中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南(2014)規(guī)范與實踐

中國嚴重膿毒癥 膿毒性休克治療指南 2014 膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的SIRS 嚴重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導致的器官功能障礙和 或組織灌注不足 膿毒性休克是指膿毒癥伴由其所致的低血壓 雖經液體治療后仍無法逆轉 隨著人口的老齡化 腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加 膿毒癥的發(fā)病率不斷上升 每年全球新增數百萬膿毒癥患者 其中超過1 4患者死亡 膿毒癥死亡的人數超過了前列腺癌 乳腺癌 艾滋病死亡人數的總和 嚴重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學面臨的重要臨床問題 膿毒癥的診斷標準 膿毒癥的治療重在及時 如果能在休克1h內得到正確的診治 患者的存活率將達到80 以上 而在休克6h之后才被診治 患者的生存率即會下降至30 由于公眾對膿毒癥的認知程度較低 并非所有膿毒癥患者均能接受正確的診斷與治療 住院患者的病死率高達30 60 全球拯救膿毒癥運動 SSC 提出 通過包括指南的教育與實施等多項措施 力爭實現膿毒癥防控水平的明顯提高 包括力爭使膿毒癥病死率下降20 力爭將兒童和成人膿毒癥患者的存活率較2012年提升10 同時 從2012年開始 全球膿毒癥聯盟將每年的9月13日定為世界膿毒癥日 以進一步提升公眾及專業(yè)人員對膿毒癥的認知水平 SSC 巴塞羅那宣言 呼吁全球的醫(yī)務人員 衛(wèi)生機構和政府乃至公眾應高度認識和重視嚴重膿毒癥和膿毒癥休克 力爭5年內將全身性感染患者的病死率降低25 作為行動目標 制定嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南 旨在提高對嚴重感染的認識并努力改善預后 將致力于治療指南的臨床應用和療效評估 以期最終降低嚴重膿毒癥患者的病死率 在評估指南中臨床療效的同時 將根據臨床研究的進展和新的依據 每年對指南進行修訂 2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學學術會議上 由歐洲危重病醫(yī)學會 ESICM 美國危重病醫(yī)學會 SCCM 和國際感染論壇 ISF 共同簽署了全球性拯救膿毒癥運動倡議 SurvivingSepsisCampaign SSC 同時發(fā)表了著名的 巴塞羅那宣言 并計劃在5年內將膿毒癥患者的死亡率減少25 向sepsis宣戰(zhàn) 的目的 增加認識和理解 改變感性認識和習慣性操作 加快新的監(jiān)護模式研究的步伐 影響政府的政策 制定重癥sepsis的監(jiān)護標準 5年后將sepsis相關死亡率降低25 只要我們所有參與者有明確的目標和采取主動的策略通力合作 向sepsis宣戰(zhàn) 行動一定可以成功 經各國學者多年來的艱苦探索與實踐 對嚴重膿毒癥 膿毒性休克的病理生理機制的認識取得長足進步 臨床診治也取得了顯著進展 陸續(xù)發(fā)表的許多大型臨床試驗已證明 一些臨床干預措施能有效降低嚴重膿毒癥和感染性休克的病死率 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會于2007年制定了 成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南 為膿毒癥的診治提供了規(guī)范和指導 但這些成果尚需臨床進一步推廣與應用 公眾對其的知曉度 醫(yī)務人員的執(zhí)行力仍有待提高 為更好地指導我國重癥醫(yī)學工作者對嚴重膿毒癥 膿毒性休克的治療 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會組織專家應用循證醫(yī)學的方法制定了 中國嚴重膿毒癥 膿毒性休克診治指南 2014 針對目前嚴重膿毒癥 膿毒性休克治療過程中存在的突出問題 從不同層面 多角度地對其治療進行概括與規(guī)范 