眩暈20140209.ppt

眩暈,一概念,眩暈?zāi)垦Ｅc頭暈的總稱。眩是指眼花或眼前發(fā)黑，視物模糊；暈是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)。二者常同時(shí)并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”。主癥：頭暈、眼花為主癥輕重不一：輕者閉目可止重者如坐舟車，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立或伴惡心、嘔吐、汗出、面色蒼白等更重者可突然仆倒,二文獻(xiàn)摘要,（一）病名眩暈最早見于黃帝內(nèi)經(jīng),稱為“眩冒”。（二）病因病機(jī)1、屬肝所主“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”素問(wèn)至真要大論2、因虛致眩：與髓海不足、血虛因素有關(guān)內(nèi)經(jīng)以上虛為主張景岳，下虛致眩陽(yáng)氣虛而致眩,3、無(wú)痰不作眩痰飲致眩，張仲景提出以澤瀉湯及小半夏加茯苓湯治療。痰火致眩元代朱丹溪提出：“無(wú)痰不作眩，痰因火動(dòng)”“頭眩，痰夾氣虛并火，治痰為主，挾補(bǔ)氣藥及降火藥”。4、六淫、七情致眩宋嚴(yán)用和重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方：“所謂眩暈者，眼花屋轉(zhuǎn)，起則眩倒是也，由此觀之，六淫外感，七情內(nèi)傷，皆能導(dǎo)致”。5、其它素問(wèn)玄機(jī)原病式認(rèn)為風(fēng)火致眩：“風(fēng)火皆屬于陽(yáng)，多為兼化，陽(yáng)主乎動(dòng)，兩動(dòng)相博，則為之旋轉(zhuǎn)！”風(fēng)火立論肝風(fēng)、虛、痰、火皆能致眩，血瘀致眩（現(xiàn)代）,二文獻(xiàn)摘要,三范圍,眩暈是臨床常見癥狀,可見于西醫(yī)的多種疾病。高血壓病美尼爾氏綜合癥低血壓腦動(dòng)脈硬化椎-基底動(dòng)脈供血不足貧血神經(jīng)衰弱等,臨床表現(xiàn)以眩暈為主癥者,均可參考本節(jié)有關(guān)內(nèi)容辨證論治。,年老體虛肝腎陰虛陰精虧虛腦海失養(yǎng)久病傷腎素體陽(yáng)盛或陰虛陰虛陽(yáng)亢肝陽(yáng)化風(fēng)惱怒憂傷氣郁化火風(fēng)陽(yáng)上擾久病失血?dú)馓撉尻?yáng)不展，血虛腦失所養(yǎng)脾胃虛弱飲食失調(diào)損傷脾胃痰濁中阻勞倦痰濁內(nèi)生跌仆損傷瘀血阻竅腦絡(luò)閉阻腦失所養(yǎng)久病血瘀氣血不通,【病因病機(jī)】,眩暈,病因病位腦，病變與肝、脾、腎三臟相關(guān)基本病理腦?？仗摚甯[失養(yǎng)清陽(yáng)受擾，瘀血阻絡(luò)(風(fēng)火痰瘀虛)病性氣血不足，肝腎陰虛為病之本風(fēng)、火、痰、瘀為病之標(biāo)臨床見證往往標(biāo)本兼見，虛實(shí)交錯(cuò)病變過(guò)程證候之間常相互兼夾或轉(zhuǎn)化肝風(fēng)夾痰火上蒙清竅，阻滯經(jīng)絡(luò)中風(fēng)突發(fā)氣機(jī)逆亂，清竅暫閉或失養(yǎng)暈厥,病機(jī)小結(jié),虛,氣,血,陰,陽(yáng),痰濁,瘀血,風(fēng)陽(yáng),實(shí),三診斷,（一）診斷要點(diǎn)1.主要依據(jù)：頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，輕者閉目即止，重者如坐舟車，甚則仆倒。