頭痛眩暈暈厥意識障礙

診斷學頭痛 眩暈 抽搐 癇性發(fā)作 意識障礙 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科教研室周衡 Headache Headache 頭痛 頭痛 Headache 頭痛的概念及相關解剖結構 熟悉 各類頭痛的特點 熟悉 頭痛的診斷及鑒別診斷 掌握 頭痛的概念 定義 指局限于頭顱的上半部 即眉毛以上至枕部為止 眉弓 耳輪上緣和枕外隆突連線以上 這一范圍的疼痛 頭痛相關的基本結構 血管肌肉腦膜神經(jīng)顱外痛敏結構顱內(nèi)痛敏結構 頭痛分類 2004年1月國際頭痛分類委員會修訂的頭痛分類標準 共14類 原發(fā)性頭痛偏頭痛 migrane 緊張型頭痛 tension typeheadache 叢集性頭痛 clusterheadache 其他原發(fā)性頭痛 頭痛分類 2004年1月國際頭痛分類委員會修訂的頭痛分類標準 共14類 繼發(fā)性頭痛頭和 或 頸部外傷所致的頭痛頭和 或 頸部血管疾患所致的頭痛非血管性顱內(nèi)疾病所致的頭痛某些物質(zhì)或某種物質(zhì)戒斷所致的頭痛感染所致的頭痛代謝疾病引起的頭痛頭顱 頸部 眼 耳 鼻 鼻竇 牙齒 口腔或其他頭面部組織疾患所致的頭痛精神疾患所致的頭痛顱神經(jīng)痛和與中樞性疾患有關的頭痛其他類頭痛 頭痛的描述 發(fā)生速度部位程度持續(xù)時間性質(zhì)伴隨癥狀誘發(fā)及緩解因素 發(fā)生速度急性突發(fā)頭痛 蛛網(wǎng)膜下腔出血 偏頭痛 急性顱內(nèi)感染等慢性頭痛 緊張型頭痛 腫瘤或顱壓高 神經(jīng)癥性頭痛等 頭痛的描述 部位全頭痛 常見蛛網(wǎng)膜下腔出血 感染 顱內(nèi)占位病變等偏側(cè)頭痛 血管性頭痛等前額痛 三叉神經(jīng)痛 鼻竇炎等后枕痛 環(huán)枕部病變 緊張型頭痛等部位不固定 神經(jīng)癥 頭痛的描述 持續(xù)時間短 三叉神經(jīng)痛 枕神經(jīng)痛 偏頭痛等長 高顱壓性頭痛 緊張型頭痛等發(fā)作性 偏頭痛 三叉神經(jīng)痛等早晨重 鼻竇炎夜間重 顱內(nèi)占位 頭痛的描述 性質(zhì)搏動性跳痛 血管性多見 如偏頭痛等發(fā)作性電擊樣痛 神經(jīng)痛多見 如三叉神經(jīng)痛 枕神經(jīng)痛等持續(xù)性脹痛 以顳枕部為主 休息后減輕 肌肉痛多見 如緊張型頭痛等 頭痛的描述 伴隨癥狀惡心 嘔吐 腦膜炎 腫瘤 偏頭痛體位變化 腦室內(nèi)病變 后顱凹病變 低顱壓性頭痛等視力障礙及其它眼部癥狀 顱內(nèi)壓增高 青光眼 偏頭痛精神癥狀 見于腫瘤或腦炎等眩暈 后顱凹病變?nèi)鐦蛐∧X腫瘤 椎基底動脈系統(tǒng)缺血自主神經(jīng)癥狀 偏頭痛 頭痛的描述 誘發(fā)因素偏頭痛 疲勞 月經(jīng) 飲酒等低顱壓頭痛 立位 坐位高顱壓頭痛 腹壓增加緩解因素偏頭痛 黑暗 睡眠 嘔吐 壓迫同側(cè)顳動脈緊張型頭痛 改變睡眠及按摩枕部 頭痛的描述 腰穿 顱內(nèi)感染 低顱壓 高顱壓 SAH等腦電圖 腦炎 占位性病變 癲癇等CT 出血 占位性病變等MRI 顱內(nèi)占位 腦室系統(tǒng)病變 靜脈竇病變等DSA 動脈瘤 腦血管畸形 靜脈竇血栓等 輔助檢查 各類頭痛的診斷及鑒別診斷 1 偏頭痛2 緊張型頭痛3 叢集性頭痛4 