并依據循證醫(yī)學的證據提出相應的推薦意見 指南的主要特點 本指南形成推薦意見57條 與SSC2012指南比 新增推薦意見10條 推薦等級升級3條 降級7條 新增中醫(yī)藥部分 內容 早期復蘇診斷抗生素治療感染源控制感染預防 SOD SDD 液體療法血管加壓類藥物正性肌力藥物糖皮質激素 機械通氣鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛和肌松劑血制品的使用腎臟替代治療血糖控制預防深靜脈血栓形成預防應激性潰瘍營養(yǎng) 第一部分嚴重膿毒癥的治療 第二部分嚴重膿毒癥支持治療 第三部分中醫(yī)藥治療 早期復蘇 推薦意見1 推薦對膿毒癥導致組織低灌注 經過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸 4mmol L 的患者采取早期目標導向的液體復蘇 EGDT流程 中心靜脈插管 動脈插管 如果CVP 8mmHg 輸注晶體液 直至CVP到8 12mmHg 如果MAP90mmHg 使用血管活性藥物 直至MAP達到65 90mmHg 如果ScvO230 如果ScvO2仍70 上述步驟如果仍不能達到目標 重復第二步 如能達到 則繼續(xù)保持穩(wěn)定的血流動力學 EGDT Early Goal Directed Therapy 要求一旦組織細胞出現灌注不足或缺氧狀況 即應開始積極補充液體恢復容量 保證組織灌注 對不同性質的休克 早期容量復蘇的共同要求是恢復缺失的血管內容量 目標應達到穩(wěn)定血流動力學 改善組織灌注 重建氧平衡 液體復蘇的起點可從收縮壓 90mmHg 血乳酸 4 0mmol L開始 直至血流動力學目標達到 尿量 0 5ml kg h MAP 65mmHg CVP 8 12mmHg ScvO2或SvO2 70 在血流動力學監(jiān)測下指導的液體復蘇血流動力學監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測 容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測 包括輸注不同液體 晶體 膠體 使用血管活性藥物或正性肌力藥物 以及提升血液攜氧能力的措施 液體復蘇時應注意晶體液恢復生理需要量 微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預后 應避免盲目使用白蛋白 SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見 推薦意見2 推薦在嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復蘇過程中 乳酸和乳酸清除率可作為判斷預后的指標 1D 液體與液體反應性 推薦意見3 推薦晶體液作為嚴重膿毒癥和膿毒性休克的首選復蘇液體 1B 推薦意見4 不建議使用羥乙基淀粉進行嚴重膿毒癥和膿毒性休克的液體復蘇 2B 注意 液體復蘇仍是膿毒癥治療的關鍵 鑒于近年來一些RCT研究 如ProCESS研究 ARISE研究對早期目標導向治療 EGDT 提出了一些挑戰(zhàn) 認為與常規(guī)治療比 EGDT并未改善膿毒癥患者的病死率 但根據現有文獻的Meta分析和GRADE分級結果顯示 EGDT可以改善膿毒癥患者的近期病死率 28d 證據等級為B 而不影響遠期病死率 60d或90d 證據等級為C 指南專家組充分遵循證據 將中心靜脈壓8 12mmHg 1mmHg 0 133kPa 平均動脈壓 65mmHg 尿量 0 5ml kg 1 h 1 上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度 70 或65 作為初始復蘇的最初6h內規(guī)范化治療的一部分 同時確定乳酸及乳酸清除率可做為判斷液體復蘇預后的指標 今年4月 SSC官方網站對膿毒癥6h復蘇的集束化治療 Bundle 進行了修訂 對復蘇未達標或乳酸仍大于4mmol L的患者 建議反復評估容量狀態(tài) 可進行包括中心靜脈壓 上腔靜脈血氧飽和度 超聲和液體反應性的綜合評估 也可請有資質的醫(yī)生反復進行臨床特征評估 當然 這4項指標是否是最佳的評估組合需進一步臨床驗證 拯救膿毒癥運動委員會發(fā)布了6h集束化復蘇管理的更新 