降壓藥的合理選用ppt課件

從高血壓治療最新進(jìn)展看降壓藥物的合理選用解放軍總醫(yī)院老年心內(nèi)科范利,高血壓與心血管病和嚴(yán)重性,4.2億分布于中低收入國家,WorldHeartFederation世界心臟協(xié)會(huì),全球6億的高血壓患者面臨發(fā)生心梗、中風(fēng)和心力衰竭的危險(xiǎn),我國高血壓的控制率,我國為高血壓大國，血壓控制任務(wù)艱巨,七國研究-脈壓與心血管死亡率,12,763例年齡在40-59歲之間的男性患者;隨訪25年脈壓每增加5mmHg，風(fēng)險(xiǎn)比（HR）從1.06變化至1.17,P140/90mmHg及110/70mmHg的患者危險(xiǎn)性增加與卒中相反，低舒張壓與更高的MI發(fā)病率相關(guān)MesserliFH,etalforINVEST2004.ACCUSA,1.無論什么藥，降低血壓才是硬道理2.藥物本身特性更重要-需要有效的藥物，但不僅僅是降低血壓,高血壓治療中的爭鳴,是誰改變了病人的命運(yùn)？,藥物種類和血壓數(shù)值,HOT和HOPE試驗(yàn)中高?；颊叩娘L(fēng)險(xiǎn)降低程度是相似的，即血壓每降低1mmHg，主要心血管事件分別減少11%和12.5%。VALUE試驗(yàn)提示對(duì)于高?；驑O高?；颊叩慕祲褐委煈?yīng)當(dāng)快速(立即,早期6個(gè)月)達(dá)標(biāo)。但也證實(shí)纈沙坦較氨氯地平明顯減少新發(fā)糖尿病比例達(dá)23%，對(duì)心衰的保護(hù)作用明顯。,ACTION試驗(yàn)：,長效控釋硝苯地平對(duì)冠心病預(yù)后試驗(yàn)：19個(gè)國家、291個(gè)中心、7665名患者、平均隨訪4.9年,結(jié)果和意義,1.長期應(yīng)用硝苯地平安全性是肯定的2.能夠延緩心血管疾病的進(jìn)展3.也具有降壓之外的血管保護(hù)作用（新發(fā)心衰和致殘性卒中分別下降29%、22%，CABG、冠造、頑固性心絞痛分別減少21%、18%、14%）4.可使合并高血壓的冠心病患者獲益更明顯,ACTION試驗(yàn):,藥物本身的特性不可忽視降壓外的作用,ACEI對(duì)內(nèi)皮功能的影響ACEI和ARB對(duì)腎臟的保護(hù)作用受體阻滯劑對(duì)減少猝死和心律失常有效鈣拮抗劑心血管保護(hù)作用阻滯劑對(duì)血脂的影響受體阻滯劑和利尿劑對(duì)代謝的影響,2005亞洲心臟病論壇會(huì)議報(bào)道,高血壓的早期控制極為重要CCBs+ACEI較阻滯劑+利尿劑更有效CCBs的治療不會(huì)導(dǎo)致額外不良事件發(fā)生血脂正常的高血壓患者應(yīng)接受降脂治療,一.全面客觀理解國際最新高血壓指南，正確指導(dǎo)降壓藥物的合理選擇2003年5月與公布了JNC7（美國預(yù)防.檢測.評(píng)估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告）2003年6月公布了2003歐洲高血壓指南（ESH/ESC高血壓/心血管學(xué)會(huì)）2004年10月修訂中國高血防治壓指南(中國高血防治壓指南委員會(huì)),降壓的目標(biāo)值及益處,指南均強(qiáng)調(diào)降壓達(dá)標(biāo)的重要意義,1、至少將血壓降至SBP140mmHg和DBP90mmHg2、對(duì)糖尿病患者SBP130mmHg和DBP80mmHg3、對(duì)老年人降低SBP140mmHg有時(shí)甚為困難仍然強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制血壓,2003ESC/ESH的降壓治療的目標(biāo),JNC7中的治療目標(biāo),血壓達(dá)到140/90mmHg能減少CVD并發(fā)癥。在50歲以上的患者，治療重點(diǎn)要放在SBP的達(dá)標(biāo)上。糖尿病或慢性腎病患者降壓目標(biāo)是130/80mmHg。,中國高血壓防治指南治療目標(biāo),血壓達(dá)到140/90mmHg老年患者收縮壓降至150mmHg以下糖尿病或慢性腎病患者降壓目標(biāo)是130/80mmHg。,高血壓的治療,*對(duì)任何病人，費(fèi)用都不是優(yōu)先考慮的問題，不應(yīng)將其置于療效和安全性之上,高血壓藥物治療的驚人進(jìn)展,70年代a受體阻滯劑80年代CCB和ACEI90年代ARB,60年代,利尿劑,2003ESC/ESH抗高血壓藥物的聯(lián)合治療,加框者為經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)為有益的藥物。實(shí)線相連為合理的組合。