 38 三 纖維蛋白溶解活性增強氨基己酸 EACA 競爭性抑制纖溶酶原與纖維蛋白的結合 使纖溶酶原不被其活化劑激活 適應證 全身纖溶亢進 高纖溶酶血癥 肝病 腫瘤 手術 局部纖溶亢進 節(jié)育環(huán)月經(jīng)過多 蛛網(wǎng)膜下腔出血 前列腺術后 同類藥物有氨甲苯酸 PAMBA 和氨甲環(huán)酸 AMCA 2020 4 16 39 過敏性紫癜 AllergicPurpura 亨 舒 Sch nlein Henoch 綜合征 2020 4 16 40 發(fā)病機理 感染 藥物 食物 I型變態(tài)反應 III型變態(tài)反應 IgE IgE IgG 血管周肥大細胞 小分子可溶性免疫復合物 血管基底膜 內(nèi)層彈力膜 中性粒嗜堿粒 血管活性物質 補體 2020 4 16 41 發(fā)病機理 出血性腎炎 紫癜 關節(jié)腫痛 腹痛 皮膚 關節(jié)腔 腸粘膜 腎臟 毛細血管擴張 通透性增高 組織器官出血水腫 皮膚型 關節(jié)型 腹型 腎型 毛細血管炎及小動脈壁纖維素樣壞死 血管周圍漿液滲出及炎細胞浸潤 2020 4 16 42 單純型紫癜為主 四肢及臀部對稱分部 分批出現(xiàn) 反復發(fā)作 高出皮膚 紫紅 不褪色關節(jié)型關節(jié)腫痛 大關節(jié) 游走 無畸形皮膚紫癜腹型皮膚紫癜腹痛 胃腸炎 腹瀉便血腎型腎血管損血尿蛋白尿管型尿混合型兩型以上并存 臨床分型與表現(xiàn) 2020 4 16 43 血小板計數(shù) 出血凝血象均正常 四 實驗室檢查 束臂試驗陽性 嗜酸性粒細胞增多 抗 O 增高 2020 4 16 44 血小板減少紫癜 鑒別診斷 風濕性關節(jié)炎 急腹癥 急性腎炎 紫癜不高出皮面多伴粘膜及鼻出血血小板減少 出血時間延長 無皮膚紫癜游走性關節(jié)炎環(huán)形紅斑或皮下結節(jié)血沉增快血清粘蛋白及抗 O 增高少 2020 4 16 45 六 治療 祛除致病因素對癥治療抗組胺治療改善血管通透性腎上腺皮質免疫抑制劑中醫(yī)中藥 2020 4 16 46 血小板減少性紫癜 2020 4 16 47 血小板減少性紫癜 定義 循環(huán)血中血小板數(shù)目低于正常 引起皮膚粘膜甚或內(nèi)臟出血 血小板減少原因 假性血小板減少癥 血小板生成不足 血小板破壞增多 血小板在體內(nèi)分布異常 2020 4 16 48 特發(fā)性血小板減少性紫癜 定義 特發(fā)性血小板減少性紫癜 idiopathicthrombocytopenicpurpura ITP 自身抗體與血小板結合 血小板生存期縮短 特點皮膚黏膜出血為主 血小板減少及壽命縮短 抗血小板自身抗體出現(xiàn)巨核細胞成熟障礙發(fā)病率 1 10000 女性 男性約2 3 1 2020 4 16 49 發(fā)病機制 感染細菌病毒免疫血小板抗體血小板生存期縮短 脾臟對包裹抗體的血小板的 扣押 脾臟產(chǎn)生抗血小板抗體 巨噬細胞介導的血小板破壞雌激素抑制血小板生成 并刺激單核 巨噬細胞清除已與抗體結合的血小板 2020 4 16 50 臨床表現(xiàn) 2020 4 16 51 2020 4 16 52 實驗室檢查 外周血 血小板 止血和血液凝固試驗 束臂試驗 出血時間 血塊退縮不良 凝血和纖溶檢查 骨髓 巨核細胞數(shù)目增多或正常 胞漿量少 缺乏顆粒等成熟障礙改變抗血小板抗體 PAIG PAC3 2020 4 16 53 幼稚巨核細胞 2020 4 16 54 顆粒型3巨核細胞 顆粒巨核細胞 2020 4 16 55 2020 4 16 56 2020 4 16 57 2020 4 16 58 2020 4 16 59 診斷標準 86年全國血栓與止血學術會議 1 多次化驗檢查血小板計數(shù)減少 2 脾臟不增大或僅輕度增大 3 骨髓檢查巨核細胞數(shù)增多或正常 有成熟障礙 4 以下五點中應具備任何一點 1 潑尼松治療有效 2 切脾治療有效 3 PAIg增高 4 PAC3增高 5 血小板壽命測定縮短 5 排除繼發(fā)性血小板減少癥 2020 4 16 60 鑒別診斷 HIV感染 病毒感染藥物性血小板減少癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡 Evans綜合癥 淋巴細胞增生性疾病MDS AAA 白血病脾功能亢進 2020 4 16 61 治療 糖皮質激素 成人ITP首選強的松