黃疸的診斷和鑒別診斷.doc

黃疸的診斷與鑒別診斷黃疸的診斷與鑒別診斷 一、膽紅素的生成和正常代謝(一)膽紅素的生成和來源1來源：80%來自衰老的紅細胞，20%來源于未成熟的造血細胞以及其他含鐵卟啉的酶和蛋白質(zhì)，如肌紅蛋白、細胞色素、過氧化氫酶、過氧化物酶等。2生成：正常人每天約8g血紅蛋白被巨噬細胞，Kupffer細胞分解為珠蛋白和血紅素，在血紅素加氧酶的作用下變?yōu)镕e和膽綠素；在膽綠素還原酶的催化下變?yōu)槟懠t素。正常人每日可產(chǎn)生250-300mg膽紅素；(1g血紅蛋白可產(chǎn)生34mg膽紅素)。這種膽紅素不溶于水，偶氮試驗呈間接反應(yīng)，故稱為間接膽紅素。有親脂性，可透過細胞膜，有細胞毒性。和血漿白蛋白結(jié)合運行。(100ml血漿白蛋白可結(jié)合20-25mg膽紅素)。水楊酸、磺胺、脂肪酸等陰離子物質(zhì)可競爭性地與白蛋白結(jié)合而將膽紅素游離出來。在酸性條件下間接膽紅素可進入細胞。(二)肝細胞對膽紅素的作用1攝?。洪g接膽紅素經(jīng)與肝細胞微絨毛膜受體結(jié)合而入肝。連接蛋白Y和Z與之結(jié)合運送到光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。2結(jié)合：在葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶的催化作用下生成膽紅素葡萄糖酸酯，稱為結(jié)合膽紅素。失去親脂性，增加水溶性，偶氮試驗呈直接反應(yīng)，故稱為直接膽紅素。3排泌：將直接膽紅素從肝細胞排泌到毛細膽管中。肝細胞膜上的Na+-K+-ATP酶泵的作用，細胞器的參與，激素的調(diào)節(jié)。4旁路排泌：間接膽紅素經(jīng)氧化作用可產(chǎn)生一系列衍生物，顏色變淺，水溶性增強，隨尿排出。(三)膽紅素的肝腸循環(huán)結(jié)合膽紅素進入腸道經(jīng)酶促水解后，在無氧條件下經(jīng)細菌作用轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素、二氫中膽紅素及中膽素原，再還原為無色的膽素原(尿膽原)。10%-20%膽素原被腸道重新吸收回肝臟，經(jīng)氧化成膽紅素，可重新進入腸道再度變?yōu)槟懰卦?，到達大腸后經(jīng)氧化變?yōu)槟懰?尿膽素，糞膽素)隨糞便排出。二、黃疸的類別(一)肝前性黃疸：即溶血性黃疸正常肝臟每天可將40-50g血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素。最高可產(chǎn)生1.5g膽紅素(正常量的5倍)。超過此量即出現(xiàn)黃疸。其特點為間接膽紅素升高，尿膽紅素(-)，尿膽原增多，血膽汁酸正常。(二)肝細胞性黃疸：肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泌功能發(fā)生障礙。血中直接和間接膽紅素均可增高，尿中膽紅素和尿膽原均可(+)。(三)肝后性黃疸，肝外梗阻性黃疸肝道內(nèi)壓力300mm水柱，膽汁不能運送。直接膽紅素返流入血，血中直接膽紅素增高。膽汁不能進入腸道，糞便顏色變灰白，尿膽原(-)，尿膽紅素(+)。血中膽汁酸量增高，出現(xiàn)皮膚瘙癢。完全阻塞時間延長后，肝細胞功能亦可受損，間接膽紅素亦可增高。三、肝功能障礙引起的黃疸性疾病(一)病毒性肝炎、肝細胞變性、凋亡和壞死影響對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泌功能，導(dǎo)致直接和間接膽紅素的升高。一般來說，膽紅素的高低和肝細胞的病程度呈正相關(guān)。