三叉神經(jīng)痛及枕神經(jīng)痛5 顱內(nèi)壓變化引起的頭痛6 功能性頭痛 1 有先兆的偏頭痛 migrainewithaura 典型偏頭痛 classicmigraine 國際頭痛協(xié)會 2003 分類 2 無先兆的偏頭痛 migrainewithoutaura 3 可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征 4 視網(wǎng)膜性偏頭痛 5 偏頭痛的合并癥 6 很可能的偏頭痛 1 偏頭痛 Migraine 國際頭痛協(xié)會 2003 偏頭痛診斷標準 1 符合下述2 4項 發(fā)作至少5次以上2 每次發(fā)作持續(xù)4 72h 未經(jīng)治療 畏光 畏聲至少1項5 無器質(zhì)性 其他系統(tǒng)代謝性疾病證據(jù)或雖有某種器質(zhì)性疾病 但偏頭痛初次發(fā)作與該病無密切關系 1 無先兆的 普通型 偏頭痛診斷標準 1 至少有2次下述2 項發(fā)作2 先兆包括至少以下一條 但無運動障礙 完全可恢復的視覺癥狀 完全可恢復的感覺癥狀 完全可恢復的言語困難3 至少符合以下2條 雙側(cè)視覺癥狀和 或單側(cè)感覺癥狀 至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展 時間超過5min和 或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)超過5min 每個先兆超過5min并且少于60min4 在先兆期或先兆癥狀隨后60min內(nèi)出現(xiàn)符合無先兆性偏頭痛的第2 4項標準的頭痛5 不歸因于其他疾患 2 有先兆的 典型 偏頭痛診斷標準 國際頭痛協(xié)會 2003 偏頭痛診斷標準 偏頭痛的鑒別診斷 叢集性頭痛一側(cè)眶周發(fā)作性劇烈頭痛 反復密集發(fā)作 持續(xù)數(shù)分鐘 2h 開始鼻旁燒灼感 眼球后壓迫感 伴同側(cè)結膜充血 流淚 流涕 Horner征等 可伴頭痛側(cè)眼瞼下垂其它血管性頭痛如高血壓 低血壓 未破裂顱內(nèi)動脈瘤 動靜脈畸形 慢性硬膜下血腫等均可有偏頭痛樣頭痛 部分病例有局限性神經(jīng)體征 癲癇發(fā)作 認知功能障礙 腦CT MRI DSA可顯示病變蛛網(wǎng)膜下腔出血突發(fā)頭痛伴嘔吐 伴腦膜刺激征 腰穿檢查或頭CT 2 緊張型頭痛 Tension typeHeadache TH 頭痛持續(xù)30分至7天 至少下列兩個疼痛特點1 壓迫或發(fā)緊 非搏動性 2 雙側(cè)性3 輕到中度 不影響活動4 在爬樓或類似活動時不加重 同時具備下列兩條1 無惡心 嘔吐 可有厭食 2 無畏光和畏聲 或只出現(xiàn)一種 3 叢集性頭痛 ClusterHeadache 至少5次嚴重單側(cè)眼眶 眶上和顳部疼痛 疼痛持續(xù)15 180分鐘 疼痛側(cè)至少出現(xiàn)下列1種現(xiàn)象1 結膜充血2 流淚3 鼻塞4 流涕5 前額和面部出汗6 瞳孔縮小7 上瞼下垂8 眼瞼水腫 發(fā)作隔天1次至每天8次 鑒別診斷 偏頭痛 叢集性頭痛 緊張型頭痛的分布 特點 4 三叉神經(jīng)痛及枕神經(jīng)痛 刀割樣 痛或 電擊樣 痛 觸之疼痛加重 板機點數(shù)秒 2min沿三叉神經(jīng)分布 V2 