如何解讀微生物報(bào)告-楊啟文ppt課件.ppt

1 微生物檢驗(yàn)在感染病診治中的作用以及微生物報(bào)告的解讀 楊啟文北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科臨床微生物組 2 觀點(diǎn) 臨床醫(yī)生的感染病病原譜以及治療經(jīng)驗(yàn)的建立與臨床微生物學(xué)家的大量常規(guī)病原學(xué)檢驗(yàn)工作息息相關(guān) 微生物病原學(xué)診斷和藥敏對(duì)感染的目標(biāo)治療至關(guān)重要 隨著診斷技術(shù)的提高 病原學(xué)診斷的陽(yáng)性率越來越高 微生物室能為臨床提供更加快速和準(zhǔn)確的服務(wù) 檢驗(yàn)前標(biāo)本采集和運(yùn)輸是決定病原學(xué)證據(jù)能否建立的最關(guān)鍵因素 對(duì)體外藥敏結(jié)果的正確理解有助于臨床醫(yī)生選擇最佳的抗生素 3 臨床醫(yī)生的感染病病原譜以及治療經(jīng)驗(yàn)的建立與臨床微生物學(xué)家的大量常規(guī)病原學(xué)檢驗(yàn)工作息息相關(guān) 4 CapelasteguiA etal BMCInfectDis 2012 12 134 一項(xiàng)關(guān)于CAP病原學(xué)的調(diào)查 5 藥敏領(lǐng)域SENTRYMYSTIC MohnarinCHINETSMARTCARES 各地區(qū) 各醫(yī)院的藥敏監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò) 為臨床醫(yī)生提供最新的藥敏數(shù)據(jù) 為經(jīng)驗(yàn)用藥提供導(dǎo)向 6 微生物病原學(xué)診斷和藥敏對(duì)感染的目標(biāo)治療至關(guān)重要 血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)對(duì)治療的影響 A AppropriateTherapy 正確治療 I InappropriateTherapy 不正確治療 ClinInfecDis24 584 602 1997 7 PUMCH ICU痰涂片染色鏡檢 A 氟康唑B 萬(wàn)古霉素C 亞胺培南D 米諾環(huán)素E 舒巴坦 8 孫XX 肺組織活檢 A 氟康唑B 伏立康唑C 伊曲康唑D 卡泊分凈E 兩性霉素B 9 肺泡盥洗液 A 亞胺培南 萬(wàn)古霉素B TMPCoC 莫西沙星D 頭孢哌酮 舒巴坦 10 抗酸染色 11 弱抗酸染色 奴卡菌 12 血培養(yǎng)陽(yáng)性 A 多西環(huán)素B 萬(wàn)古霉素C 亞胺培南D 利福平E 慶大霉素 13 14 隨著診斷技術(shù)的提高 病原學(xué)診斷的陽(yáng)性率越來越高 微生物室能為臨床提供更加快速和準(zhǔn)確的服務(wù) 各種檢測(cè)方法為臨床診斷提供更多選擇 各種快速和特異性的涂片F(xiàn)ISH培養(yǎng)方法的改進(jìn) TB液體培養(yǎng) 血培養(yǎng) 特殊篩選培養(yǎng)基 各種培養(yǎng)氣體環(huán)境的改進(jìn) 感染標(biāo)志物 PCT G GM TB spot 各種病原菌相關(guān)蛋白的監(jiān)測(cè) 難辨毒素AB PBP2a蛋白 血清學(xué)診斷分子診斷 細(xì)菌 真菌 分支桿菌 病毒 15 16 檢驗(yàn)前標(biāo)本采集和運(yùn)輸是決定病原學(xué)證據(jù)能否建立的最關(guān)鍵因素 呼吸道標(biāo)本采集 晨起第一次痰標(biāo)本對(duì)于成人中抗酸菌 真菌和其他病原菌的檢出是最佳的 做痰培養(yǎng)的標(biāo)本必須是下呼吸道的分泌物 采標(biāo)本時(shí)一定要指導(dǎo)病人深咳 在樣本采取前 病人需要進(jìn)行口腔清洗或者漱口 也需要將假牙摘下來 支氣管肺泡灌洗液對(duì)診斷肺炎比支氣管洗液更好 這兩種標(biāo)本采集之后需要馬上進(jìn)行處理 當(dāng)無(wú)污染的痰標(biāo)本不容易獲取時(shí) 支氣管肺泡灌洗液將是一個(gè)很好的選擇 17 痰涂片革蘭染色 報(bào)告 18 19 革蘭染色顯微鏡檢 SEC 10 LP 非下呼吸道標(biāo)本或標(biāo)本被口腔污染 不做藥敏SEC25 LP 好的下呼吸道標(biāo)本大量PMN 提示感染PMN吞噬細(xì)菌 提示感染涂片中發(fā)現(xiàn)特殊形態(tài)或特殊排列的病原體 