病原學(xué)和免疫學(xué)檢查診斷和鑒別診斷困難不大1淤膽型肝炎 幾種肝炎病毒均可引起，特別多見于老年人戊型肝炎。2肝炎后血膽紅素增高癥 間接膽紅素輕度增高(二)肝內(nèi)膽汁郁滯性黃疸由于感染、藥物中毒或過敏，使肝細胞排泌膽紅素及膽汁酸的功能發(fā)生障礙而出現(xiàn)淤膽，導(dǎo)致血紅素和膽汁酸增高，出現(xiàn)黃疸和皮膚瘙癢。1膽紅素的排泌前已講過2膽汁酸的生成和排泄膽汁酸由膽固醇在肝細胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)轉(zhuǎn)化而成，膽酸、鵝脫氧膽酸和脫氫膽酸等初級膽汁酸與甘氨酸、牛碘酸結(jié)合成甘氨膽酸和牛磺膽酸。膽汁的排泌細胞器的參與框架微絲微管的作用：微絲微管遍布全細胞并伸展到毛細膽管周圍及絨毛內(nèi)，使之具有運動力，促使膽汁流動。肝細胞的胞飲和胞吐作用肝細胞的鈉泵作用：可將膽紅素從肝內(nèi)泵到毛細膽管中去次級膽汁酸的代謝和肝腸循環(huán)初級膽汁酸人膽道進入腸道轉(zhuǎn)為次級膽汁酸，95%可被腸壁重新吸收回肝。每餐后可有2-4次肝腸循環(huán)，使脂肪類食物得以順利乳化后吸收。并有助于脂溶性維生素A、D、K、E的吸收。(肝膽中膽汁酸共3-5g，不能滿足乳化脂肪性食物的需要)。未被吸收的膽汗酸隨糞便排出。3膽汁的代謝健康人肝臟每日分泌膽汁300-700ml（10.5-11ml/kg）。固體成分占3%-4%。膽鹽(膽汁酸的鈉、鉀鹽)占0.9%-1.8%；膽色素(膽紅素和膽綠素)和粒蛋白占0.4%-0.5%；膽固醇和其他脂類占0.2%-0.4%；無機鹽占0.7%-0.7%；以及其他無用的色素代謝產(chǎn)物。4膽汁郁滯的機理和病理肝細胞的鈉、鉀ATP酶泵的作用受損，病毒、細菌的毒素、化學(xué)毒物中毒、休克、心衰、甲狀腺和腦下垂體功能低下、線粒體病，氯丙嗪、雌激素治療，均可影響鈉泵的功能。細胞器異常，微絲微管不正常：甲基睪丸酮可使微絲崩裂，蕈毒可使微絲失去作用。毛細膽管的運動失調(diào)：正常5-6分鐘收縮一次，每次持續(xù)60秒，Ca+可促進，毒素抑制。病理 肝細胞有膽色素沉著，毛細膽管擴張，膽栓，微絨毛減少、消失。細胞 內(nèi)線粒體、光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基腫大、空泡變、溶酶體增多。5臨床特點血膽紅素增高，直徑可占60%以上，TBil200ml/L血清膽汁酸增高，可達正常值10倍以上轉(zhuǎn)氨酶增高幅度較小，下降亦快血清堿性磷酸酶，谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶以及膽固醇等可明顯升高。尿膽紅素(+)，尿膽原可(-)、也可（+），PTA多在60%以上患者一般情況較好，乏力、納差比較輕，肝多腫大且有觸叩痛，脾亦有腫大的。黃疸持續(xù)時間長，多在2-4個月間。(三)藥物性黃疸1藥物對肝臟的損傷，有中毒性及過敏性，前者與用藥劑量多少相關(guān)，后者和劑量的關(guān)系較小。藥物可損傷肝細胞中的細胞器，代謝障礙，細胞死亡。藥物的代謝產(chǎn)物和肝細胞大分子結(jié)合導(dǎo)致細胞死亡。如異煙肼代謝物乙酰肼，苯巴比妥，利福平的藥酶可誘異乙酰肼的產(chǎn)量增多。氯丙嗪雌激素影響鈉泵，甲基睪丸酮使微絲崩解，膽汁不能由肝細胞排出藥物可成為半抗原，引起過敏反應(yīng)，如紅霉素2藥物性黃疸的臨床表現(xiàn)病毒性肝炎樣的表現(xiàn)：許多藥物均可，特別注意抗結(jié)核和抗癌藥淤膽性肝炎的表現(xiàn)：氯丙嗪、雌激素、甲基睪丸酮等病毒指標全(一)，病前有服藥史，發(fā)病多在用藥1-4周后，可伴有其他過敏表現(xiàn)，如發(fā)熱、皮疹、并節(jié)痛、血中嗜酸性粒細胞增多等。