V3分布區(qū)常見發(fā)作間期正常病程1周左右治療 卡馬西平 發(fā)作性電擊樣痛 陣發(fā)性 過電樣 或 針刺樣 痛一側(cè)耳后 枕部 向頂部放射枕神經(jīng)壓痛 治療 卡馬西平 三叉神經(jīng)痛及枕神經(jīng)痛的鑒別診斷 1 面頜部疾病引起牽涉性頭痛牙痛 鼻竇炎 舌咽神經(jīng)痛2 偏頭痛3 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛 5 顱內(nèi)壓變化引起的頭痛 5 1高顱壓性頭痛雙枕 額部脹痛伴嘔吐 視乳頭水腫顱壓 200mmH2O鑒別 占位 腦積水 腦水腫 靜脈系統(tǒng)受阻 頭CT MRI尋找原因 5 2低顱壓性頭痛直立或坐位時頭痛加重 可伴嘔吐 平臥位減輕或緩解顱壓 70mmH2O攝入大量水份 補充低滲液可緩解鑒別 腰穿后 氣腦造影 外傷后腦脊液漏 原因不明 6 功能性頭痛 部位不固定性質(zhì)多樣無規(guī)律無器質(zhì)性病變癥狀及體征常有心理因素鑒別 器質(zhì)性疾病引起的頭痛頭痛符合至痛結構特點 伴器質(zhì)性疾病的體征 輔助檢查陽性發(fā)現(xiàn) 頭痛的診斷思路 了解頭痛的特點分析頭痛累及的結構 定位診斷 給予必要的輔助檢查確定頭痛的性質(zhì)及病因 定性診斷 問診 體檢 輔助檢查 CT MRI CSF EEG 問診重點 情緒 睡眠 職業(yè)狀況 服藥史 中毒史 家族史 發(fā)病急緩 發(fā)作時間 性質(zhì) 部位 頻度 嚴重程度 持續(xù)時間 緩解 加重原因 先兆癥狀 伴隨癥狀 共存的疾病 對日常生活 工作 社交的影響 頭痛的診斷思路 眩暈Vertigo 眩暈 概念 掌握 解剖學基礎 了解 眩暈的分類 解剖基礎 發(fā)生機制和性質(zhì) 了解 臨床表現(xiàn) 了解 眩暈的概念 定義 機體對空間位向覺的自我感知錯誤 感受自身或外界物體的運動性幻覺或錯覺 如旋轉(zhuǎn) 搖擺 升降 翻滾 傾斜等 癥狀 旋轉(zhuǎn) 運動感 晃動 搖擺 上下沉 傾倒 伴有植物神經(jīng)癥狀如惡心 嘔吐 出汗 面色蒼白 脈搏及血壓改變 體征 眼球震顫 指物偏向 共濟失調(diào) 眩暈的解剖學基礎 平衡三聯(lián)視覺系統(tǒng)本體感覺系統(tǒng)前庭系統(tǒng) 前庭系統(tǒng) 前庭周圍系統(tǒng)內(nèi)耳前庭感受器 膜半規(guī)管 橢圓囊 球囊 至前庭神經(jīng)顱外段 未出內(nèi)聽道 之間 內(nèi)耳門 前庭中樞系統(tǒng)由前庭神經(jīng)的顱內(nèi)段 出內(nèi)聽道 前庭神經(jīng)核及核上纖維 內(nèi)側(cè)縱束 眼動神經(jīng)核團 聯(lián)系小腦 網(wǎng)狀結構 大腦皮層的通路 Copyright 2003PearsonEducation Inc publishingasBenjaminCummings 眩暈的分類 生理性眩暈病理性眩暈 眩暈的分類 病理性眩暈 根據(jù)病變部位及眩暈的性質(zhì)分類前庭系統(tǒng)性眩暈前庭周圍性眩暈 內(nèi)耳前庭 前庭中樞性眩暈 前庭神經(jīng)核及以上通路 非前庭系統(tǒng)性眩暈 感染 中耳炎 迷路炎 前庭神經(jīng)元炎腫瘤 橋腦小腦角病變 聽神經(jīng)瘤 腦膜瘤 動脈瘤藥物中毒 