2.伴隨癥：可見惡心嘔吐，眼球震顫，耳鳴耳聾，汗出，面色蒼白等。3.多有情志不遂、年高體虛、飲食不節(jié)、跌仆損傷等病史。其他：起病方式：慢性起病，逐漸加重，或反復(fù)發(fā)作。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血壓，心電圖，腦干誘發(fā)電位，眼震電圖、頸椎X線片，經(jīng)顱多普勒、CT、MRI。應(yīng)排除顱內(nèi)腫瘤、血液病等。,四鑒別診斷,1眩暈須與中風(fēng)相鑒別,2眩暈須與厥證相鑒別,五辨證論治,（一）辨證要點(diǎn)1辨病位臟腑,2辨虛實(shí),3、辨標(biāo)本本：肝腎陰虛，氣血兩虛標(biāo)：風(fēng)、火、痰、瘀。,（二）治則治法1治療原則補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽(yáng)2從陰陽(yáng)論陰虛陽(yáng)亢者居多，注意滋陰潛陽(yáng)3從虛實(shí)論虛者以精氣虛居多精虛者填精生髓，滋補(bǔ)腎陰氣血虛者益氣生血，調(diào)補(bǔ)脾胃實(shí)證痰火常見。痰濕中阻者宜燥濕祛痰肝火偏盛者，則宜清肝降火虛中夾實(shí)，因?qū)嵵绿撜?，臨證或扶正以祛邪或祛邪以安正，權(quán)衡標(biāo)本緩急，因機(jī)應(yīng)變,1肝陽(yáng)上亢【主癥】眩暈耳鳴，頭脹頭痛【次癥舌脈】面色潮紅，急躁易怒少寐多夢(mèng)，每因煩勞或惱怒而頭暈頭痛加劇，口干口苦舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦或數(shù)【治法】平肝潛陽(yáng)，清火息風(fēng)【主方】天麻鉤藤飲,2氣血虧虛【主癥】眩暈，動(dòng)則加劇，遇勞則發(fā)【次癥舌脈】神疲懶言，乏力自汗面色無(wú)華，唇甲淡白心悸少寐舌質(zhì)淡嫩，苔薄白脈細(xì)弱【治法】補(bǔ)益氣血，調(diào)養(yǎng)心脾【主方】八珍湯加減，歸脾湯加減,分證論治,3腎精不足【主癥】頭暈而空【次癥舌脈】精神萎靡，少寐多夢(mèng)，健忘耳鳴，腰酸遺精，齒搖發(fā)脫。偏于陰虛者顴紅咽干，煩熱形瘦舌嫩紅，苔少或光剝脈細(xì)數(shù)；偏于陽(yáng)虛者四肢不溫，形寒怯冷舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)無(wú)力【治法】補(bǔ)腎養(yǎng)精，充養(yǎng)腦髓【主方】河車大造丸,4痰濁內(nèi)蘊(yùn)【主癥】眩暈不爽，頭重如蒙【次癥舌脈】胸悶惡心而時(shí)吐痰涎食少多寐舌胖，苔濁膩或白膩厚而潤(rùn)脈滑或弦滑，或濡緩【治法】燥濕祛痰，健脾和胃【主方】半夏白術(shù)天麻湯,5瘀血阻竅【主癥】眩暈時(shí)作，反復(fù)不愈，頭痛如刺【次癥舌脈】面色黧黑，唇甲紫黯，肌膚甲錯(cuò)伴有善忘、夜寐不安心悸、精神不振等舌質(zhì)紫暗，有瘀點(diǎn)或瘀斑脈弦澀或細(xì)澀【治法】祛瘀生新，活血通絡(luò)【主方】通竅活血湯,【預(yù)防調(diào)護(hù)】,預(yù)防1、避免和消除能導(dǎo)致眩暈發(fā)生的各種內(nèi)、外致病因素，如：飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度、情志失調(diào)等因素。2、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì)適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì)。