(四)先天性黃疸1先天性葡萄醛酸轉(zhuǎn)換酶缺乏癥：亦稱Crigler-Najiar綜合癥。遺傳性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶缺乏(I型)或不足(II型)間接膽紅素不能經(jīng)結(jié)合變?yōu)橹苯幽懠t素，故血中堆積大量間接膽紅素，可進入腦細胞引起核黃疸。臨床表現(xiàn)I型：常染色體隱性遺傳；完全缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶，嬰兒出生很快出現(xiàn)黃疸，多可出現(xiàn)核黃疸。角弓反張，肌肉強直。血膽紅素可高達400-800mol/L多死于嬰兒期II型 常染色體顯性遺傳，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶不足，臨床表現(xiàn)比I型輕，血膽紅素多在100-400mol/L治療可用光療(波長430-470mm)，經(jīng)氧化作用使間接膽紅素變?yōu)闊o色水溶性物質(zhì)隨尿排出。長期服用苯巴比妥30mg日3次，苯巴比妥是葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶的誘導(dǎo)劑，可增強轉(zhuǎn)換酶的作用，此藥對I型患者無效。2先天性非溶血性黃疸 即Gilbert綜合征為常染色體顯性遺傳病，肝細胞對間接膽紅素的攝取和運轉(zhuǎn)功能不足，Y和Z連接蛋白功能低下，不能將間接膽紅素運送到光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，引起輕癥Gilbert綜合征。如肝的結(jié)合能力也不足，則可導(dǎo)致重癥Gilbert綜合征。臨床表現(xiàn)：自幼年起出現(xiàn)長期間歇性輕度黃疸，血膽紅素85.5mol/L以上，其他肝功正常?；颊呖蔁o癥狀，黃疸可因感染、勞累、酗酒而加重，可出現(xiàn)乏力、納差、肝區(qū)不適等癥狀，肝穿刺無異常，可能有點脂肪變。電鏡光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)可增大增多。尿膽原不增多，尿膽紅素(一)胞囊造影良好。血中總膽汁酸正常，治療可用苯巴比妥鈉30mg日3次。3慢性特發(fā)性黃疸1954年首先由Dubin和Johnson2人描述本病，故亦稱Dubin-Johnson綜合征(直接I型)，亦稱先天性非溶血性黃疸，有家族性。主要病因為肝細胞對已結(jié)合的直接膽紅素不能充分排泌到毛細膽管中，導(dǎo)致血中直接膽紅素增高，間接膽紅素也有一些增多，最突出之點肝組織呈褐色(肉眼)，顯微鏡下可見肝細胞漿中有黑褐色顆粒。電鏡檢查這些顆粒位于毛細膽管周圍的溶酶體內(nèi)，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)減少而光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增多。臨床表現(xiàn)，患者多為青年，長期慢性間接性黃疸，血清TBil多在100mol/L以下。可因飲酒、感染，妊娠或服用避藥而加重，可出現(xiàn)乏力、納差、肝區(qū)不適等癥狀。肝脾可腫大。轉(zhuǎn)氨酶堿磷酶等正常，但色素代謝不正常，如BDP，靛氰綠，玫瑰紅等，排出能力減低。血中直接膽紅素增多為主，尿膽紅素(+)，尿膽原可增多，口服膽囊造影不顯影。預(yù)后良好，無特殊治療。4先天性非溶血性黃疸(直接II型)1948年Roter首先報送，故亦稱Roter綜合癥。