中醫(yī)內科學----泄瀉

中醫(yī)內科學 泄瀉 定義 泄瀉是指大便次數(shù)增多 糞便稀薄 甚至瀉出如水樣便的病證 多由脾胃運化功能失職 濕邪內盛所致 泄者 泄漏之意 病勢較緩 大便稀溏 時作時止 瀉 傾瀉之意 病勢較急 大便如水傾注而直下 發(fā)病 四季可發(fā)生 夏秋多見 概述 歷史沿革 內經(jīng) 中關于本證有 濡泄 洞泄 飧泄 注泄 溏泄 鶩泄 等記載 并對其病因病機等有較全面論述 素問 舉痛論 寒氣客于小腸 小腸不得成聚 故后泄腹痛矣 素問 至真要大論 暴注下迫 皆屬于熱 素問 陰陽應象大論 濕盛則濡泄 春傷于風 夏生飧泄 諸病源候論 始明確將 泄瀉 與 痢疾 分述 宋朝以后本病始統(tǒng)稱為 泄瀉 金匱要略 泄瀉與痢疾混稱為 下利 嘔吐噦下利病脈證治 分虛寒 實熱積滯和濕阻氣滯三型 指出 虛寒下利的癥狀 治法和方藥 下利清谷 里寒外熱 汗出而厥者 通脈四逆湯主之 提出 實證 熱證 通因通用 下利三部脈皆平 按之心下堅者 急下之 宜大承氣湯 下利譫語 有燥屎也 小承氣湯主之 醫(yī)宗必讀 為本病治療設有九法 全面系統(tǒng)地論述了泄瀉的治法 是泄瀉治療學上的里程碑 治瀉九法 淡滲 升提 清涼 疏利 甘緩 酸收 燥脾 溫腎 固澀 病因病機 病因 1 感受外邪2 飲食所傷3 情志失調4 勞倦傷脾5 久病年老 寒濕邪侵襲皮毛 肺衛(wèi) 脾胃升降失司 運化失常 清濁不分暑濕熱 一 感受外邪 泄瀉 損傷脾胃 飲食過量過食肥甘誤食不潔 脾胃運化失職水濕內停 泄瀉 二 飲食所傷 三 情志失調 憂思氣結 脾胃運化失職水濕內停 泄瀉 郁怒傷肝 土虛木賊 4 勞倦傷脾 長期飲食失調 勞倦內傷 久病纏綿 或素體脾胃虛弱 均可成泄瀉 5 久病年老 久病之后 腎陽損傷 或年老體衰 陽氣不足 命門火衰 而為泄瀉 病機 泄瀉病因雖然復雜 但其基本病理變化為脾胃受損 濕困脾土 腸道功能失司 病位在大小腸 脾失健運是關鍵 同時與肝 腎密切相關 脾主運化 喜燥惡濕 大小腸司泌濁 傳導 肝主疏泄 調節(jié)脾運 腎主命門之火 能暖脾助運 腐熟水谷 病理性質一般地說 急性暴瀉多屬于實 慢性久瀉多屬于虛 其虛實之間又可相互兼夾轉化 如暴瀉遷延日久 每可由實轉虛而成久瀉 久瀉復受濕 食所傷 亦可急性發(fā)作 表現(xiàn)為虛中夾實的病候 診查要點 診斷依據(jù) 1 以糞質清稀為診斷的主要依據(jù) 或大便次數(shù)增多 糞質清稀 甚則如水樣 或次數(shù)不多 糞質清稀 或瀉下完谷不化 2 常先有有腹脹腹痛 旋即泄瀉 腹痛常與腸鳴同時存在 3 與感受外邪 飲食不節(jié) 情志所傷有關 病證鑒別 霍亂是一種嘔吐與泄瀉同時并作的病證 其發(fā)病特點是來勢急驟 變化迅速 病情兇險 起病時先突然腹痛 繼則吐瀉交作 所吐之物均為未消化之食物 氣味酸腐熱臭 所瀉之物多為黃色糞水 如米泔 常伴惡寒 發(fā)熱 部分病人在吐瀉之后 津液耗傷 迅速消瘦 或發(fā)生轉筋 腹中絞痛 若吐瀉劇烈 可致面色蒼白 目眶凹陷 汗出肢冷等津竭陽衰之危候 相同點 二者均有大便稀薄 或伴有腹痛 腸鳴 不同點 泄瀉與霍亂 辨證論治 辨證要點 1 辨暴瀉與久瀉 暴瀉 起病急驟 病程較短 瀉下次數(shù)多者 急 濕久瀉 起病緩慢 病程較長 反復發(fā)作 遷延日久者 慢 脾腎虧虛 2 辨虛實 急性暴瀉 瀉下腹痛 痛勢急迫而拒按 瀉后痛減 實證 慢性久瀉 病程較長 反復發(fā)作 腹痛不甚 喜溫喜按 神疲肢冷 虛證 3 辨寒熱 大便清晰 或完谷不化者 多屬寒證 大便色黃褐而臭 瀉下急迫 肛門灼熱者 多屬熱證 寒濕 瀉多鶩溏 舌苔白膩 脈濡緩 濕熱 瀉多如醬黃色 舌苔黃膩 脈濡數(shù) 暑濕 多發(fā)生于夏暑炎熱之時 除泄瀉外 伴有胸脘痞悶 舌苔厚膩 食滯胃腸 腹痛腸鳴 瀉下糞便臭如敗卵 瀉后痛減 腎陽虛衰 黎明之前臍腹作痛 腸鳴即瀉 瀉后則安 伴形寒肢冷 腰膝酸軟 4 辯兼夾證 治療原則 