口服降糖藥物的選擇策略ppt課件

1 口服降糖藥物的選擇策略 2 美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)1997年提出糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 6 1 7 0 OGTT2小時(shí)血糖 11 1 7 8 正常 IFG 空腹血糖異常 IFG IGT IGT 糖耐量減低 空腹血糖 糖尿病 糖尿病 3 4 0 6 7 8 9 10 0 2 4 6 8 10 隨機(jī)入組后年份 氯磺丙脲 常規(guī)組 格列本脲 胰島素 二甲雙胍 HbA1c Obese肥胖 LDL低密度脂蛋白 mmol L 2 3 4 1 4 5 研究年 0 0 1 2 3 4 平均的變化40 1 2mmol L 46mg dL p 0 0001 糖化血紅蛋白 HbA1c 血糖和血脂控制的難易程度 UKPDS CARDS 5 分期正常血糖高血糖NGTIGTIFG糖尿病分型不用用胰島素平素用胰島素胰島素控制高血糖維持生命1型2型其他類型妊娠 糖尿病的病程及轉(zhuǎn)歸 6 糖尿病的口服藥物 胰島素分泌 高血糖 腸管吸收糖 肝糖釋放 肌肉利用血糖 磺脲類 格列齊特 格列吡嗪 格列本脲 格列美脲 格列喹酮列奈類 瑞格列奈那格列奈 二甲雙胍羅格列酮吡格列酮 二甲雙胍 阿卡波糖伏格列波糖 7 促胰島素分泌藥物 磺脲類格列本脲 優(yōu)降糖 消渴丸 格列吡嗪 美吡噠 瑞易寧 格列齊特 達(dá)美康 美齊特 格列喹酮 糖適平 格列美脲 亞莫力 迪北 列奈類瑞格列奈 諾和龍 孚來(lái)迪 那格列奈 唐力 8 9 10 磺脲類藥物作用機(jī)理作用于胰島B細(xì)胞的磺脲類藥物受體 使ATP依賴性鉀離子通道關(guān)閉 引起B(yǎng)細(xì)胞膜去極化 開(kāi)放鈣離子通道 使細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加 促使胰島素的分泌 列奈類藥物作用機(jī)理也是作用于胰島B細(xì)胞上的受體 和磺脲藥物相似 促使胰島素的分泌 但它作用的受體和磺脲類藥物受體相鄰 11 要求病人有一定的胰島素分泌功能 1型糖尿病不宜用 有LADA傾向的糖尿病不宜用 降糖作用確實(shí)可靠 使用不當(dāng)易造成低血糖 對(duì)胰島B細(xì)胞是否造成負(fù)擔(dān)尚無(wú)定論 但使用時(shí)間長(zhǎng)則失去效果 繼發(fā)失效 有肝腎毒性 促胰島素分泌藥物特點(diǎn) 12 一 優(yōu)降糖 消渴丸優(yōu)降糖每片含格列本脲2 5mg 消渴丸每10粒含格列本脲2 5mg1 降糖作用最強(qiáng)的口服藥 2 低血糖發(fā)生率最高 3 價(jià)格低廉 4 遷延性低血糖的問(wèn)題要小心處理 5 老年人 70 80歲以上 慎用 促胰島素分泌藥物各自特點(diǎn) 1 13 二 格列喹酮 格列吡嗪1 格列喹酮屬短效類 要三餐前30分服用2 經(jīng)腎排出5 可用于輕中度腎功不全3 普通格列吡嗪片要每日服用2 3次4 格列吡嗪控釋片能維持24小時(shí)平穩(wěn)的血藥濃度 每日服藥1次 低血糖發(fā)生率低于普通格列吡嗪片 促胰島素分泌藥物各自特點(diǎn) 2 14 三 格列齊特格列美脲1 格列齊特屬中長(zhǎng)效類 每日服藥1 2次2 格列齊特緩釋片為長(zhǎng)效類 每日服藥1次3 對(duì)胰島B細(xì)胞SU受體有高選擇性4 格列美脲屬新一代磺脲類 每日服藥1次 能維持24小時(shí)平穩(wěn)的血藥濃度5 低血糖發(fā)生率較低 促胰島素分泌藥物各自特點(diǎn) 3 15 四 瑞格列奈那格列奈1 起效迅速 要求三餐前即刻服藥2 經(jīng)腎排泄少 可用于輕中度腎功不全3 降糖力度稍遜色于磺脲類4 重點(diǎn)降餐后血糖5 可用于磺胺過(guò)敏的病人 促胰島素分泌藥物各自特點(diǎn) 4 16 17 餐前半小時(shí)服藥幾乎所有的磺脲類 24小時(shí)只服藥一次控釋格列吡嗪 瑞易寧 格列美脲 亞莫力 進(jìn)餐前當(dāng)即服用瑞格列奈 諾和龍 孚來(lái)迪 那格列奈 唐力 促胰島素分泌藥物服藥時(shí)間 18 可用于各類型糖尿病 和各類降糖藥物合用 