多重耐藥菌感染的治療策略

多重耐藥菌感染的治療策略 陳華軍遵義附院重癥醫(yī)學科 細菌耐藥 全球性難題 喹諾酮耐藥的腸桿菌科細菌產ESBL的腸桿菌科細菌對碳氫酶烯耐藥的腸桿菌科細菌 NDM 1 KPC對碳氫酶烯耐藥的不動桿菌多重耐藥的銅綠假單胞菌MRSAandVRE 多重耐藥菌感染的兩個誤區(qū) 住院病人分離出耐藥菌 一定是院內感染 ICU會診 兩例 HAP 痰培養(yǎng) MRSA痰培養(yǎng) 鮑曼不動桿菌發(fā)生院內感染不注意病原學診斷 在ICU肺炎中 銅綠假單胞菌被高估 是COPD患者起到常見定植菌抗生素的過量使用導致多重耐藥 MDR 的銅綠假單胞菌的發(fā)生 One sizefitsall 所有CAP都用FQ 所有HAP均用碳氫酶烯 不適當抗生素經驗治療 機體 未考慮感染種類 基礎疾病 如肝腎功能障礙 病原體 不了解病原學 選擇的抗生素對致病菌無活性 耐藥 或容易誘導耐藥給藥方法 不適當劑量 給藥間隔 治療時間 藥物相互作用 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MRSA 指對所有B內酰胺類抗生素耐藥對多數氨基糖苷類 大環(huán)內酯類 氟喹諾酮類及其他抗生素耐藥 HA MRSAVS CA MRSA侵襲性感染的高危人群 HA MRSA有近期使用抗生素的患者 氟喹諾酮類頭孢菌素類住院時間大于2周的患者 入住ICU或燒傷病房腦血管病后遺癥 昏迷患者外科傷口感染或燒傷患者I型糖尿病患者長期腹膜透析 血液透析患者接觸MRSA感染或定植的患者 CA MRSA日間看護中心的工作人員或被看護者運動員及其密切接觸者軍人或退伍軍人無家可歸者囚犯男性同性戀患者靜脈接觸毒品者美洲原住民 抗MRSA藥物 糖肽類萬古霉素替考拉寧惡唑烷酮類 利奈唑胺甘氨酰氨環(huán)抗生素 替加環(huán)素奎奴普丁 達福普丁達托霉素 萬古霉素的PK與PD概述 PK PD分類兼具時間依賴性與濃度依賴性雙重特性萬古霉素的血藥濃度要求峰濃度 20 40ug ml谷濃度 10 15ug ml最佳殺菌效應為 MIC的3 5倍單次給藥間隔T MIC時間應 40 MRSA感染治療的新藥 Linezolid 通過阻止功能性起始復合物形成而抑制蛋白的合成對G 球菌的抗菌活性與萬古霉素相似 對VISA及VRE有效 MRSA includingVISA PRSP VRE口服具有良好的生物利用度對G 桿菌的體外抗菌活性很弱 細菌跨膜蛋白介導的主動外排增加是G 桿菌耐藥的主要機制 Linezolid臨床應用中需要注意的問題 需要特別注意的不良反應骨髓抑制神經病變 視神經炎乳酸中毒與腎上腺素能和5 羥色胺能藥物的相互作用出現(xiàn)耐藥 首個甘氨酰環(huán)抗生素 替加環(huán)素 Tigecycine商品名 Tygacil Wyeth具有廣譜抗菌活性對MRSA VRE有較好的體外抗菌活性對絕大多數G 桿菌有較好的活性 包括不動桿菌 對假單胞菌的抗菌活性較差FDA批準的適應癥為復雜皮膚軟組織感染及腹腔感染治療肺部感染的臨床研究正在進行中 VRE的藥物治療 VanB 替考拉寧替加環(huán)素達托霉素每日一次 4mg Kg d30min內靜脈點滴副反應 便秘 惡心 靜脈炎 頭痛 腹瀉 皮疹肌痛 無力 CPK升高 藥物性肌病 VRE的藥物治療 奎奴普丁 達福普丁7 5mg Kg 加入5 GS IV60min Q12h靜脈炎發(fā)生率搞 關節(jié)痛 肌痛 惡心利奈唑胺 斯沃 600mgQ12h IV oral 副反應 腹痛 頭痛 惡心 嘔吐 便秘 皮疹血小板減小 MDR不動桿菌的抗菌素選擇 單藥 黏菌素 替加環(huán)素兩藥聯(lián)用亞胺培南 多粘菌素B 或妥布霉素 多粘菌素B 利福平舒巴坦 亞胺培南 或美羅培南 利福平 亞胺培南 或妥布霉素或多粘菌素B 舒巴坦 利福平 或多粘菌素B或多西環(huán)素或曲伐沙星 三藥聯(lián)合亞胺培南 多粘菌素B 利福平亞胺培南 妥布霉素 利福平 碳氫酶烯類耐藥G 黏菌素是最后防線 78例前瞻研究感染類型 肺部感染78 2 泌尿道感染7 7 原發(fā)BSI11 5 腦膜炎2 6 Colistin平均每日劑量5 5 1 1MU d rang2 9MU d Colistin平均治療時間9 3 3 8d rang5 21d 成功60例 76 9 腎功能衰竭 7例17thECCMID 2007 加強碳氫酶烯和糖肽類抗生素管理 促進抗菌素合理應用 碳氫酶烯的適應癥和反指征 推薦使用碳氫酶烯的情況 危及生命的嚴重感染的經驗性治療 多重耐藥革蘭陰性菌的治療需氧 厭氧混合的嚴重感染不能使用碳氫酶烯的情況 MRSA MRScoN和VRE感染非難治性感染 非危及生命的嚴重感染的一線治療 謹慎使用萬古霉素 推薦使用萬古霉素的情況 甲氧西林耐藥的陽性球菌感染致死性感染 且對B內酰胺過敏抗生素相關性腹瀉 且滅滴靈無效院內高度耐藥陽性球菌分離率搞 手術預防 心臟瓣膜和全髖置換 下列情況不推薦使用萬古霉素 常規(guī)手術預防中性粒細胞減少伴發(fā)熱 經驗性治療MRScoN單次血培養(yǎng)陽性無MRSA或MRScoN的病原學證據預防導管相關性感染消化道滅菌治療清除MRSA的定植抗生素相關性腹瀉的一線治療低體重兒的預防治療腹透或血透的預防治療敏感陽性球菌的治療 耐藥菌治療解決方案 個體化原則 考慮抗生素用藥的爾地區(qū)性差異感染病人的個體差異明確病原學 治療 有的放矢 POC方法的臨床應用 基于PCR的分子診斷血清學方法 如 PCT僅在緊急情況下采取經驗性抗生素治療加大科研投入回顧性研究很難指導經驗性抗生素治療推薦以精確的病原學為指導 嚴格設計的抗感染臨床研究 并且有明確的觀察終點 瞻望 衛(wèi)生部38號文件嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度 特殊使用 抗菌藥物 具有抗感染臨床經驗的感染或相關專業(yè)專家會診同意 方可使用 綜合性醫(yī)院要重視感染性疾病科建設培養(yǎng)大批合格的感染專科醫(yī)生 感染科建設需要更新觀念 感染科不等于發(fā)熱門診 腸道門診發(fā)熱門診和腸道門診采取感染科醫(yī)生負責 大內科醫(yī)生輪轉的運行模式感染科不等于肝炎科感染性疾病學科是大內科的一個