麻醉記錄單填寫標(biāo)準(zhǔn)

麻醉記錄單填寫標(biāo)準(zhǔn)麻醉記錄是臨床麻醉工作中一個(gè)重要且不容忽視的環(huán)節(jié)，麻醉者必須對病人在麻醉手術(shù)過程中的情況與變化、采取的處理措施及術(shù)后隨訪等全過程作出及時(shí)、真實(shí)、確切的記錄。麻醉記錄不僅有助于確保臨床麻醉準(zhǔn)確，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高麻醉技術(shù)水平，也為臨床麻醉教學(xué)、科研提供極為寶貴的第一手材料； 此外，還是舉足輕重的法律依據(jù)。因此，麻醉記錄的優(yōu)劣是臨床麻醉質(zhì)量考評的重點(diǎn)之一。一、總的要求1 、及時(shí)：麻醉術(shù)前小結(jié)要按時(shí)完成記錄；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小結(jié)應(yīng)在麻醉結(jié)束6 小時(shí)內(nèi)完成；麻醉后應(yīng)隨訪72 小時(shí)，每次隨訪須立即記錄。2 、準(zhǔn)確：按實(shí)查結(jié)果，準(zhǔn)確無誤，實(shí)事求是記錄原始數(shù)據(jù)和過程，記錄“符號 ”必須按麻醉記錄單左側(cè)樣板，切勿自設(shè) “符號 ”。3 、清晰；字體正楷，字跡清楚，字的大小不應(yīng)超出格子。4 、完整：每一項(xiàng)目必須有內(nèi)容或“/”、“未查 ”，不能有空格。精品資料5 、一致：正副頁記錄必須一致。二、麻醉前訪視1 、病史復(fù)習(xí)：首先要詳細(xì)復(fù)習(xí)全部住院病史記錄，然后有目的地追詢與麻醉有關(guān)的病史，著重了解。（ 1）主訴現(xiàn)病史：了解發(fā)病以來的癥狀，體征及演變過程，了解與麻醉用藥有相互作用的一些治療用藥的時(shí)間、劑量。（ 2）既往史及個(gè)人史：了解個(gè)人嗜好，有無吸服麻醉毒品成癮史， 有無長期使用安眠藥史，有否懷孕等， 特別注意與麻醉有關(guān)的疾病，同時(shí)追問曾否發(fā)現(xiàn)過心肺功能不全或休克等癥狀。（ 3）麻醉手術(shù)史：做過哪些手術(shù)，用過何種麻醉藥和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情況，有無并發(fā)癥或后遺癥。（ 4）過敏史：有無藥物 (包括麻醉藥 )過敏史。2 、全身情況：體檢、化驗(yàn)、特殊檢查。通過視診觀察病人有無發(fā)育不全，營養(yǎng)障礙、 貧血、 脫水、 紫紺、發(fā)熱、消瘦或過度肥胖，注意體溫，測定血壓、脈搏和呼吸、體重，身長、asa評級，了解血、尿、糞、出疑血時(shí)間等常規(guī)檢查、特殊檢查的結(jié)果，針對與麻 醉實(shí)施有密切關(guān)系的器官和部位進(jìn)行重點(diǎn)復(fù)查，包括 呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、脊柱、頸部、口腔和體表器官。對擬施復(fù)雜大手術(shù)的病人，或與常規(guī)檢查有明顯差異者，或合并有各種內(nèi)科疾病時(shí)，尚需進(jìn)一步作有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊功能測定，必要時(shí)請有關(guān)專科醫(yī)師會診，商討進(jìn)一步的術(shù)前準(zhǔn)備措施，按會診要求作好記錄。