鏈霉素 慶大霉素 奎寧 水楊酸鹽其它原因 良性陣發(fā)性位置性眩暈 梅尼埃病 暈動病 伴有眩暈的突發(fā)性耳聾 前庭周圍性眩暈 耳源性眩暈 病變在內(nèi)耳前庭周圍器官 前庭中樞性眩暈病變累及前庭中樞系統(tǒng) 血管性 椎 基底動脈系統(tǒng)TIA 腦干 小腦梗死 出血 鎖骨下動脈盜血綜合癥 小腦后下動脈閉塞占位性 小腦 腦干腫瘤 聽神經(jīng)瘤第四腦室腫瘤感染性 后顱窩蛛網(wǎng)膜炎 腦膜炎 腦干炎 小腦膿腫其它 腦寄生蟲病 顱內(nèi)壓改變 眩暈性癲癇 脫髓鞘 變性病 非前庭系統(tǒng)性眩暈 全身系統(tǒng)性疾病 頸源性眩暈 頭部或頸椎損傷后 頸椎病及頸肌病眼源性眩暈 眼外肌麻痹 青光眼 屈光不正 先天性眼震 恐高癥血液系統(tǒng) 貧血心血管系統(tǒng)疾病 高 低血壓 心律失常 心衰感染中毒性 急性發(fā)熱性疾病 尿毒癥 肝病 CO中毒內(nèi)分泌系統(tǒng) 更年期綜合癥 糖尿病 甲狀腺概功能減退精神性疾病 神經(jīng)官能癥 癔病 前庭周圍性眩暈與中樞性眩暈的鑒別 引起前庭周圍性眩暈的常見疾病 良性陣發(fā)性位置性眩暈BenignParoxysmalPositionalVertigo BPPV 短時 復發(fā)中重度眩暈與頭位有關逐漸緩解無聽力喪失Dix Hallpike試驗 梅尼埃病Meniere sDisease 臨床癥狀突發(fā) 反復發(fā)作 嚴重眩暈 眩暈持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天低調(diào)耳鳴耳部漲滿感波動性感音性神經(jīng)性耳聾 低頻聽力喪失 水平或旋轉(zhuǎn)性眼震伴植物神經(jīng)癥狀 病因內(nèi)淋巴的過度產(chǎn)生自身免疫頭部外傷既往感染 前庭神經(jīng)元炎VestibularNeuronitis 發(fā)熱上感史劇烈眩暈 惡心明顯可伴耳鳴或聽力下降細微水平或旋轉(zhuǎn)眼震病側(cè)前庭功能減退病程3 4周 藥物中毒Drug InduceOtotoxicity 對藥物敏感 前庭或耳蝸受損 漸進性耳鳴及聽力減退 行走不穩(wěn) 口周 四肢麻木氨基糖甙類抗生素 抗癲癇藥 抗高血壓藥物 鎮(zhèn)靜藥物 突發(fā)性耳聾SuddenDeafness 引起前庭中樞性眩暈的常見疾病 椎基底動脈系統(tǒng)腦梗死 延髓背外側(cè)綜合癥 小腦后下動脈 眩暈 眼震構音障礙 飲水嗆咳 吞咽困難 聲嘶共濟失調(diào)交叉性感覺障礙Horner征 顱內(nèi)占位性病變 橋腦小腦角腫瘤 CerebelLopontineAngleTumors 其它前庭中樞性眩暈 脫髓鞘性 多發(fā)性硬化變性性 延髓空洞癥感染性 腦干炎 小腦炎 后顱窩蛛網(wǎng)模炎其它原因 顱內(nèi)寄生蟲病 腦囊蟲病 非前庭系統(tǒng)性眩暈 眼源性眩暈 程度輕 伴視力減退或模糊心血管疾病 高血壓 直立性低血壓 病竇綜合癥 傳導阻滯 引起腦供血不足至眩暈發(fā)作感染中毒性 急性發(fā)熱性疾病 肝病 CO中毒代謝性疾病 糖尿病 甲狀腺概功能減退 腎功能衰竭等 眩暈程度輕 同時伴有相應器官功能障礙精神性疾病 神經(jīng)官能癥 癔病 眩暈的診斷思路 眩暈 前庭性 非前庭性眩暈的鑒別前庭周圍性 中樞性眩暈的鑒別常見疾病分析 