xxx市醫(yī)療保障局“十四五”初步規(guī)劃方案

*市醫(yī)療保障局“十四五”初步規(guī)劃方案 一、總體思路 “十四五”期間，我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的基本思路是：以黨的十九大、十九屆二中、三中、四中全會(huì)精神為指導(dǎo)，堅(jiān)持全覆蓋、?；?、可持續(xù)，織密織牢全民醫(yī)療保障網(wǎng)；堅(jiān)持盡力而為、量力而行，完善保障政策，滿足人民群眾的迫切愿望和要求，讓廣大群眾有獲得感。按照“補(bǔ)短板、抓提升、強(qiáng)管理”總體思路，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額控制下的以病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合付費(fèi)醫(yī)保支付機(jī)制，建立和完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，完善穩(wěn)定公平的待遇保障機(jī)制及可持續(xù)的醫(yī)療保障籌資和運(yùn)行機(jī)制，推進(jìn)以 DRG付費(fèi)方式改革為重點(diǎn)，穩(wěn)步推行藥械集中帶量采購(gòu)，不斷提升醫(yī)療保障服務(wù)能力和服務(wù)水平，不斷降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療投入成本，減輕參保群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，圍繞*目的地和爭(zhēng)創(chuàng)*的奮斗目標(biāo)不懈努力。 二、重點(diǎn)工作： （一）完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能。 1.完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇清單管理制度，明確“?；尽钡膬?nèi)涵、待遇邊界、政策調(diào)整的權(quán)限、決策制定的程序，規(guī)范生育保險(xiǎn)經(jīng)辦流程，完善與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 2.規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。認(rèn)真執(zhí)行職工重病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，健全補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇銜接機(jī)制。 3.落實(shí)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策。進(jìn)一步完善醫(yī)療救助經(jīng)辦流程，加大對(duì)患重特大疾病造成家庭生活困難人員的救助力度。結(jié)合省、*政策規(guī)定，細(xì)化“十四五”期間醫(yī)療救助政策與“十三五”期間醫(yī)療救助支持健康扶貧政策，確保平穩(wěn)過渡和有效銜接。 （二）全面落實(shí)基金籌資相關(guān)政策，加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。 1.建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機(jī)制，認(rèn)真執(zhí)行籌資相關(guān)政策，積極完成上級(jí)下達(dá)的籌資目標(biāo)任務(wù)。 2.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，完善醫(yī)保基金預(yù)算編制和管理辦法，樹立預(yù)算在基金管理中的核心地位，完善預(yù)算執(zhí)行分析報(bào)告制度，提高預(yù)算編制質(zhì)量，增強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行約束力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行可持續(xù)。 3.加強(qiáng)對(duì)基金運(yùn)行的動(dòng)態(tài)監(jiān)控和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。建立基金風(fēng)險(xiǎn)定期評(píng)估制度，對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析評(píng)估，對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警；建立定期通報(bào)制度，提出應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的建議措施并及時(shí)報(bào)告。 （三）持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策。 1.嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療服務(wù)項(xiàng)目。 2.規(guī)范醫(yī)保總額控制、病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等醫(yī)保付費(fèi)方式，穩(wěn)步推進(jìn) DRG 付費(fèi)方式改革，逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的 DRG 付費(fèi)，發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵(lì)約束作用。 3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)聯(lián)體（含醫(yī)共體）、日間手術(shù)、日間病房、 遠(yuǎn)程診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、家庭病床等醫(yī)療服務(wù)新形式、新形態(tài)的醫(yī)保支付政策，研究出臺(tái)縣域范圍內(nèi)緊密型醫(yī)連體（含醫(yī)共體）醫(yī)保總額控制辦法，積極推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體（含醫(yī)共體）醫(yī)保管理相關(guān)工作。 4.落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策，構(gòu)建城鄉(xiāng)居民和貧困家庭共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)新格局。 5.嚴(yán)格執(zhí)行藥械招標(biāo)采購(gòu)改革相關(guān)制度，實(shí)現(xiàn)信息流、資金流、物流在藥械采購(gòu)與監(jiān)管平臺(tái)的“三流合一”。 （四）完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法，提升基金監(jiān)管能力。 1. 加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，提升依法依規(guī)監(jiān)管能力，建立獨(dú)立、高效、專業(yè)的執(zhí)法隊(duì)伍，充分發(fā)揮社會(huì)三方力量監(jiān)管作用，做到“人防、技防、專防、社防”相結(jié)合。 2.建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保信用評(píng)價(jià)管理機(jī)制，構(gòu)建醫(yī)保信用評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)院的績(jī)效考核、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算掛鉤的銜接機(jī)制，積極推動(dòng)將醫(yī)保領(lǐng)域信用管理納入社會(huì)公共信用管理體系。 3.加強(qiáng)對(duì)欺詐騙保行為的打擊力度，堅(jiān)持“零容忍”，加強(qiáng)對(duì)欺詐騙保線索的發(fā)現(xiàn)和受理，建立線索督辦和查處反饋制度。加強(qiáng)部門信息共享和聯(lián)合執(zhí)法，嚴(yán)厲懲處欺詐騙保，尤其是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)的欺詐騙保行為。 （五）加強(qiáng)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化信息化建設(shè)，持續(xù)提升醫(yī)療保障服務(wù)能力和水平。 1.建立健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。按照打造人民滿意的醫(yī)保公共服務(wù)的目標(biāo)，形成省、市、縣、鄉(xiāng)（街道）、社區(qū)（村）五級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。 2.推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，實(shí)施醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)建設(shè)工程，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)辦服務(wù)大廳（窗口），規(guī)范公共服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程，逐步實(shí)現(xiàn)縣域范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、