,抗高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用,現(xiàn)有的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合利尿劑和阻滯劑利尿劑和ACEI或ARB鈣劑抗劑（二氫吡啶）和阻滯劑鈣拮抗劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑和利尿劑阻滯劑和阻滯劑必要時(shí)也可以用其他組合，包括中樞作用藥如2受體激動(dòng)劑、咪達(dá)唑啉受體調(diào)節(jié)劑，以及ACEI與ARB,中國高血防治壓指南2004,目前市場上有的受體阻滯劑及臨床應(yīng)用適應(yīng)癥,阿爾馬爾卡維地洛拉貝洛爾1：81：101：3（almarl）（carvedilol）（labetalol)高血壓高血壓高血壓心絞痛心衰急性主動(dòng)脈夾層心律失常心肌梗死原發(fā)性震顫,阻滯劑與阻滯劑比較對(duì)竇性節(jié)律、房室傳導(dǎo)的抑制作用小減慢心率副作用小副性肌力作用小阻滯劑的優(yōu)點(diǎn)：改善胰島素抵抗，有利于糖，血脂代謝，神經(jīng)副作用小。,阻斷劑能激活脂蛋白酶活性，阻斷劑能阻斷脂蛋白酶活性（TG,HDL-C），因此受體阻滯劑能抵消阻斷劑阻斷所致的糖脂質(zhì)代謝紊亂，呈中性作用受體阻滯劑能抵消阻斷對(duì)糖代謝的不良反應(yīng)適用于原發(fā)性高血壓病人，不會(huì)引起新發(fā)糖尿病增加，也適用于高血壓合并糖尿病的病人。,CCB在中國高血壓患者中的運(yùn)用,1.老年人高血壓及單純收縮期高血壓有較好的降壓效果2.中國北方及老年人有高鹽飲食的習(xí)慣，使用CCB不影響降壓效果3.在嗜酒的患者有較好的降壓效果4.中國為中風(fēng)大國，CCB的重要性不可忽視抗頸動(dòng)脈粥樣硬化，糖尿病，心絞痛，外周血管疾病,中國高血壓的治療1.首先走出高血壓治療的誤區(qū)最使患者和醫(yī)生頭疼的不是治療高血壓無藥而是無效。而高血壓治療是否有效的決定因素往往取決于患者和醫(yī)生。,總結(jié)臨床上治療高血壓效果不佳的原因?yàn)椋海?）患者因素：依從性差，未堅(jiān)持治療和定期復(fù)診。服藥無規(guī)律.未控制其他危險(xiǎn)因素如吸煙，肥胖，高鹽，飲酒等。因此加強(qiáng)對(duì)患者健康教育極為重要。（2）醫(yī)生因素：盲目亂用藥，頻繁換藥,合并用藥不合理，未注意疾病伴隨情況，個(gè)體差異及時(shí)相性治療。沒排除原發(fā)病如繼發(fā)性高血壓，呼吸睡眠暫停綜合征等。缺乏與患者交流，溝通和隨訪.降壓同時(shí)使用有升壓作用或干擾抗高血壓療效藥物，如非類固醇抗炎藥.口服避孕藥.擬交感藥.腎上腺類固醇藥.鼻血管收縮劑等。,2終生堅(jiān)持非藥物治療措施：非藥物治療措施是安全、經(jīng)濟(jì)而有效的降壓措施，是所有高血壓患者首先采取的和始終遵循的最基本措施。,表2防治高血壓的非藥物措施措施目標(biāo)減肥減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)，體重指數(shù)（BMI）保持2024。膳食限鹽北方首先將每人每日平均食鹽量降至6g，南方可控制在6g以下。減少膳食脂肪總脂肪總熱量的30%,飽和脂肪10%,增加新鮮蔬菜每日400500g，水果100g，肉類30100g，魚蝦類50g，奶類每日250g，油2025g,蛋類每周34個(gè)，少吃糖類和甜食。增加及保持適當(dāng)體如運(yùn)動(dòng)后自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)力活動(dòng),保持樂觀心方式合適。通過宣教和咨詢提高人群自我防病能力。提倡選擇適態(tài)，提高應(yīng)激能力合個(gè)體的體育繪畫活動(dòng)，增加老年人社交活動(dòng)，提高生活質(zhì)量。戒煙、限酒不吸煙，男性每日飲酒精2030g，女性50%，作用持久，降壓平穩(wěn)，病人依從性好，(2)單一藥物治療療效不佳時(shí)，不主張盲目增加此藥量以免增加不良反應(yīng)，可采用2種或2種以上的藥物聯(lián)合治療。(3)聯(lián)合治療可協(xié)同療效，減低副作用。合理配伍還應(yīng)考慮各藥作用時(shí)間的一致性。(4)遵循個(gè)體化原則：根據(jù)年齡、肝腎功能、并存疾病、藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物間相互作用合理選藥。(5)強(qiáng)調(diào)時(shí)相性治療。,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇（1）高血壓伴左室肥厚：是CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要由于血液動(dòng)力學(xué)因素（容量和壓力負(fù)荷）和神經(jīng)體液因素（腎上腺素、血管緊張素）所致，治療可選：ACEI+利尿劑，CCB或受體阻滯劑。