由于肝細胞的攝取(間接膽紅素)和將結(jié)合膽紅素排泌到膽管的作用有先天性障礙，導(dǎo)致間接和直接膽紅素增高。但多不超過200mol/L，間接膽紅素約占1/3，直接膽紅素中40%不是膽紅素葡萄糖醛酸酯，而是其他結(jié)合膽紅素(如與硫酸結(jié)合的膽紅素)，血清總膽汁可中度增高，BSP排泄緩慢，但口服膽囊造影劑膽囊顯影良好。患者無任何癥狀，多起病于兒童期，有家庭史，肝脾不大，黃疸可因勞累、感染、進食脂肪而加重，妊娠可減輕。肝組織檢查無異常，細胞中無黑褐色顆粒。電鏡檢查肝細膩包內(nèi)溶酶體增多且肥大，其內(nèi)酸性磷酸酶活性增高。預(yù)后良好，無特殊治療。5家族性肝內(nèi)膽汁郁滯黃疸，亦稱Byler病1965年Clayton首先報道，在Jacol-Byler的后代中出現(xiàn)了較多的這種病人。為常染色體隱性遺傳病。肝細胞將直直接膽紅素和膽汁酸排泌到毛細胞膽管中的功能障礙，導(dǎo)致血清中直接膽紅素增高。肝細胞中有淤膽，毛細膽管中有膽栓，匯管區(qū)有淋巴細胞浸潤，偶見肝細胞點狀壞死和纖維化。2歲左右開始出現(xiàn)間歇性黃疸，可持續(xù)數(shù)日到數(shù)月。血清膽紅素可高達500mol/L左右，以直膽為主，尿膽紅素(+)，尿膽原(-)，血清總膽汁酸增高。糞便灰白，皮膚瘙癢。如持續(xù)慢性化，則可發(fā)展為肝硬化。治療：肝移植(五)自身免疫性肝病1自身免疫性肝炎 女：男=4：1I型：抗核抗體(ANA)和/或抗平滑肌抗體(SMA)(+)II型：抗肝腎微粒體(LKM-1)抗體(+)III型：抗肝可溶性抗原的抗體(+)2原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)抗線粒體抗體(AMA)90%可(+)女：男=9：1，主要病變?yōu)樾∧懝苎装Y，黃疸出現(xiàn)之前1-2年即有皮膚瘙癢，血清堿磷酶，r-GT，總膽汁酸均升高3原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）(六)妊娠性黃膽1原發(fā)性脂肪肝：多見于初產(chǎn)婦，多發(fā)生于妊娠后期，急驟出現(xiàn)并增重的黃疸，伴有高血壓、腎功能惡化，死于肝腎功能衰竭。2良性復(fù)發(fā)性黃疸：妊娠期雌激素含量高，有抑制膽汁排泌的作用，加上有先天性敏感因子導(dǎo)致淤膽性黃疸。多發(fā)生于妊娠最后3個月，先有皮膚瘙癢，1-2周后出黃疸，黃疸可輕可重，多為輕中度。分娩后緩解，但再次妊娠時易再發(fā)。肝組織無病。血清總膽紅素多在100mol/L以下，ALT可輕度增高，堿磷酶、r-GT以及血清膽汁酸均可增高，預(yù)后良好。(七)其他1酒精肝損傷肝細胞內(nèi)由于脂肪滴的存在而腫大，擠壓毛細膽管使膽紅素排泄不暢。2中毒性：化學(xué)、生物毒素等中毒青魚膽，某些有毒覃類高膽紅素血癥及其臨床意義 膽紅素是臨床上判定黃疸的重要依據(jù)，亦是肝功能的重要指標。正常血清總膽紅素濃度為1.717.1mol/L,其中一分鐘膽紅素低于3.4mol/L。當總膽紅素在34mol/L時，臨床上即可發(fā)現(xiàn)黃疸；如血清總膽紅素超過正常范圍而肉眼看不出黃疸，則稱為隱性黃疸，黃疸最常見于肝膽疾病，但其他系統(tǒng)疾病也可出現(xiàn)。高膽紅素血癥(黃疸)的分類一、病因發(fā)病學(xué)分類 (1)溶血性黃疸；(2)肝細胞性黃疸；(3)膽汁郁積性黃疸；(4)先天性非溶血性黃疸。二、按膽紅素的性質(zhì)分類 (一)以非結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸1. 膽紅素生成過多 2. 膽紅素攝取障礙3. 