3 、術(shù)前評價(jià)：根據(jù)麻醉前有關(guān)訪視結(jié)果包括病史、體檢測和實(shí)驗(yàn)室資料，全面了解手術(shù)病人的全身狀態(tài)和某些特殊病癥；明確全身狀態(tài)和器官功能存在哪些不足，麻醉前尚需做哪些積極處理；明確器官疾病和特殊病情的危險(xiǎn)所在，手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其防治措施；結(jié)合手術(shù)類別，對病人接受本次麻醉和手術(shù)的耐受力進(jìn)行綜合分析和評價(jià)，簡明扼要地填寫在病情估計(jì)欄內(nèi)。4 、麻醉前用藥：麻醉前為減輕病人精神負(fù)擔(dān)和完善麻醉效果，在麻醉前預(yù)先給病人使用某些藥物。常用的麻醉前用藥有： 鎮(zhèn)靜和催眠藥； 麻醉性鎮(zhèn)痛藥；神經(jīng)安定； 抗膽堿藥； 抗組胺藥。 藥物的種類、劑量、用藥時(shí)間和途徑，總的要求是希望藥效發(fā)揮最高峰的時(shí)間，恰好是病人被送人手術(shù)室的時(shí)間，并記錄藥名與劑量和效果。三、麻醉中管理1 、一般項(xiàng)目：（ 1 ）全身情況： 根據(jù)asa分類標(biāo)準(zhǔn)評級和急診或擇期上劃 “”（ 2 ）麻醉用藥常要根據(jù)體重或體表面積計(jì)算。對危急或不能站立的病人，凡無法作體重測量者，簡單地做法是詢問病人或作大致的估計(jì)，填寫“約 kg ”，當(dāng)然準(zhǔn)確性差些，但也實(shí)用。不過對擇期及小兒病人必須強(qiáng)調(diào)測量并記錄。（ 3 ）體溫、血壓、脈搏、呼吸：指術(shù)前接近手術(shù)麻醉時(shí)最近的測量值，便于術(shù)中對照。體溫?cái)z氏度、血 壓 kpa( 或 mmhg) 、脈搏呼吸bpm ，術(shù)中血壓脈搏呼吸每 5 分鐘測量一次。（ 4 ）臨床診斷：記錄需手術(shù)的疾病診斷和其它并存的疾病診斷。2 、麻醉藥：記錄麻醉用藥(可簡單 )名稱、濃度。而用藥時(shí)間、每次用量、吸人藥濃度時(shí)間、靜脈用藥滴速應(yīng)填寫在記錄單上。誘導(dǎo)用藥可寫在麻醉期用藥量欄內(nèi)。3 、監(jiān)測：監(jiān)測結(jié)果數(shù)值寫在記錄單上方所標(biāo)時(shí)間部位下。4 、術(shù)中吸氧及體位改變：記錄在記錄單上方所標(biāo)時(shí)間部位下。5 、呼吸機(jī)：應(yīng)用呼吸機(jī)必須在記錄呼吸處寫明潮氣量、頻率、氣道壓力等參數(shù)。6 、輸血輸液：有兩格，供兩路靜脈開放應(yīng)用。注明輸液名稱、量、滴速、標(biāo)明起止時(shí)間， 5 gs500ml-。輸血要標(biāo)明成份、血型、數(shù)量、起止時(shí)間。如ab 型全血 400ml( 或血漿 200ml) 。7 、附記：此欄填寫治療用藥和手術(shù)關(guān)鍵操作。書寫格式為橫寫。8 、麻醉方法：連硬、側(cè)入(直入)、穿刺間隙、針深cm 、置管方向 (如)。全麻： 如清醒鼻腔插管靜脈復(fù)合加吸入麻醉，快誘導(dǎo)插管靜脈復(fù)合麻醉，9 、麻醉效果評價(jià)：分級評定。四、麻醉后醫(yī)囑根據(jù)麻醉種類和病情開出麻醉后醫(yī)囑， 五、麻醉總結(jié)1 、病人人室后麻醉前生命體征和精神狀態(tài)。麻醉前用藥是否達(dá)標(biāo)，并作出評價(jià)。2 、找出麻醉操作中的優(yōu)勢、缺點(diǎn)和存在的問題，特別對操作困難獲成功或失敗加以分析總結(jié)，以便提高和改進(jìn)。3 、麻醉過程中對手術(shù)的意外或特殊要求的配合情況， 如手術(shù)方案改變或遇到損傷重要器官，對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等有直接影響，麻醉是如何配合處理的，效果如何。