毛細(xì)血管滲漏綜合征

毛細(xì)血管滲漏綜合征 上著呼吸機(jī) 泵著多巴胺 身上光靜脈通路的管子都好多個(gè)全身水腫 像個(gè)氣球一樣 抽血后按壓一會(huì) 從針眼里流出來(lái)的都是組織液 全身水腫 無(wú)尿 不停地補(bǔ)液 血管活性藥物 越補(bǔ)病人腫地越厲害 這樣的病人 有效循環(huán)血量不足 補(bǔ)液卻全都跑到組織間隙去了 應(yīng)該怎么辦呢 毛細(xì)血管滲漏綜合征 CapillaryleaksyndromeCLS 最早于1960年由Clarkson等報(bào)告 是以體液和蛋白從機(jī)體血管內(nèi)滲漏到組織間隙中為特征 臨床上多表現(xiàn)為全身皮膚和粘膜的進(jìn)行性水腫 胸腔和腹腔大量滲液 少尿 低血壓 低氧血癥和低蛋白血癥等 可累及全身多個(gè)臟器 發(fā)病機(jī)制 1 生理?xiàng)l件下水和電解質(zhì)可通過(guò)毛細(xì)血管屏障進(jìn)入組織間隙 而白蛋白等分子質(zhì)量稍大的物質(zhì)則不能 2 但在某些病理情況下 如嚴(yán)重感染 創(chuàng)傷等因素均可使單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活而釋放多種促炎性細(xì)胞因子 3 促炎性細(xì)胞因子進(jìn)一步激活效應(yīng)細(xì)胞 釋放炎性介質(zhì) 引起全身炎性反應(yīng)綜合征 4 在炎性介質(zhì)作用下 毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮 細(xì)胞連接分離 血管通透性增高 5 另外 內(nèi)毒素 氧自由基和血小板在血管壁的聚集可直接損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞 血管通透性增高 6 毛細(xì)血管通透性增高后血管內(nèi)白蛋白等大分子物質(zhì)滲漏到組織間隙 引起組織間隙膠體滲透壓升高 引起全身水腫和有效循環(huán)血量下降 導(dǎo)致全身組織器官缺血 缺氧 7 同時(shí)肺內(nèi)出現(xiàn)不同程度的滲出導(dǎo)致低氧血癥 組織缺氧進(jìn)一步加重 形成惡性循環(huán) 發(fā)病原因 1 膿毒癥2 嚴(yán)重創(chuàng)傷 燒傷3 體外循環(huán)術(shù)4 應(yīng)用重組白細(xì)胞介素2 多克隆抗體等藥物 急性肺損傷 重癥急性胰腺炎 毒蛇咬傷 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等也有導(dǎo)致CLS的報(bào)道 臨床分期 1 恢復(fù)期2 滲漏期 各期特點(diǎn) 滲漏期 此期的主要病理生理特點(diǎn)是全身毛細(xì)血管通透性增加 大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間 有效循環(huán)血量降低 組織灌注不足 臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性全身水腫 體質(zhì)量增加 液體潴留 胸水 腹水 肺水腫 低蛋白血癥 低血壓 少尿等 此期如治療不當(dāng)或治療不及時(shí) 可因組織灌注不足而發(fā)生多器官功能障礙綜合征甚至多器官功能衰竭 恢復(fù)期 此期毛細(xì)血管通透性逐漸恢復(fù)正常 大分子物質(zhì)逐漸回吸收 組織間液回流入血管內(nèi) 血容量增加 臨床上表現(xiàn)為全身水腫逐漸消退 體質(zhì)量減輕 血壓及中心靜脈壓回升 不使用利尿劑的情況下尿量自行增加等 此期若治療不當(dāng) 很容易發(fā)生急性左心衰和急性肺水腫 診斷 目前診斷CLS主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 