限鹽、減輕體重(2）高血壓伴冠心病或MI：高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛患者的首選藥物是受體阻滯,或長效CCB.不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死的患者首選受體阻滯劑，ACEI。心肌梗死后患者使用ACEI、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑獲益最大.同時(shí)提倡積極控制血脂并使用阿司匹林治療。,（3）高血壓伴心力衰竭：表現(xiàn)為心室收縮或舒張功能不全，主要由收縮性高血壓和缺血性性心臟病引起。嚴(yán)格控制血壓和膽固醇是高危HFA患者的主要預(yù)防措施.心功能不全患者或終末期心臟病患者，推薦使用ACEI和受體阻滯,ARBs以及醛固酮拮抗劑并合用袢利尿劑。不宜用鈣拮抗劑。,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇,心腦血管病和心腎功能衰竭的重要因素.降壓更加嚴(yán)格只要有微量蛋白尿就行降壓治療。首選ACEI與CCB合用1.有利于改善血管內(nèi)皮功能，2.減少內(nèi)皮素-1(ET-1)的合成和分泌，并抑制其縮血管作用，3.ACEI擴(kuò)張靜脈可抵消CCB擴(kuò)張動(dòng)脈所致回流受阻減輕踝部水腫，4.在降低蛋白尿、保護(hù)腎功能方面也優(yōu)于單用。ACEI對(duì)1型糖尿病,ARB對(duì)2型糖尿病防止腎損害有益.,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇,（4）高血壓合并糖尿：,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇（4）高血壓合并糖尿?。翰灰藨?yīng)用大劑量利尿劑和-阻滯劑。需要聯(lián)合應(yīng)用2種藥物以達(dá)到130/80mmHg目標(biāo)血壓。噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑、ACEI、ARBsCCB有利于降低糖尿病患者CVD和中風(fēng)發(fā)生率。ACEI、ARBs能延緩糖尿病腎病的進(jìn)展減少蛋白尿。大量臨床試驗(yàn)證實(shí)，新一代利尿劑吲噠帕胺通過類似于噻嗪類的排鈉作用和調(diào)節(jié)鈣離子流失及前列腺素E2，前列環(huán)素的合成兩個(gè)作用降低血壓，對(duì)代謝影響較小，用于高血壓合并糖尿病的病人是安全有效的。,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇（5）高血壓合并慢性腎臟疾病：治療目標(biāo)是延緩腎功能損害，預(yù)防CVD。嚴(yán)格控制血壓，通常需用3種藥物達(dá)到血壓130/80mmHg的目標(biāo)。（24h尿蛋白1克，血壓125/75mmHg）ACEI、ARBs有利于控制糖尿病和非糖尿病性腎病的進(jìn)展。使用ACEI或ARBs可使血肌苷水平較基線值升高35%，但除非有高鉀血癥出現(xiàn)否則不是停藥的指征。嚴(yán)重腎?。℅FR30ml/min/1.73m2,相應(yīng)的血肌酐水平為2.5-3.0mg.dL221-256mol/L時(shí)，須增加袢利尿劑的劑量并聯(lián)合應(yīng)用其他類藥物。,腎動(dòng)脈狹窄的診斷線索,一、患者高血壓并伴有下列1種情況1、50歲的病人發(fā)生高血壓，特別是無高血壓家族史者2、先前血壓正?；蜓獕嚎刂屏己谜撸霈F(xiàn)了中重度的高血壓3、經(jīng)3種抗高血壓藥物足量、正規(guī)治療后仍難以控制的高血壓4、高血壓患者應(yīng)用利尿劑后血壓反而升高5.腹部血管雜音二、腎功能損害伴下列1種情況1、有或無高血壓者出現(xiàn)了不能解釋的腎功能惡化2、應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）后出現(xiàn)的急性腎功能衰竭三.存在全身動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病，包括冠狀動(dòng)脈或周圍血管疾病等。,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇雙側(cè)腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或孤立腎伴嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄者選用血管擴(kuò)張劑結(jié)合阻滯劑（抑制交感神經(jīng)活性）和襻利尿劑（減少鈉的潴留）。