膽紅素結(jié)合障礙(二)以結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸 可由于膽紅素在肝細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運、排泄障礙或同時有膽紅素攝取、結(jié)合和排泄障礙引起。無論哪種分類方法，黃疸的發(fā)生歸根到底都源于膽紅素的某一個或幾個代謝環(huán)節(jié)障礙。各種黃疸發(fā)生機理及臨床特征一、 溶血性黃疸紅細胞大量破壞(溶血)時，生成過量非結(jié)合膽紅素，超過肝細胞攝取、結(jié)合、排泄能力，致使非結(jié)合膽紅素潴留于血中而發(fā)生黃疸。特征：(1)鞏膜輕度黃疸，在急性發(fā)作(溶血危象)時有發(fā)熱、腰背酸痛，皮膚粘膜往往明顯蒼白；(2)皮膚無瘙癢；(3)有脾腫大；(3)有骨髓增生旺盛的表現(xiàn)，如周圍血網(wǎng)織細胞增多、出現(xiàn)有核紅細胞、骨髓紅細胞系統(tǒng)增生活躍；(5)血清總膽紅素增高，一般不超過85mol/L，主要為非結(jié)合膽紅素增高；(6)尿中尿膽原增加而無膽紅素，急性發(fā)作時有血紅蛋白尿，慢性溶血時尿內(nèi)含鐵血黃素增加；二、肝細胞性黃疸因肝細胞病變，對膽紅素攝取、結(jié)合和排泄功能發(fā)生障礙，以致有相當量的非結(jié)合膽紅素潴留于血中，同時因肝細胞損害和(或)肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，致結(jié)合膽紅素不能正常地排入細小膽管，反流入肝淋巴液及血液中，結(jié)果發(fā)生黃疸。特征：(1)皮膚和鞏膜呈淺黃至深金黃色，皮膚有時有瘙癢；(2)血中非結(jié)合和結(jié)合膽紅素均增高；(3)尿中膽紅素陽性，尿膽原常增加，但在疾病高峰時，因肝內(nèi)淤膽致尿膽原減少或缺如；(4)血清轉(zhuǎn)氨酶明顯增高；(5)血中肝炎病毒標記物常陽性；(6)肝活組織檢查對彌漫性肝病的診斷有重要意義。三、膽汁郁積性黃疸肝內(nèi)膽汁郁積從分子細胞學(xué)上是指膽汁的生成和分泌減少，以及膽汁流淤滯和濃縮。肝內(nèi)膽汁郁積或單獨出現(xiàn)，或與肝實質(zhì)損害同時存在，其產(chǎn)生機制頗為復(fù)雜，有多種因素參與：(1)肝細胞質(zhì)膜的結(jié)構(gòu)與功能改變：肝細胞質(zhì)膜由液態(tài)雙層類脂鑲嵌蛋白質(zhì)(載體、受體、結(jié)構(gòu)蛋白和酶類)所組成，質(zhì)膜上磷脂與膽固醇的含量有一定比例，以維持正常的膜微粘度和膜流動性，與載體移動和Na+K+ATP酶(鈉泵)活性的關(guān)系至為重要。膽汁的生成和分泌以及膽汁溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運和出入肝細胞，取決肝細胞質(zhì)膜結(jié)構(gòu)及其功能的完好無損。氯丙嗪、雌二醇、石膽酸、內(nèi)毒素和缺氧等引起肝細胞損害時，均可使質(zhì)膜膽固醇含量增加，并使膜流動性和鈉泵活性降低，致膽汁分泌和膽汁流量減少；(2)微絲和微管功能障礙：使膽酸的轉(zhuǎn)運、鈉水向毛細膽管腔移動及毛細膽管周圍協(xié)調(diào)性蠕動與收縮作用被削弱，致膽汁流量和向前流動性降低；(3)毛細膽管膜與緊密連接通透性增加，膽汁中溶質(zhì)分子向周圍彌散或反流，致膽汁的水分減少；(4)膽酸代謝異常：羥化不充分，形成具有毒性的單羥膽酸或石膽酸，使肝細胞和細小膽管上皮壞死。