如果存在膿毒癥或外傷等致病因素 同時(shí)出現(xiàn)全身性水腫 血壓及中心靜脈壓均降低 少尿 體質(zhì)量增加 低蛋白血癥 補(bǔ)充小分子晶體物質(zhì)后水腫更加嚴(yán)重等可臨床診斷CLS 治療 治療原發(fā)病液體治療液體種類的選擇分期治療液體治療中的監(jiān)測(cè)改善毛細(xì)血管的通透性呼吸支持 積極治療原發(fā)病是控制CLS最根本措施 如對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行抗感染治療 對(duì)創(chuàng)傷失血的患者及時(shí)止血 輸血治療等 液體治療是CLS治療的重要措施 根據(jù)CLS不同階段的病理生理特點(diǎn)選擇恰當(dāng)?shù)囊后w種類進(jìn)行治療是維持組織器官的灌注并減少并發(fā)癥的關(guān)鍵 臨床常用的液體包括晶體液和膠體液 不同液體各有優(yōu)缺點(diǎn) 晶體液分布容積大 輸入后可迅速進(jìn)入細(xì)胞外液 既補(bǔ)充血容量也補(bǔ)充組織間質(zhì)容量的缺失 但缺點(diǎn)是晶體液的半衰期短 大量的晶體液可稀釋血漿白蛋白 降低血漿膠體滲透壓 輸入后會(huì)很快擴(kuò)散至組織間 導(dǎo)致組織水腫加重 氧的彌散距離增大 進(jìn)一步加重組織缺氧 CLS的滲漏期 毛細(xì)血管通透性明顯增大 晶體液更容易滲漏到組織間 血容量難以維持 因此一般不作為首選 膠體液包括天然膠體液和人工膠體液 天然膠體液包括全血 紅細(xì)胞懸液 新鮮冰凍血漿 白蛋白 CLS時(shí)白蛋白也能滲漏到組織間隙 使組織間隙膠體滲透濃度增高 導(dǎo)致更多的水分積聚在組織間 維持血容量的效果欠佳 因此CLS擴(kuò)容時(shí)要少用白蛋白 人工膠體包括明膠制劑 右旋糖酐 羥乙基淀粉等 右旋糖酐和明膠制劑目前臨床上較少應(yīng)用 羥乙基淀粉在CLS時(shí)也不易滲漏到組織間隙 擴(kuò)容效果良好且維持時(shí)間長(zhǎng) 故將其作為CLS液體治療已為大多數(shù)學(xué)者接受 CLS分為滲漏期和恢復(fù)期 此兩期的病理生理過(guò)程和臨床表現(xiàn)均存在明顯差異 因此液體治療應(yīng)根據(jù)病理生理過(guò)程而有所區(qū)別 滲漏期的重點(diǎn)是在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行液體復(fù)蘇 維持機(jī)體足夠的有效循環(huán)血量 液體的種類一般選用紅細(xì)胞懸液 新一代羥乙基淀粉等結(jié)合一定比例的晶體液 有凝血功能障礙的可選用新鮮冰凍血漿 此期不主張用白蛋白擴(kuò)容 另外 此期常會(huì)出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿 因?yàn)槭怯裳h(huán)血量不足所造成 故不應(yīng)使用利尿劑 恢復(fù)期毛細(xì)血管通透性逐漸恢復(fù) 大分子物質(zhì)回流入血管內(nèi) 血容量增加 由于機(jī)體自身調(diào)節(jié) 患者尿量多會(huì)自行增多 如果根據(jù)尿量進(jìn)行補(bǔ)液 很容易發(fā)生急性肺水腫等并發(fā)癥 此期應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行液體治療 一般需要限制補(bǔ)液甚至應(yīng)用利尿藥物 胸內(nèi)血容積指數(shù) 血管外肺水指數(shù) 每搏變異指數(shù) 脈壓變異指數(shù)的監(jiān)測(cè)優(yōu)于中心靜脈壓 肺毛細(xì)血管楔壓為反映心臟前負(fù)荷的傳統(tǒng)參數(shù) 在CLS滲漏期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可起到抑制炎性反應(yīng) 降低毛細(xì)血管