需提示臨床 20 血培養(yǎng)采集時(shí)間 0 30 60 Time min 菌量 寒戰(zhàn) 采血培養(yǎng) 體溫 寒戰(zhàn)高熱前1h左右菌量最多 建議在寒戰(zhàn)高熱時(shí)采血培養(yǎng) 21 血培養(yǎng)采集時(shí)間 推薦同時(shí)采集2 3套血培養(yǎng)只有在懷疑感染性心內(nèi)膜炎或其它血管內(nèi)感染 如導(dǎo)管相關(guān)性感染 等持續(xù)性菌血癥時(shí) 才有必要間隔多次采集血培養(yǎng) Page22 血培養(yǎng)采集數(shù)量 Cockrill2004年報(bào)告 163位非感染性心內(nèi)膜炎病人 血培養(yǎng) 23 分泌物和膿液的標(biāo)本采集 對(duì)開放性病灶的采集 如手術(shù)后切口 導(dǎo)管治療感染 瘺管內(nèi)膿液 生殖道分泌物等均屬于開放性病灶 應(yīng)先用滅菌生理鹽水沖洗表面污染菌 去除舊的分泌物 用滅菌拭子采集病灶深部的分泌物 也可取感染部位下的組織送檢 閉鎖性膿腫 如淋巴膿腫 肺膿腫 肝膿腫 腹腔膿腫 盆腔膿腫等 對(duì)封閉的膿腫常采用穿刺或引流的的方法采樣 應(yīng)在用藥前采集 應(yīng)注意膿液的氣味 性狀 顏色注意厭氧菌存在的可能 不能及時(shí)送檢應(yīng)使用運(yùn)輸培養(yǎng)基 24 采集傷口或膿液標(biāo)本應(yīng)注意的問題 針吸或組織培養(yǎng)比棉簽拭子更可靠污染率低菌量足 易培養(yǎng) 涂片陽(yáng)性率高 病原體生存時(shí)間長(zhǎng)某些細(xì)菌生長(zhǎng)不被抑制 盡量用新鮮組織作涂片組織暴露于固定液 可影響細(xì)菌觀察 如G 和G 特點(diǎn)不明顯 難區(qū)分 25 腹部感染中提高厭養(yǎng)菌的培養(yǎng)陽(yáng)性率 于床邊接種厭氧血瓊脂平板 必須經(jīng)預(yù)還原 和普通血瓊脂平板各一個(gè) 立即送實(shí)驗(yàn)室分別作厭氧和需氧培養(yǎng) 同時(shí)用無(wú)菌注射器抽取患者血液 排盡空氣 注入需氧和厭氧血培養(yǎng)瓶 立即送檢 分別進(jìn)行需氧和厭氧培養(yǎng) 盡快作涂片檢查 26 27 對(duì)體外藥敏結(jié)果的正確理解有助于臨床醫(yī)生選擇最佳的抗生素 藥敏試驗(yàn)折點(diǎn)的建立 1 MIC的分布2 藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)3 臨床療效和細(xì)菌清除率4 體外耐藥標(biāo)志 包括表型和基因型5 給藥劑量 劑型 臨床適應(yīng)癥 目標(biāo)菌株 28 獲得性耐藥或自發(fā)突變菌株 野生菌株 微生物學(xué)折點(diǎn) ECV 4 g ml 29 PK PD折點(diǎn) MIC 達(dá)標(biāo)概率曲線 S I R 4 2 能達(dá)到PK PD目標(biāo)的病人百分比 1 Sakkaetal 2007 AntimicrobAgentsChemother 51 3304 30 臨床折點(diǎn) 2 g ml 大多數(shù)病人治療失敗 大多數(shù)病人見效 S R 部分病人見效 I 31 體外耐藥標(biāo)志對(duì)折點(diǎn)的影響 Page32 藥敏試驗(yàn)折點(diǎn)的建立 33 結(jié)果解釋 敏感 susceptible 表示測(cè)試菌能被測(cè)定藥物常規(guī)劑量給藥后在感染部位達(dá)到的藥物濃度所抑制或殺滅 感染被治愈 中介 intermediate 指藥物在體內(nèi)生理濃集的部位或允許加大藥物劑量治療時(shí)有效 該范圍還作為一緩沖區(qū) 避免由于微小技術(shù)誤差導(dǎo)致的結(jié)果錯(cuò)誤解釋 耐藥 resistant 表示測(cè)試菌不能被在體內(nèi)感染部位所能達(dá)到的抗菌藥物濃度所抑制 治療無(wú)效 34 抗生素 細(xì)菌 人體 RESISTANCE PHARMACODYNAMICS INFECTION IMMUNITY SIDEEFFECTS PHARMACOKINETICS 抗生素 細(xì)菌 人體 35 抗生素選擇時(shí)需考慮的因素 藥物 感染部位濃度 對(duì)細(xì)菌MIC 結(jié)果 微生物學(xué)抗菌機(jī)制抗菌譜 藥代動(dòng)力學(xué)吸收 分布 代謝 排泄給藥方案 藥效學(xué)時(shí)間 濃度依賴型殺菌劑 抑菌劑組織滲透抗菌時(shí)效 臨床效果細(xì)菌清