特征：(1)膚色暗黃、黃綠或綠褐色；(2)皮膚瘙癢顯著，常發(fā)生于黃疸出現(xiàn)前；(3)血中膽紅素增高，以結(jié)合膽紅素為主，膽紅素定性試驗呈直接反應(yīng)；(4)尿膽紅素陽性，但尿膽原減少或缺如；(5)糞中尿膽原減少或缺如，糞便顯淺灰色或陶土色；(6)血清總膽固醇、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高、脂蛋白X陽性。四、先天性非溶血性黃疸 (一)Gilbert綜合征 系因肝細胞攝取游離膽紅素障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足所致。血清內(nèi)非結(jié)合膽紅素增高，肝功能試驗正常，紅細胞脆性正常，膽囊顯形良好，肝活組織檢查無異常。(二)Dubin-Johnson綜合征 系因肝細胞對結(jié)合膽紅素及其他有機陰離子(吲哚菁綠、X線造影劑)向毛細膽管排泄障礙，致血清結(jié)合膽紅素增高，但膽紅素的攝取和結(jié)合正常。口服膽囊造影劑膽囊常不顯影。肝外觀呈綠黑色(黑色肝)，肝活組織檢查見肝細胞內(nèi)有彌漫的棕褐色色素顆粒(黑色素或腎上腺素代謝物多聚體)。(三)Rotor綜合征 由于肝細胞攝取游離膽紅素和排泄結(jié)合膽紅素均有先天性缺陷，致血中結(jié)合膽紅素增高為主，吲哚菁綠(ICG)排泄試驗有減低。膽囊造影多顯影良好，少數(shù)不顯影。肝活組織檢查正常，肝細胞內(nèi)無色素顆粒。(四)Crigler-Najjar綜合征 系由于肝細胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，致不能形成結(jié)合膽紅素，因而血中非結(jié)合膽紅素濃度很高，可并發(fā)核黃疸；預(yù)后很差。高膽紅素血癥(黃疸)的鑒別診斷應(yīng)根據(jù)病史、體征、實驗室和其他檢查等所取得的結(jié)果，進行綜合分析與判斷，以期得到正確診斷。一、病史 (一)年齡與性別 嬰兒期常有生理性黃疸、新生兒肝炎，青少年以病毒性肝炎多見，中老年者常應(yīng)考慮膽石癥、肝硬化及惡性腫瘤等。(二)接觸史 包括肝炎患者接觸史、輸血史、服藥史及不潔食物食用史等。(三)家族史 主要為肝炎及各種遺傳性疾病家族史。(四)過去史 如結(jié)石史、肝膽系統(tǒng)手術(shù)史等。(五)妊娠史 妊娠期常合并肝功能異常，并可出現(xiàn)妊娠相關(guān)性黃疸，如妊娠期急性脂肪肝。(六)飲酒史與冶游史 對診斷酒精性肝病及病毒性肝炎有幫助。(七)病程 如膽石癥黃疸常性發(fā)作，肝硬化、惡性腫瘤所致黃疸發(fā)生較慢，呈進行性。二、癥狀 (一)發(fā)熱 膽管炎常出現(xiàn)中高熱，肝癌者亦常因癌組織壞死或繼發(fā)感染發(fā)熱。(二)腹痛 肝區(qū)漲痛多見于病毒性肝炎、肝癌者，右上腹絞痛常見于膽石癥，胰腺疾病常出現(xiàn)上腹及腰背痛。(三)消化不良 病毒性肝炎、肝硬化、癌腫患者常伴有消化不良癥狀。(四)皮膚瘙癢 見于膽汁郁積性黃疸。(五)體重改變 惡性腫瘤患者往往體重下降明顯。(六)尿、糞顏色的改變?nèi)?、體征 (一)皮膚改變 肝硬化者常見肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張，溶血性黃疸常見貧血貌。(二)脾腫大 多見于肝硬化門脈高壓者。(三)膽囊腫大 在肝外阻塞性膽汁郁積時，膽囊常腫大，且表面光滑、無壓痛，即所謂Courvoisier征。(四)其他 如腹水、男性乳房發(fā)育等。四、實驗室和其他檢查 (一)堿性磷酸酶(ALP)：在肝外、肝內(nèi)阻塞性黃疸及肝內(nèi)膽汁郁積，ALP明顯增高。(二)血清總膽固醇、膽固醇酯、脂蛋白-X(LP-X)測定 在膽汁郁積性黃疸，總膽固醇含量增高；肝細胞性黃疸特別是有廣泛壞死時，膽固醇酯降低。