3、保持心情舒暢,情緒穩(wěn)定,防止七情內(nèi)傷；4、注意勞逸結(jié)合,避免體力和腦力的過(guò)度勞累；6、飲食有節(jié),防止暴飲暴食,過(guò)食肥甘醇酒及過(guò)咸傷腎之品,盡量戒煙戒酒。調(diào)護(hù)：眩暈發(fā)病后要及時(shí)治療,注意休息,嚴(yán)重者當(dāng)臥床休息；注意飲食清淡,保持情緒穩(wěn)定,避免突然、劇烈的體位改變和頭頸部運(yùn)動(dòng),以防眩暈癥狀的加重,或發(fā)生昏仆。有眩暈史的病人,當(dāng)避免劇烈體力活動(dòng),避免高空作業(yè)。,【結(jié)語(yǔ)】,眩暈是以目眩、頭暈為主要特征的一類疾病。病因：飲食不節(jié)、情志不遂、體虛年高、跌仆損傷等多種因素。基本病理,虛實(shí)兩端。虛者為髓海不足,或氣血虧虛,清竅失養(yǎng)；實(shí)者為風(fēng)、火、痰、瘀擾亂清空病變部位：主要在清竅病變臟腑：與肝、脾、腎三臟有關(guān)病性：本虛證或本虛標(biāo)實(shí)之證證型：肝陽(yáng)上亢、腎精不足、氣血虧虛、痰濁內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻絡(luò)五種各證候之間又常可出現(xiàn)轉(zhuǎn)化,或不同證候相兼出現(xiàn)。如肝陽(yáng)上亢可兼肝腎陰虛,氣血虧虛可夾痰濁中阻,血虛可兼肝陽(yáng)上亢等。針對(duì)本病各證候的不同治療可根據(jù)標(biāo)本緩急分別采取平肝、熄風(fēng)、潛陽(yáng)、清火、化痰、化瘀等法以治其標(biāo),補(bǔ)益氣血、滋補(bǔ)肝腎等法以治其本。,病例分析,病例一,某男，37歲。因工作緊張，熬夜致頭暈頭痛2周兩眼發(fā)紅，煩躁易怒，大便干燥23日1次，舌苔黃膩少津，脈弦數(shù)。測(cè)血壓160/90mmHg，此前未發(fā)現(xiàn)過(guò)高血壓其母患高血壓。中醫(yī)診斷：眩暈辨證:肝經(jīng)實(shí)火，上擾清竅治法:清肝瀉火，平肝潛陽(yáng)。處方:龍膽瀉肝湯加減龍膽草15，鉤藤15，梔子15，菊花15，天麻10，石決明15生地黃12，赤芍、白芍各12，麥冬15，車前子(包)12澤瀉12，川楝子15，大黃10，服用7劑復(fù)診時(shí)，頭暈頭痛癥狀明顯減輕，大便已不干，每日1次舌苔薄微黃，脈弦，血壓130/80mmHg，上方去大黃再進(jìn)7劑三診時(shí)，頭暈頭痛消失，眼不紅，無(wú)分泌物，大便正常舌苔薄白，脈弦，血壓120/80mmHg,分析,肝主疏泄，惡抑郁，肝氣不疏，郁而化火則出現(xiàn)“氣有余便是火”的肝火上炎，上擾清竅癥狀:頭暈頭痛，煩躁易怒，兩眼發(fā)紅等本例為肝經(jīng)實(shí)火上擾為患，治以龍膽草、炒梔子大黃等苦寒瀉熱之品。因熱邪易灼津傷陰，故在瀉火同時(shí)必注意補(bǔ)養(yǎng)陰血，故方用生地黃、白芍。龍膽瀉肝湯中柴胡疏肝而此案為肝火所致，故以性寒涼的川楝子所代替;肝火自二便清除，則頭目清利血壓降為正常,病例二,某男，74歲。頭暈反復(fù)發(fā)作10多年。被確診為高血壓病后，未正規(guī)服用降壓藥，癥狀加重時(shí)才服用。近1個(gè)月來(lái)頭暈伴沉重感，昏蒙如有物包裹，食欲不佳，惡心食后脹滿，乏力，便溏(每日23次)，舌淡胖有齒痕苔白膩脈濡。血壓170/90mmHg。