泄瀉的基本病機為脾虛濕盛 故其治療原則為運脾化濕 急性泄瀉多以濕盛為主 重用化濕 參以淡滲利濕 根據(jù)寒濕 濕熱與暑濕的不同 分別采用溫化寒濕 清化濕熱和清暑祛濕之法 結合健運脾胃 慢性久瀉以脾虛為主 當以健脾助運為主 佐以化濕利濕 若夾有肝郁者 宜配合抑肝扶脾 腎陽虛衰者 宜補火暖土 證治分類 一 暴瀉 1 寒濕證 主證 泄下清稀 甚則如水樣 有時如鶩溏 腹痛腸鳴 脘悶食少 或兼惡寒發(fā)熱 鼻塞頭痛 肢體酸痛 舌苔薄白或白膩 脈濡緩 證機概要 寒濕之邪 困脾傷腸 治法 芳香化濕 疏表散寒 代表方 藿香正氣散加減 加減 表寒重者 荊芥 防風飲食生冷 干姜 香附子 常用藥 藿香 白術 茯苓 甘草 半夏 陳皮 厚樸 大腹皮 紫蘇 白芷 桔梗 癥狀 腹痛即瀉 瀉下急迫 或瀉而不爽 色黃褐而臭 煩熱口渴 小便短赤 肛門灼熱 舌質紅 苔黃膩 脈滑數(shù)證機概要 感受濕熱之邪 腸腑傳化失常 治法 清熱利濕代表方 葛根芩連湯加減常用藥 葛根 黃芩 黃連 甘草 車前草 苦參 加減 有表熱證 銀花 連翹 薄荷 后下 濕邪偏重者 藿香 厚樸 茯苓 澤瀉 2 濕熱證 3 食滯證 癥狀 腹痛腸鳴 瀉后痛減 瀉下糞便臭如敗卵 夾有不消化食物 脘腹痞滿 噯腐酸臭 不思飲食 舌苔厚膩 脈滑大 證機概要 宿食阻滯腸胃 脾胃運化失司 治法 消食導滯代表方 保和丸加減常用藥 神曲 山楂 萊菔子 半夏 陳皮 茯苓 連翹 谷芽 麥芽 加減 食積較重者 大黃 枳殼食積化熱者 黃芩 黃連 二 久瀉1 脾胃虛弱證 主證 大便時溏時瀉 反復發(fā)作 稍有飲食不慎 大便次數(shù)即增加 夾見水谷不化 飲食減少 脘腑脹悶不舒 面色少華 神疲倦怠 舌質淡 苔白 脈細弱 證機概要 脾胃虛弱 運化無權 治法 健脾益氣 滲濕止瀉 代表方 參苓白術散加減 加減 陽虛者 理中丸久瀉者 補中益氣丸 常用藥 人參 白術 茯苓 甘草 砂仁 陳皮 桔梗 扁豆 山藥 蓮子肉 薏苡仁 2 肝氣乘脾證癥狀 腸鳴攻痛 腹痛即瀉 瀉后痛緩 每因抑郁惱怒或情緒緊張而誘發(fā) 平素有胸脅脹悶 噯氣食少 矢氣頻作 舌苔薄白或薄膩 脈細弦 證機概要 肝失條達 橫逆侮脾 脾運無權 治法 抑肝扶脾 代表方 痛瀉要方加減 加減 氣滯明顯者 柴胡 木香 郁金脾虛者 黨參 茯苓 白扁豆 常用藥 白芍 白術 陳皮 防風 3 腎陽虛衰證癥狀 每于黎明之前 臍腹作痛 繼則腸鳴即瀉 完谷不化 瀉后痛安 腹部喜暖 形寒肢冷 腰膝酸軟 舌質淡 苔白 脈沉細 證機概要 命門火衰 脾失溫養(yǎng) 水谷不化 治法 溫腎健脾 澀腸止瀉 代表方 四神丸加減 加減 臍腹冷痛者 附子理中丸老年久瀉者 補中益氣丸 常用藥 補骨脂 肉豆蔻 吳茱萸 五味子 轉歸預后 一般預后好 大多可治愈 少數(shù)很快出現(xiàn)亡陰亡陽之證 需急救 甚則死亡 還有少數(shù)病人遷延不愈 由實轉虛 變?yōu)榫脼a 久瀉病人經(jīng)治療多可獲愈 但亦有少數(shù)病人形體消瘦 病情趨向嚴重 慢性久瀉 病情纏綿 療程較長 部分可治愈 少數(shù)病人脾虛中氣下陷 納呆 消瘦 脫肛 久瀉脾虛及 脾腎陽虛 泄瀉無度 病重 預防調護 一 加強鍛煉 增強體質 注意衛(wèi)生 起居有常 注意調暢情志 保持樂觀心志 慎防風寒濕邪侵襲 二 飲食有節(jié) 飲食宜清淡 富營養(yǎng) 易消化食物為主 可食用一些對消化吸收有幫助的食物 如山楂 山藥 蓮子 扁豆 芡實等 避免進食生冷不潔及忌食難消化或清腸潤滑食物 三 急性泄瀉病人要給予流質或半流質飲食 忌食辛熱炙煿 肥甘厚味 葷腥油膩食物 某些對牛奶 面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋 若泄瀉而耗傷胃氣 可給予淡鹽湯 飯湯 米粥以養(yǎng)胃氣 若虛寒腹瀉 可予淡姜湯飲用 以振奮脾陽 調和胃氣 臨證備要 1 注意 風藥 的臨床運用 臨床治療久瀉應注意兩個方面 1 健脾化濕 脾虛