(三)凝血酶原時間：肝細胞性和膽汁郁積性黃疸時，凝血酶原生成減少，因而凝血酶原時間均延長，注射維生素K24mg后24小時復(fù)查凝血酶原時間，如較注射前有明顯縮短，表示肝功能正常，黃疸可能為膽汁郁積性；如無改變，表示肝制造凝血酶原的功能受損，黃疸可能為肝細胞性。(四)超聲顯像：如發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴張則肯定為肝外膽管阻塞引起的黃疸。(五)X線檢查1. 食管吞鋇、胃腸鋇餐檢查 如發(fā)現(xiàn)食管或胃底靜脈曲張，則可診斷肝硬化。2. 經(jīng)十二指腸鏡逆行膽管造影(ERCP) 對診斷慢性胰腺炎、胰腺癌及了解膽道系統(tǒng)情況有重要幫助。3. CT 對肝膽、胰腺疾病診斷及肝外阻塞部位、范圍、性質(zhì)有很大的診斷價值。(六)肝穿刺活組織檢查與腹腔鏡檢查 能協(xié)助診斷肝細胞性黃疸、肝內(nèi)膽汁郁積及Dubin-Johson綜合征等。綜上所述，黃疸是很多疾病的重要癥狀及體征，黃疸的起因源于膽紅素代謝環(huán)節(jié)的異常，通過對膽紅素、尿膽原、糞膽原的分析，可初步對黃疸的性質(zhì)有一歸類，但要對病因作出準確的判定仍有賴于臨床醫(yī)師對病史、體征、各項實驗室及輔助檢查進行綜合分析。新生兒黃疸 黃疸是由于體內(nèi)膽紅素增高而引起皮膚鞏膜等黃染的現(xiàn)象。新生兒黃疸較常見，引起的原因多而復(fù)雜且可導(dǎo)致膽紅素腦病（核黃疸），常引起死亡或嚴重后遺癥。【新生兒膽紅素代謝特點】1膽紅素生成較多 新生兒每日生成的膽紅素為成人的兩倍以上，這是由于新生兒初生時紅細胞數(shù)相對多；其壽命比成人短2040天，且破壞快；旁路膽紅素來源多和血紅素加氧酶在生后7天內(nèi)含量高，產(chǎn)生膽紅素的潛力大引起。2肝功能不成熟 肝細胞內(nèi) Y、Z蛋白含量低，對膽紅素攝取能力差，515天達到成人水平；肝細胞內(nèi)尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（UDPGT）的量及活力不足，形成結(jié)合膽紅素的功能差。3腸肝循環(huán)特殊 新生兒剛出生時腸道內(nèi)正常菌群尚未建立，不能將進入腸道的膽紅素轉(zhuǎn)化為尿膽原和糞膽原。且新生兒腸道內(nèi)-葡萄糖醛酸苷酶活性較高，將腸道內(nèi)結(jié)合膽紅素水解成葡萄糖醛酸和未結(jié)合膽紅素，后者又被腸壁吸收經(jīng)肝門靜脈達肝。加重了肝的負擔(dān)。因此，新生兒攝取、結(jié)合、排泄膽紅素的能力僅為成人的l2，極易出現(xiàn)黃疽【新生兒黃疸分類】（一）生理性黃疸大部分足月兒在生后 23天出現(xiàn)黃疸，57 天最重，1014天 消退，早產(chǎn)兒可延遲至34周，一般情況良好。早產(chǎn)兒血清膽紅素257umolL（15mgdl）作為生理性黃疸的上界目前認為欠妥，因較小的早產(chǎn)兒即使膽紅素171umolL（10mgdl）也可能發(fā)生膽紅素腦病。（二）病理性黃疸1、特點 黃疸在24h內(nèi)出現(xiàn)；黃疸程度重、發(fā)展快，血清膽紅素205umolL（12mgdl）或每日上升85umolL（5mgdl）。黃疸持續(xù)過久（足月兒2周，早產(chǎn)兒4周）或退而復(fù)現(xiàn)，并進行性加重；血清結(jié)合膽紅素26umolL（1.5mgdl）。2原因（1）感染性： 新生兒肝炎，大多因病毒通過胎盤傳給胎兒或通過產(chǎn)道時被感染，以巨細胞病毒、乙型肝炎病毒為常見；新生兒敗血癥、尿路感染，由于細菌毒素加快紅細胞破壞、損壞肝細胞所致。