尤其適用肥胖 多食癥狀明顯的病人 不刺激胰島素分泌 提高胰島素的敏感性 尤其降低肝臟對(duì)胰島素的抵抗 降糖作用較強(qiáng) 單獨(dú)使用不造成低血糖 最常見(jiàn)的副作用是胃腸道反應(yīng) 最嚴(yán)重的副作用是乳酸中毒 但發(fā)生率極低 5 有肝腎毒性 服藥時(shí)間 要求不嚴(yán) 一般餐后 雙胍類藥物特點(diǎn) 19 作用機(jī)理與過(guò)氧化物增值體激活的受體 PPAR 結(jié)合 從細(xì)胞水平調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因轉(zhuǎn)錄 增強(qiáng)胰島素的作用 降低胰島素抵抗 促進(jìn)前脂肪細(xì)胞向脂肪細(xì)胞轉(zhuǎn)化 減少TNF 的分泌 噻唑烷二酮類藥物 20 用于2型糖尿病 降低胰島素抵抗 病因治療 起效慢 服藥開(kāi)始至起效時(shí)間一般需要1個(gè)月以上 體重增加 血容量增加 心功能不全者慎用 對(duì)心血管事件的影響尚無(wú)最后結(jié)論 價(jià)錢(qián)較貴服藥時(shí)間 每日一次 和進(jìn)餐無(wú)關(guān) 噻唑烷二酮類藥物特點(diǎn) 21 阿卡波糖 拜糖平 伏格列波糖 倍欣 作用機(jī)理它主要阻礙腸道小分子寡糖分解為單糖 延緩腸道碳水化合物的吸收 顯著降低餐后高血糖 長(zhǎng)期應(yīng)用可降低空腹血糖 糖苷酶抑制劑類藥物 22 可用于各類型糖尿病 降低餐后血糖尤其適用于飲食以碳水化合物為主的人 不刺激胰島素分泌 不增加胰島負(fù)擔(dān) 單獨(dú)使用不造成低血糖 只有 5 被吸收 肝腎副作用少 5 降糖作用緩和 尤其適用老年人 6 常見(jiàn)的副作用是腹脹 腹瀉 排氣多可隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)而緩解服藥時(shí)間 進(jìn)餐時(shí)或餐中服用 糖苷酶抑制劑類特點(diǎn) 23 Zick AcarboseFibel2001 拜唐蘋(píng) 單獨(dú)應(yīng)用具有 消峰去谷 特點(diǎn) 24 MertesG DiabetesResandClinPract 2001 52 192 204 阿卡波糖治療時(shí)間 年 0 1 2 3 4 5 HbA1c 5 6 7 8 9 10 11 5 6 8 4 11 1 14 0 16 8 血糖水平 mmol L HbA1c 拜唐蘋(píng) 長(zhǎng)期應(yīng)用持續(xù)有效 5年監(jiān)測(cè)研究 n 1954 2hPG FPG 25 針對(duì)華人 拜唐蘋(píng)更安全 26 針對(duì)華人優(yōu)化降糖方案的基礎(chǔ)藥物 拜唐蘋(píng) 適合華人的飲食結(jié)構(gòu)降低IGT和糖尿病的心血管風(fēng)險(xiǎn)安全性更佳可與其他所有降糖藥聯(lián)合應(yīng)用目前唯一獲得IGT適應(yīng)癥的降糖藥 27 生活方式干預(yù)和二甲雙胍 加基礎(chǔ)胰島素 最有效 加磺脲類 最便宜 加TZD 無(wú)低血糖 加TZD 強(qiáng)化胰島素 加基礎(chǔ)胰島素 加磺脲類 強(qiáng)化胰島素 二甲雙胍 TZD 加基礎(chǔ)或強(qiáng)化胰島素c 如果HbA1c 7 如果HbA1c 7 如果HbA1c 7 每3個(gè)月復(fù)查HbA1c 直到HbA1c 7 然后至少每6個(gè)月復(fù)查一次 根據(jù)療效和費(fèi)用 較好的選擇 06 ADA EASD和07 ADA推薦的治療流程 NathanDMetal DiabetesCare2006 29 8 1963 72 28 與進(jìn)餐相關(guān)的血糖水平和胰島素分泌間的精細(xì)互動(dòng) 0 29 針對(duì)餐后高血糖 已經(jīng)使用二甲雙胍 胰島功能尚好 可選列奈類 糖苷酶抑制劑 短效磺脲類胰島功能不好或不詳 首選糖苷酶抑制劑胰島功能不好或尚好或不詳 使用短效或超短效胰島素 30 針對(duì)空腹高血糖 已經(jīng)使用二甲雙胍 胰島功能尚好 首選長(zhǎng)效磺脲類胰島功能不好或不詳 