血管擴(kuò)張劑硫酸肼苯達(dá)嗪首先用于高血壓及腎衰竭的治療，可增加腎臟血管流量；長壓定已被證明在氮質(zhì)血癥病人有保護(hù)腎功能的作用；新的阻滯劑如特拉唑嗪對(duì)腎臟血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，可以用于抗高血壓的輔助治療，襻利尿劑比噻嗪類更的效；但是，單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄因是高腎素性高血壓，利尿劑相對(duì)禁忌。,高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇（6）高血壓伴腦血管病：急性中風(fēng)時(shí),迅速降壓的風(fēng)險(xiǎn)和益處不明。過低的血壓可使腦血流明顯減少加快腦缺血及癡呆的發(fā)生。美，歐的腦血管病治療指南仍強(qiáng)調(diào)血壓不宜降得太低太快，WHO建議，在急性腦血管病時(shí)，血壓低于210/120mmHg者暫不降壓，平均動(dòng)脈壓不應(yīng)低于130mmHg。JNC7指出，可以在卒中后48h緩慢將血壓控制在160/100mmHg不宜降壓太低.ACEI和噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用可降低中風(fēng)復(fù)發(fā)率。鈣拮抗劑可減少頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度及鈣化降低中風(fēng)對(duì)慢性腦卒中的血壓控制，建議在病人能夠耐受的情況下，盡可能使血壓達(dá)標(biāo)（40英寸,女89cm35英寸；糖耐量異常:（空腹血糖110mg/dL6.1mmol/L）;血壓升高:130/85mmHg;甘油三酯升高:（150）,肥胖者大多伴有胰島素抵抗及糖尿病可選擇ACEI和-受體阻滯劑，選用脂溶性藥物，如美多心胺、尼莫地平、雷米普利、卡維地洛等。積極改善生活方式并針對(duì)每項(xiàng)代謝異常給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委?。近來發(fā)現(xiàn)肥胖型高血壓與醛固酮有關(guān)。應(yīng)用醛固酮拮抗劑，可降低血壓。,（6）頑固性高血壓：指接受3種或3種以上降壓藥治療時(shí)仍難以控制的高血壓,要排除治療依從性差和繼發(fā)性高血壓及呼吸睡眠暫停綜合癥.在頑固性高血壓伴睡眠呼吸暫停綜合征的病人中，其血壓難以控制的機(jī)制可能與醛固酮排出增加有關(guān)。常選用ACEI+CCB+利尿劑+或-受體阻滯劑,高血壓不同人群的藥物選擇（7）高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥指血壓明顯升高伴靶器官損害（如高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、中風(fēng)、頭部外傷、致命性動(dòng)脈出血或主動(dòng)脈夾層），需住院和進(jìn)行靜脈用藥治療。高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶器官損害，通常不需住院，但應(yīng)立即行口服抗高血壓藥聯(lián)合治療，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估監(jiān)測高血壓導(dǎo)致的心腎損害并確定高血壓的可能原因而酌情治療。,高血壓患者需終生治療，但病人的血壓若已長期控制，可以試圖小心逐步地減少服藥次數(shù)和劑量。但在試行逐步減藥時(shí)，應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測血壓。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，高血壓患者具有心血管病的危險(xiǎn)是多因素的，因此，高血壓的治療還應(yīng)包括影響高血壓患者的其他危險(xiǎn)因素的綜合治療，如抗血小板治療、降脂治療?？刂铺悄虿∫约案纳迫粘Ｉ罘绞降?。,抗血小板治療,小劑量阿司匹林對(duì)高血壓病人是否有益的證據(jù)來自HOT研究,該研究表明,小劑量阿司匹林可使高血壓病人的主要心血管事件顯著降低15%，急性心肌梗死減少36%.因此有心血管事件病史的患者應(yīng)當(dāng)接受抗血小板治療。HOT研究中高血壓亞組分析顯示，使用阿司匹林利大于弊。只有在血壓控制良好時(shí)才能給予阿司匹林。,血壓水平定義和分類（mmHg),2004年中國