（2）非感染性： 新生兒溶血（見本節(jié)）；膽道閉鎖；母乳性黃疸；胎糞延遲排出；遺傳性疾病如紅細胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G6PD）缺陷等；藥物性黃疸如維生素K。等；其他如低血糖、酸中毒、缺氧、體內(nèi)出血和失水等均可加重黃疸。【治療原則】1找出原因，采取相應(yīng)的治療。2降低血清膽紅素藍光療法（參閱第五章第五節(jié)）；提早喂養(yǎng)和保持大便通暢。3 保護肝，控制感染不使用對肝有損害及可能引起溶血及黃疸的藥物。4適當輸血漿和白蛋白，防止膽紅素腦病發(fā)生。5糾正缺氧和水、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。二、新生兒溶血病新生兒溶血?。╤emolytic disease of the newborn）是指母嬰血型不合，母血中對胎兒紅細胞的免疫抗體IgG通過胎盤進入胎兒循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應(yīng)導(dǎo)致胎兒、新生兒紅細胞破壞而引起的溶血?！静∫蚝桶l(fā)病機制】目前已知血型抗原有160多種，但新生兒溶血病以ABO血型系統(tǒng)不合最為多見，其次是Rh血型系統(tǒng)不合。主要是由于母體存在著與胎兒血型不相容的血型抗體（IgG），這種IgG血型抗體可經(jīng)胎盤進入胎兒循環(huán)后，引起胎兒紅細胞破壞，而出現(xiàn)溶血。（一） ABO血型不合母親多為 O 型，嬰兒 A型或 B型，如母為AB型或嬰兒為O型則均不會發(fā)生溶血。由于自然界中廣泛存在A、B血型物質(zhì)，因此，O型血婦女通常在孕前早已接觸過A、B血型物質(zhì)的抗原物質(zhì)刺激，其血清中產(chǎn)生了相應(yīng)的抗A、抗B的IgG型抗體，妊娠時經(jīng)胎盤進入胎兒血循環(huán)引起溶血，故ABO血型不合者約50在第一胎即可發(fā)病。（二） Rh血型不合Rh血型有6種抗原（C、c；D、d；E、e），其中 D抗原最早被發(fā)現(xiàn)且抗原性最強，臨床上把凡具D抗原者稱Rh陽性，反之為陰性。我國漢族人大多為Rh陽性，僅0.34為Rh陰性。當胎兒紅細胞的Rh血型和母親不合時，若胎兒紅細胞所具有的抗原確為母體缺少，一旦胎兒紅細胞經(jīng)分娩時胎盤失血進入母體循環(huán)，使母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體。由于初次母體致敏，免疫反應(yīng)發(fā)展緩慢且產(chǎn)生的是IgM型弱抗體并不能通過胎盤，到以后產(chǎn)生IgG型抗體時，胎兒已經(jīng)娩出，因此Rh溶血病般不會在第1胎發(fā)生。當發(fā)生初次反應(yīng)后的母親再次懷孕時，即使分娩時進入母體的胎兒血量很少（0.010.lml），亦能很快地發(fā)生次發(fā)兔疫，產(chǎn)生大量IgG型抗體，通過胎盤進入胎兒體內(nèi)引起溶血。因此Rh溶血病癥狀隨胎次增多而越來越嚴重。極少數(shù)未輸過血的母親在懷第1胎時就發(fā)生Rh溶血病，這可能與產(chǎn)婦是Rh陰性而產(chǎn)婦的母親為Rh陽性有關(guān)。Rh血型不合溶血病主要發(fā)生在Rh陰性孕婦和Rh陽性胎兒，但也可發(fā)生在母嬰均為陽性時，這主要是由抗E，抗C或抗e、c等引起。其中以抗E較多見。【臨床表現(xiàn)】癥狀的輕重和母親產(chǎn)生的IgG型抗體量、抗體與胎兒紅細胞結(jié)合程度及胎兒代償能力有關(guān)。ABO溶血癥臨床差異很大，Rh溶血癥常比ABO溶血者嚴重。1胎兒水腫 患兒出生時全身水腫，皮膚蒼白，常有胸、腹腔積液，肝脾腫大及貧血性