近1個(gè)月來(lái)堅(jiān)持服硝苯地平緩釋片，每次1片，每日2次倍他樂(lè)克12.5mg，每日2次辨證:脾虛失運(yùn)，痰濕中阻，蒙閉清竅治法:燥濕化痰，健脾和胃處方:半夏白術(shù)天麻湯加減天麻10，法半夏12，白術(shù)15，黨參15，茯苓15，澤瀉15厚樸10，蒼術(shù)10，川芎15，竹茹10，陳皮15，萊菔子15砂仁15。服用7劑,復(fù)診時(shí)，頭暈減輕，惡心消失，仍頭昏食欲不佳食后脹滿，乏力，便溏(每日12次)，舌胖有齒痕苔膩略變薄，脈沉，血壓150/80mmHg。上方去竹茹，加黃芪15g，車前子(包)15g，補(bǔ)骨脂10g。繼進(jìn)7劑三診時(shí)，藥后頭暈消失，乏力，脹滿減輕，食欲略增大便仍不成形(12次/日)，舌胖大有齒痕、苔白膩脈沉。血壓140/80mmHg，原方繼服7劑,分析,痰濕中阻，屬實(shí)證者，多為肥甘厚味太過(guò)或暴飲暴食所致;屬虛證者，多為脾虛失于運(yùn)化，水濕停留所致。二者共同點(diǎn)為均可見濕濁中阻、清陽(yáng)不升、濁陰不降而致眩暈、頭重、惡心等濁陰上擾之癥狀。二者的治療上，前者以消導(dǎo)為主，化濕和胃而后者則應(yīng)以補(bǔ)虛為主，健脾化濕本例屬脾虛痰濕中阻所致，雖無(wú)脘腹疼痛，但舌苔白膩，大便溏薄即為脾陽(yáng)虛所致，故在益氣健脾基礎(chǔ)上加以溫陽(yáng)散寒。復(fù)診時(shí)，仍感頭重、食欲不佳、食后脹滿，又加用補(bǔ)骨脂，通過(guò)補(bǔ)腎陽(yáng)以助脾胃之陽(yáng)氣,病例三,某男，62歲。頭暈頭痛血壓增高3年余診見頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，如坐舟車，伴有搏動(dòng)性頭痛，持續(xù)不緩解，口氣穢濁，大便干結(jié)，無(wú)惡心、嘔吐、肢體無(wú)力等不適，測(cè)血壓:180/120mmHg，舌質(zhì)紫黯，苔黃膩，舌下脈絡(luò)迂曲脈弦，血脂總膽固醇:9.2mmol/L，甘油三酯:5.4mmol/L辨證診斷:痰瘀互結(jié)，閉阻腦絡(luò)治則:化痰祛瘀，活血通竅處方：通竅活血湯合半夏白術(shù)天麻湯加減炒白術(shù)15，天麻10，法半夏12，陳皮12，茯苓15，川芎15赤芍15，桃仁12，紅花10，大棗5枚，白芷15，甘草6。服7劑復(fù)診時(shí)，頭暈癥狀減輕，仍感頭痛，以頭頂部為主，血壓150/80mmHg。上方加藁本15，繼進(jìn)7劑三診時(shí)，頭暈頭痛及兼癥均消失。原方繼服5劑，以固療效,分析,痰濁中阻，阻塞脈道，瘀血內(nèi)生，澀滯血脈遏傷臟腑，痰瘀互結(jié)，蒙閉清竅，故可見:頭痛伴眩暈重則頭跳痛，由于津液與血液在生理上同源而生，在病理上二者常相因?yàn)榛?，瘀血不除，痰濁不清，纏綿日久，阻礙氣機(jī)和氣化的功能形成惡性循環(huán)，故在治療上須滌痰活血并舉本例屬痰瘀互結(jié)，閉阻腦絡(luò)，不通則痛所致，故方用半夏陳皮、茯苓、白術(shù)滌痰散結(jié)，健脾祛濕；同時(shí)加以紅花、赤芍、川芎等行氣活血之品，痰瘀并治；根據(jù)疼痛部位不同加入藁本等引經(jīng)藥，以引藥直達(dá)病所,病例四,某男,55歲,教師。主訴：頭暈、目眩反復(fù)發(fā)作2年余,加重1周?；加懈哐獕翰∈?年余,經(jīng)服開搏通、速尿等西藥后,血壓有所下降,但頭暈緩解不明顯,曾服補(bǔ)氣養(yǎng)血平肝潛陽(yáng)方藥,效果不佳。平素血壓：160190/90110mmHg?，F(xiàn)證：頭暈?zāi)垦?輕時(shí)眼花,頭重腳輕感,重則如坐車船,走路不穩(wěn),兼有畏寒、肢厥、困倦乏力,胃納欠佳,胸悶作惡,舌黯紅,苔白膩,脈沉弦。