使用中長(zhǎng)效或超常效胰島素 31 針對(duì)肝功能障礙肝酶在正常值上限2倍以內(nèi)考慮為脂肪肝所致 各類口服藥均可選用肝酶在正常值2倍以上 使用胰島素 32 針對(duì)腎功能障礙輕中度的 可以口服列奈類和格列喹酮嚴(yán)重的 使用胰島素注意 只有大量蛋白尿 沒(méi)有肌苷升高到正常上限的1 5倍以上 仍然可以口服藥 33 針對(duì)心肺功能障礙嚴(yán)重心衰的 雙胍類 列酮類禁用 磺脲類慎用嚴(yán)重缺氧的 雙胍類禁用各種情況下都相對(duì)安全的是 胰島素和糖苷酶抑制劑 34 針對(duì)糖尿病前期有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物 羅格列酮格華止拜糖平目前中國(guó)藥監(jiān)局批準(zhǔn)將IGT列為適應(yīng)癥的藥物 拜糖平正在做循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)的藥物 唐力 洛丁新 35 新近或即將上市的新型口服藥 1 各種復(fù)合制劑羅格列酮 二甲雙胍格列吡嗪 二甲雙胍格列齊特 二甲雙胍格列美脲 二甲雙胍 36 即將上市的新藥 2 利莫那班選擇性內(nèi)源性大麻素受體激動(dòng)劑減輕體重 降低血脂 用于代謝綜合征 37 即將上市的新型口服藥 3 GLP 1GLP 1是腸道細(xì)胞分泌的胰高血糖素樣多肽 半衰期只有2 6分鐘 被二肽酶 DDP IV 降解而失效 38 GLP 1類藥物主要特點(diǎn) 1 激活B細(xì)胞膜表面G蛋白受體促進(jìn)胰島素分泌 不作用于磺脲類受體 2 促進(jìn)胰島素分泌是血糖依賴性的 單獨(dú)使用不會(huì)引起低血糖 3 理論上 可以和現(xiàn)有的口服藥及胰島素合用 4 對(duì)磺脲類失效者也有降糖作用 可否代替磺脲類藥物尚在爭(zhēng)論中 5 作為一類新藥 長(zhǎng)期治療效果和不良反應(yīng)需要時(shí)間 39 GLP 1主要生理作用 1 刺激胰島素分泌 抑制胰高血糖素分泌 2 延緩胃排空降低食欲 減輕體重 3 促進(jìn)胰島B細(xì)胞再生 防止B細(xì)胞凋亡 增加B細(xì)胞數(shù)量 并且改善B細(xì)胞功能 4 改善胰島素抵抗 增加胰島素敏感性 5 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明對(duì)心臟有保護(hù)作用 40 即將上市的新藥 4 GLP 1受體激動(dòng)劑 Exendin 4 商品名 Exenatide Byetta 禮來(lái)公司 美國(guó)Amylin公司出品 中文名 艾塞那肽 提取于南美蜥蜴唾液的一種多肽 作用時(shí)間長(zhǎng)于GLP 1 數(shù)小時(shí) 副作用少于GLP 1 用法 皮下注射 每日1 2次特點(diǎn) 降低體重 41 即將上市的新藥 5 長(zhǎng)效GLP 1類似物 Liraglutide NN2211 諾華出品 由GLP 1衍變的 能抵抗DDP IV的降解 較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)揮GLP 1的作用用法 每日一次注射 42 即將上市的新藥 6 DDP IV抑制劑 Vildagliptin 中文名維格列汀 諾華產(chǎn) Januvia 默沙東產(chǎn) 也出品了和二甲雙胍的合劑 通過(guò)抑制DDP IV減少對(duì)GLP 1的降解 增加GLP 1的作用 用法 口服 43 即將上市的新藥 7 PPAR 雙重激動(dòng)劑和PPAR全效激動(dòng)劑PPAR 雙重激動(dòng)劑 Muraglitazar TesaglitazarIII期臨床試驗(yàn)的結(jié)果 2005年報(bào)道 對(duì)代謝綜合癥有效 改善胰島素敏感性何時(shí)進(jìn)入中國(guó)臨床不清楚 似乎有些麻煩的跡象 44 正在研究的新藥 1 口服胰島素美國(guó) 加拿大 我國(guó)清華大學(xué)正在研究中 目前還無(wú)具體進(jìn)入臨床的時(shí)間 45 正在研究的新藥 2 口服胰島素受體激動(dòng)劑小分子 非肽類化合物L(fēng) 783 281 真菌