即要求在6h內完成如下項目 應用升壓藥維持平均動脈壓在65mmHg以上 個體化 初始液體復蘇后持續(xù)低血壓或初始乳酸水平超過4mmol l時需要重復評估容量狀態(tài)和組織灌注 可通過以下兩者之一予以評估 評估生命體征 心肺功能 毛細血管再充盈 脈搏 皮膚改變 測量CVP SCVO2 床旁超聲 心肺 被動抬腿試驗或液體負荷試驗以評估液體反應性 任意兩項 如果初始乳酸水平增加則重復予以測量 復蘇液體的選擇 對復蘇液體的選擇 指南仍推薦晶體液作為嚴重膿毒癥和膿毒性休克的首選復蘇液體 不建議使用羥乙基淀粉 但提高了白蛋白的證據等級 從C級升至B級 并且明確液體復蘇時應選擇使用限氯晶體液復蘇 針對容量評估和液體反應性 指南明確提出了無論在機械通氣 自主呼吸或心律失常時 可選用被動抬腿試驗預測膿毒癥患者的液體反應性 推薦意見5 嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復蘇時可考慮應用白蛋白 2B 推薦意見6 液體復蘇時可考慮使用限氯晶體液復蘇 UG 碳酸氫鈉推薦意見7 對低灌注導致的高乳酸血癥患者 當pH值 7 15時 不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動力學狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用 2B 縮血管藥物 推薦意見8 推薦縮血管藥物治療的初始目標是MAP達到65mmHg 1C 最佳MAP應根據患者個體化情況而定 有高血壓基礎的膿毒性休克患者可能需要維持較高的MAP 推薦意見9 推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物 1B 推薦意見10 建議對快速性心律失常風險低或心動過緩的患者 可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物 2C 推薦意見11 當需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時 建議選用腎上腺素 加用或替代去甲腎上腺素 2B 推薦意見12 可考慮在去甲腎上腺素基礎上加用小劑量血管加壓素以升高MAP或減少去甲腎上腺素用量 2B 較大劑量的血管加壓素應用于挽救治療 使用其他縮血管藥物卻未達到足夠的MAP UG 推薦意見13 不建議應用苯腎上腺素治療膿毒性休克 除外下述情況 1 應用去甲腎上腺素引起嚴重心律失常 2 持續(xù)的高CO和低血壓 3 當正性肌力藥 縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯合應用未能達到目標MAP時 應用苯腎上腺素進行挽救治療 2C 推薦意見14 不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物 1A 推薦意見15 對所有需要應用縮血管藥物的患者 建議在條件允許的情況下盡快置入動脈導管測量血壓 UG 正性肌力藥物 推薦意見16 存在下述情況時 建議以2 20 g kg 1 min 1的速度輸注多巴酚丁胺 1 心臟充盈壓升高 CO降低提示心肌功能障礙 2 盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP仍出現灌注不足征象 2C 推薦意見17 如果充足的液體復蘇和足夠的MAP CO仍低 可考慮使用左西孟旦 2C 推薦意見18 不推薦使用增加CI達到超常水平的療法 1B 膿毒性心肌抑制是嚴重膿毒癥和膿毒性休克的嚴重并發(fā)癥 約50 的嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者存在心功能抑制 指南首次提出 如果經充足的液體復蘇和維持足夠的平均動脈壓后 心排血量仍低 可考慮使用左西孟旦 如果充足的液體復蘇后心排血量不低 心率較快 可考慮使用短效 受體阻滯劑 推薦意見19 如果充足的液體復蘇后CO不低 心率較快 可考慮使用短效 受體阻滯劑 UG 膿毒性休克時往往伴交感神經系統的過度激活 兒茶酚胺大量釋放 心肌抑制及血管低反應性等 快速性心律失常的發(fā)生增加了心肌負荷和氧耗 限制心室舒張時間 減少冠狀動脈的灌注 受體阻滯劑能抑制交感神經的過度興奮 