4 、通過麻醉中監(jiān)測手段了解術(shù)中液體進(jìn)出量(輸血、補(bǔ)液，出血、尿量 )，麻醉深淺的判斷，供氧等情況以及術(shù)中各種藥物施予的處理是否合理，尚有哪些不足之處有待改進(jìn)，有哪些優(yōu)點(diǎn)需加以肯定，可作重點(diǎn)分析；應(yīng)監(jiān)測的項(xiàng)目是否已實(shí)行并記錄。5 、對術(shù)中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥或意外的原因、處理和效果，應(yīng)作深入分析和討論。6 、根據(jù)麻醉深度、鎮(zhèn)痛、肌松、控制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)變化，對麻醉效果作出客觀評價(jià)。 7 、出手術(shù)室病人情況按各種麻醉的特點(diǎn)簡述之，如全麻病人的反射恢復(fù)情況，清醒程度，肌張力的恢復(fù)情況及呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定情況等；椎管內(nèi)麻醉術(shù)終麻醉平面等。8 、總結(jié)本次麻醉中經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。最后交待需術(shù)后特殊隨訪或留置硬膜外導(dǎo)管止痛等情況。六、術(shù)后隨訪常規(guī)在麻醉后訪視3 天，寫明訪視時(shí)間，對神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進(jìn)行逐項(xiàng)觀察。如果發(fā) 現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)繼續(xù)隨訪，記錄有關(guān)資料，并會同手術(shù)醫(yī) 師共同分析病情和共同處理，直至病人痊愈。有嚴(yán)重 并發(fā)癥者應(yīng)向麻醉科上級醫(yī)師或科主任匯報(bào)，隨訪時(shí)應(yīng)根據(jù)麻醉方法、手術(shù)種類及患者手術(shù)中情況有重點(diǎn)地進(jìn)行，并作詳細(xì)記錄，特別要強(qiáng)調(diào)的是對并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、采取措施與效果等要詳細(xì)記載。1 、全身麻醉氣管插管后并發(fā)癥，查鼻、齒、口腔咽喉有否損傷。有無聲嘶、咽痛、喉水腫、咽炎、聲帶麻痹、皮 下氣腫、縱膈氣腫、咳嗽、痰液堵塞等。開胸手術(shù)可了解有無肺不張、繼發(fā)性肺炎、張力性氣胸等，胸腔引流情況亦須記錄。2 、椎管內(nèi)麻醉記錄麻醉作用消退時(shí)間，有無出現(xiàn)感覺異常。如出現(xiàn)觸、痛、溫度、震動或體位異常時(shí)，增強(qiáng)者用“感覺過敏 ”、減弱者用 “感覺減退 ”作記錄，并記發(fā)生時(shí)間，持續(xù)時(shí)間、范圍及處理效果。了解穿刺點(diǎn)有無紅腫、壓痛或其它感染征象。下肢活動情況及肌力，注意有無出現(xiàn)馬尾綜合癥。頭痛：記錄頭痛部位、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間，體位于與頭痛關(guān)系，有無并發(fā)惡心嘔吐，是否頸項(xiàng)強(qiáng)直、頭暈、聽視覺情況，有無復(fù)視。脊麻后如果出現(xiàn)與體位無關(guān)的持續(xù)性頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直與嘔吐，提示有腦膜刺激癥，應(yīng)密切隨訪。有無尿滯留。如經(jīng)導(dǎo)尿，要記錄時(shí)間與次數(shù)，是否需要留置導(dǎo)尿。3 、頸叢、臂叢阻滯記錄麻醉作用消退時(shí)間和有無感覺