西醫(yī)診斷：高血壓病級(jí)(極高危組)。中醫(yī)診斷：眩暈(陽(yáng)虛水飲上泛夾痰瘀)治療維持原有降壓藥,但應(yīng)逐漸減量。中醫(yī)以溫陽(yáng)利水為法方苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯加減：茯苓30,桂枝10,白術(shù)20,甘草6澤瀉15,熟附子(先煎)10,干姜6,黨參15,法半夏12,蔓荊子10砂仁(后下)6,川芎10。4劑,水煎服,日1劑,分2次服,復(fù)診：眩暈、納差、困倦乏力畏寒癥狀好轉(zhuǎn),但肢端觸之仍冷,有少許胸悶作惡,白膩苔略化守前方,熟附子量增至12,加田七片(先煎)10，黃芪30。續(xù)服4劑諸癥明顯好轉(zhuǎn),膩苔漸化,弦脈轉(zhuǎn)緩。共服16劑后患者眩暈愈,四肢漸溫,精神可,納佳,舌黯紅，苔薄白脈沉微澀血壓趨于正常：130140/8090mmHg以健脾滋腎,兼活血為主調(diào)理善后,分析,本案易被誤認(rèn)為是氣血虧虛、肝陽(yáng)上亢之證前醫(yī)曾用補(bǔ)氣養(yǎng)血、平肝潛陽(yáng)方藥,效果欠佳緣患者頭暈?zāi)垦?走路不穩(wěn),肢厥怕冷,舌苔白膩，脈沉四診合參,當(dāng)辨為陽(yáng)虛水飲上泛。陽(yáng)虛水濕不化，濕阻清竅故見以上諸癥。治宜苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯加減方中熟附子、桂枝、干姜溫陽(yáng)散寒；用大劑量茯苓、白術(shù)澤瀉、黨參健脾行水；法半夏、砂仁健脾理氣化痰；蔓荊子川芎熄風(fēng)活血止眩此與仲景健脾溫腎利水治眩相類。陽(yáng)氣溫復(fù),運(yùn)化之力復(fù)職,則水濕之邪得以消除,諸癥也隨之消失,病例五,某男，47歲，公務(wù)員。初診主訴：眩暈反復(fù)發(fā)作10年加重4d。10年前因工作勞累而致眩暈，西醫(yī)診斷為高血壓10年來(lái)眩暈時(shí)有發(fā)作，伴胸悶、心悸、眠差，一直服用降壓藥控制血壓，4d前因生氣而突感眩暈加重，自測(cè)血壓140/105mmHg，服用降壓藥效果不明顯，為求進(jìn)一步治療而前來(lái)就診?，F(xiàn)眩暈欲仆，偶感胸悶、心悸，口干欲飲，眠差納可，大便干、日1行，尿黃。舌紅、苔黃膩、舌下青紫脈弦滑。既往有頸椎病史辨證：肝陽(yáng)上擾痰濁瘀血阻竅。治法：平肝潛陽(yáng)化痰祛瘀通絡(luò)。7劑，水煎服，每日1劑處方：石決明30g（先煎）天麻10鉤藤20（后下）白蒺藜12菊花10赤芍15丹參30珍珠母30（先煎）決明子30（打碎）懷牛膝15益母草30澤瀉15黃芩10夏枯草15玄參12滑石包）157劑。水煎服，每日1劑。囑其調(diào)情志，忌急躁惱怒并可以頸部按摩為輔助治療,二診：患者服上方中藥7劑和頸部按摩后眩暈癥狀減輕?，F(xiàn)偶感眩暈、心悸、胸悶，口干欲飲二便調(diào)，納可，眠安。舌紅、苔薄黃舌下青紫，脈弦滑處方：天麻10，鉤藤20（后下），白蒺藜12，菊花10赤芍15，丹參30，珍珠母30（先煎），決明子30（打碎）懷牛膝15，益母草30，澤瀉15，黃芩10，夏枯草15，玄參127劑，水煎服，每日1劑余醫(yī)囑同前患者服藥后，眩暈感消失，隨訪1年，未復(fù)發(fā),分析,眩暈病機(jī)復(fù)雜多變。內(nèi)經(jīng)：“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”，意即眩暈與風(fēng)與肝密切相關(guān)。劉完素認(rèn)為“無(wú)火不作眩