降低心率 容量反應性 推薦意見20 對無自主呼吸和心律失常 非小潮氣量 VT 通氣的患者 可選用脈壓變異度 PPV 每搏變異度 SVV 作為膿毒癥患者液體反應性的判斷指標 UG 推薦意見21 機械通氣 自主呼吸或心律失常時 可選用被動抬腿試驗 PLR 預測膿毒癥患者的液體反應性 UG 抗感染治療 膿毒癥的早期抗感染治療非常重要 指南再次強調了1h內開始有效的靜脈抗菌藥物治療 初始經驗性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌 細菌和 或真菌 且在疑似感染源組織內達到有效濃度的單藥或多藥聯合治療 并且一旦明確病原學依據 應考慮降階梯治療策略 抗菌藥物的療程一般為7 10d 如何合理使用抗菌藥物 既可縮短抗菌藥物應用時間 又不降低治療有效率 這是目前臨床工作中普遍面臨的主要問題 根據最新臨床研究進展 指南推薦檢測降鈣素原可作為膿毒癥早期診斷和停用抗菌藥物的輔助手段 為臨床抗菌藥物使用提供了一個切實可行的檢測指標 推薦意見22 推薦一旦明確診斷嚴重膿毒癥 膿毒性休克 應在1h內開始有效的靜脈抗菌藥物治療 1C 推薦意見23 推薦初始經驗性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌 細菌和 或真菌 且在疑似感染源組織內能達到有效濃度的單藥或多藥聯合治療 1B 推薦意見24 推薦一旦有明確病原學依據 應考慮降階梯治療策略 1D 推薦意見25 建議應用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助手段 2C 推薦意見26 建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為7 10d 2C 對臨床反應緩慢 感染灶難以充分引流和 或合并免疫缺陷者可適當延長療程 如粒細胞缺乏患者并發(fā)膿毒癥時 用藥時間可適當延長 如存在深部組織感染及血流感染 72h的粒細胞缺乏患者 抗菌藥物的療程需延長至 4周或至病灶愈合 癥狀消失 推薦意見27 對流感病毒引起的嚴重膿毒癥 膿毒性休克盡早開始抗病毒治療 UG 推薦意見28 建議對有潛在感染的重癥患者進行常規(guī)膿毒癥的篩查 確定是否發(fā)生了嚴重膿毒癥 膿毒性休克 2C 推薦意見29 推薦在抗菌藥物應用前 均需留取恰當的標本進行需氧瓶 厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng) 1C 推薦意見30 當感染病原菌的鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時 建議采用1 3 D葡聚糖檢測 G試驗 2B 和 或甘露聚糖 GM試驗 和抗甘露聚糖抗體檢測 2C 推薦意見31 建議應用降鈣素原對可疑感染的重癥患者進行膿毒癥的早期診斷 2B 感染源處理 推薦意見32 建議對可能有特定感染源 如壞死性軟組織感染 腹腔感染 導管相關性血流感染 的膿毒癥患者 應盡快明確其感染源 并盡快采取恰當的感染源控制措施 2C 器官功能支持方面 嚴重膿毒癥 膿毒性休克往往造成多器官功能障礙 臟器功能支持是臨床關注的熱點問題 包括機械通氣 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 持續(xù)性腎臟替代治療等多方面 機械通氣方面 指南提出對于病情相對較輕的患者 應盡量采用無創(chuàng)通氣 高頻振蕩通氣尚不能改善膿毒癥急性呼吸窘迫綜合征患者的病死率 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方面 指南首先強調了鎮(zhèn)痛的重要性 同時 鑒于目前臨床上鎮(zhèn)靜方案繁多 且無依據表明何種鎮(zhèn)靜方案最佳 但指南提出在膿毒癥患者機械通氣時 應采用程序化 protocol directed 鎮(zhèn)靜方案 并且明確了神經肌肉阻滯劑的應用范圍 腎臟替代治療方面 通過近年來的文獻分析 指南明確提出高容量血液濾過治療不能改善膿毒癥患者的病死率 由于目前未明確高容量血液濾過的定義 本指南用較多的篇幅描述了國際 國內關于高容量血液濾過治療的研究現狀 以利于臨床工作者進一步理解與實踐 推薦意見33 