Areyouvertigo 抽搐 Tic 與驚厥 convulsion 抽搐 全身或局部骨骼肌非自主抽動或強烈收縮 常引起關節(jié)運動與強直 驚厥 當肌群收縮表現(xiàn)為強直性與陣攣性 稱為驚厥 癇性發(fā)作 由于腦神經(jīng)神經(jīng)元異常放電引起的短暫腦功能障礙 癲癇 一組以反復的癇性發(fā)作為特征的疾病 是發(fā)作性意識喪失的常見原因 抽搐 驚厥 癲癇 癇性發(fā)作 驚厥 抽搐 癲癇大發(fā)作 發(fā)病機制 運動神經(jīng)元異常放電 特發(fā)性Idiopathic癥狀性Symptomatic 腦部疾病Cerebraldisorders 全身性疾病Systemicdisorders 神經(jīng)官能Psychiatricdisorders 先天腦部不穩(wěn)定所致 腦部疾病Cerebraldisorders 感染 外傷 腫瘤 腦血管病 其它 全身性疾病Systemicdisorders 代謝障礙 風濕病 撤藥 心血管疾病 中毒 感染 2007 03 17 感染 破傷風 狂犬病 中毒性菌痢 急性胃腸炎 高熱驚厥 高熱驚厥 NIH 通常發(fā)生在三個月至五歲的新生兒和兒童的事件 event 與發(fā)熱有關 但不伴有顱內(nèi)感染 沒有其他引起癲癇發(fā)作的原因 年齡發(fā)熱癲癇發(fā)作 首次發(fā)病年齡大多數(shù)在6個月 3歲 18個月為高峰 體溫上升的速度比體溫的高度更顯得重要退熱劑不能降低FS的發(fā)生 表明發(fā)熱本身不是引起FS的原因 一般表現(xiàn)為全面性強直 陣攣發(fā)作 也可以是部分性發(fā)作 2020 04 20 2007 03 17 中毒 化學物 藥物 酒精 肝性腦病 尿毒癥 2020 04 20 2007 03 17 代謝障礙 低鈣血癥 低鎂血癥 高滲狀態(tài) 低鈉血癥 低血糖 卟啉病 甲減 抗組胺藥 抗精神病藥 化療藥 抗膽堿能藥 抗抑郁藥 利多卡因 茶堿 青霉素 降糖藥 胰島素 藥物過量 可卡因 腎上腺素受體阻滯劑 低鈣血癥 3 5mmol L手足搐搦癥 tetany 驚厥發(fā)作精神癥狀病因 甲旁減 腎功能不全 堿中毒 常染色體顯性遺傳 其他 癇性發(fā)作與假性癲癇發(fā)作的臨床鑒別點 暈厥與癲癇的鑒別要點 2020 04 20 2007 03 17 伴隨癥狀 腦膜刺激征 血壓增高 瞳孔擴大與舌咬傷 頭痛 意識障礙 發(fā)熱 小兒的急性感染 腦膜炎 蛛網(wǎng)膜下腔出血 癲癇與癔癥鑒別 高血壓病 子癇 顱內(nèi)占位性病變 急性感染 蛛網(wǎng)膜下腔出血 癲癇大發(fā)作 重癥顱腦疾病 2020 04 20 2007 03 17 分娩史 生長發(fā)育異常史 意識狀態(tài) 有無大小便失禁 舌咬傷 抽搐是全身性還是局限性 年齡 病程 發(fā)作的誘因 問診要點 BusinessFields SIMU 意識障礙 DisturbanceofConsciousness 意識障礙 概念 掌握 發(fā)生機制 了解 病因 熟悉 臨床表現(xiàn) 熟悉 意識 中樞神經(jīng)系統(tǒng)對自身 外界環(huán)境刺激作出有意義應答的能力 機體對自身及周圍環(huán)境感知和理解能力 意識活動包括 意識水平和意識內(nèi)容 意識 consciousness 意識水平 覺醒狀態(tài) 