推薦對膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征 ARDS 患者進行機械通氣時設定小VT 6mL kg 1B 推薦意見34 建議測量ARDS患者的機械通氣平臺壓 平臺壓的初始上限設定為30cmH2O以達到肺保護的目的 2B 推薦意見35 對膿毒癥誘發(fā)ARDS的患者應使用PEEP防止肺泡塌陷 1C 推薦意見36 建議對膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDS患者使用俯臥位通氣 尤其適用于PaO2 FiO2 100mmHg患者 2B 推薦意見37 建議對膿毒癥誘發(fā)的輕度ARDS試用無創(chuàng)通氣 non invasivventilation NIV 2C 推薦意見38 高頻振蕩通氣不能改善膿毒癥ARDS患者病死率 2A 推薦意見39 建議無組織低灌注證據的情況下 對膿毒癥所致的ARDS使用限制性液體策略 2C 鎮(zhèn)靜與肌松 推薦意見40 建議在膿毒癥患者使用機械通氣時 使用程序化鎮(zhèn)靜 2A 程序化鎮(zhèn)靜是指以鎮(zhèn)痛為基礎 有鎮(zhèn)靜計劃和目標 并根據鎮(zhèn)靜深度評分調節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統鎮(zhèn)靜 使用程序化鎮(zhèn)靜可以既達到鎮(zhèn)靜目標 又減少鎮(zhèn)靜劑的用量 推薦意見41 建議膿毒癥所致嚴重ARDS可早期短療程 48h 應用神經肌肉阻滯劑 2C 短療程 48h 連續(xù)輸注神經肌肉阻滯劑可以降低28d和90d病死率 降低機械通氣所致氣壓傷風險 但并不延長機械通氣時間及不會增加ICU獲得性肌無力的風險 血制品 推薦意見42 建議對無組織灌注不足 且無心肌缺血 重度低氧血癥或急性出血的患者 可在血紅蛋白 Hb 70g L時輸注紅細胞 使Hb維持在目標值70 90g L 2B 目前認為膿毒癥患者輸注紅細胞會增加氧輸送 而通常不會增加氧耗 雖然缺乏關于嚴重膿毒癥患者最佳Hb的研究 但通過對重癥患者的研究顯示 Hb70 90g L與100 120g L相比 患者病死率無顯著性差異 推薦意見43 對無出血或無計劃進行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者 不建議預防性輸注新鮮冰凍血漿 2D 推薦意見44 當嚴重膿毒癥患者血小板計數 PLT 10 109 L且不存在明顯出血 以及當PLT 20 109 L并有明顯出血風險時 建議預防性輸注血小板 當存在活動性出血或需進行手術 有創(chuàng)操作的患者需要達到PLT 50 109 L 2D 免疫調理 推薦意見45 不建議嚴重膿毒癥或膿毒性休克成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白 2B 深靜脈血栓預防 推薦意見46 建議在無禁忌證的情況下 推薦對嚴重膿毒癥患者應用肝素進行深靜脈血栓的預防 2B 膿毒癥導致凝血功能紊亂的機制包括內毒素及致炎因子將組織因子和血小板激活 導致血小板 內皮細胞之間的黏附 聚集 從而使血液凝固 血栓形成 抗凝血酶系統 蛋白C系統等生理性抗凝系統的減弱 纖溶系統作用減弱等 使血液處于高凝狀態(tài) 營養(yǎng)支持治療 推薦意見47 嚴重膿毒癥 膿毒性休克復蘇后血流動力學穩(wěn)定者盡早開始營養(yǎng)支持 48h內 首選腸內營養(yǎng) enteralnutrition EN 小劑量血管活性藥物不是使用早期EN的禁忌證 2C 推薦意見48 存在營養(yǎng)風險的嚴重膿毒癥患者 早期營養(yǎng)支持應避免過度喂養(yǎng) 以83 68 104 60kJ kg 20 25kcal kg 為目標 2C 推薦意見49 對有營養(yǎng)風險的膿毒癥患者 接受EN3 5d仍不能達到50 目標量 建議添加補充性腸外營養(yǎng) parenteralnutrition PN 2C 推薦意見50 對膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺 UG 應用含魚油的脂肪乳劑能縮短膿毒癥合并ARDS患者機械通氣時間和ICU住院時間 但對降低病死率并