與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài) 通過腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)上傳沖動激活大腦皮層來維持 意識內(nèi)容 感知 記憶 思維 注意 智能 情感和意志活動等心理過程 大腦皮層病變造成意識內(nèi)容變化 意識 consciousness 意識障礙 定義中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi) 外環(huán)境刺激作出有意義應答的能力減退或消失 可以是意識水平 覺醒 警醒水平 的異?；蛞庾R內(nèi)容 認知功能 的異常 任何累及腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和 或大腦皮層的病損均可引起意識障礙 意識障礙的病因 1 幕上結構損害2 幕下結構損害3 原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病4 彌漫性疾病和全身性疾病 1 幕上結構損害 雙側(cè)大腦半球損害單側(cè)大腦半球損害繼發(fā)間腦或腦干損害常見疾病 腦梗死 腦出血 硬膜外硬膜下出血 腦腫瘤 腦膿腫 腦炎 大腦靜脈血栓形成等 意識障礙的病因 2 幕下結構損害 腦干 丘腦 下丘腦等上行激活系統(tǒng)直接損害小腦損害所致的繼發(fā)性腦干損害常見的疾病 腦干出血 腦干梗塞 腫瘤 膿腫 炎癥等 意識障礙的病因 3 原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病 癲癇強直 陣攣發(fā)作蛛網(wǎng)膜下腔出血硬腦膜炎癥 腫瘤4 彌漫性疾病和全身性疾病 缺氧性疾病 中毒 代謝障礙 全身感染 電解質(zhì)異常 多臟器功能衰竭 低溫或高溫 意識障礙的病因 意識障礙的分類 臨床表現(xiàn) 嗜睡 somnolence 病理性思睡 處于睡眠狀態(tài)過度延長 呼喚或推動患者肢體即可喚醒 喚醒后可進行正確交談或執(zhí)行指令 停止刺激后繼續(xù)入睡 昏睡 stupor 處于較深睡眠狀態(tài) 較重的疼痛或言語刺激方可喚醒 作簡單模糊的回答 刺激減弱后很快入睡 臨床表現(xiàn) 昏迷 coma 意識完全喪失 對言語刺激無應答反應 可分為淺 中 深昏迷 臨床表現(xiàn) 意識模糊 Confusion 覺醒水平輕度下降 意識范圍縮小 能保持簡單的精神活動 但注意力減退 情感淡漠 時間 地點 人物定向力障礙 譫妄 Delirium 以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài) 表現(xiàn)為意識模糊 定向力喪失 注意力渙散 常有幻覺 錯覺 陣發(fā)的激越 易激惹 病情呈波動性 夜間加重 白天減輕 臨床表現(xiàn) Glasgow昏迷量表 總分3 15分 了解詳細病史全面的體格檢查包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查必要的輔助檢查確定診斷 診斷要點 發(fā)病的時間和當時的表現(xiàn)是否先前有內(nèi) 外科疾病是否先前有精神和神經(jīng)疾病服用藥物情況包括毒品吸煙 飲酒和 娛樂性