母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證申請(qǐng)書模板

母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證申請(qǐng)書申請(qǐng)單位 申請(qǐng)日期 中華人民共和國衛(wèi)生部制表一母嬰保健技術(shù)服務(wù)職業(yè)許可申請(qǐng)表被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：申請(qǐng)單位：地 址機(jī)構(gòu)類別：所有制形式：申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目婚前醫(yī)學(xué)檢查結(jié)扎手術(shù)、終止妊娠手術(shù)產(chǎn)前診斷遺傳病診斷其他提交文件目錄：（1） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證影印件及副本；（2） 有關(guān)醫(yī)師的母嬰保健技術(shù)考核合格證書；（3）（4）（5） 申請(qǐng)單位： （章）年 月 日表2母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書申請(qǐng)單位 （章）法定代表人 （章）登記號(hào)機(jī)構(gòu)性質(zhì)申請(qǐng)日期 年 月 日批準(zhǔn)文號(hào) 字（ ） 第 號(hào)中華人民共和國衛(wèi)生部制 表2-1填表說明1、 此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證時(shí)專用。2、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、 附表22隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、 附表22所有制形式在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、 附表22服務(wù)對(duì)象填寫要求同4。6、 附表22法定代表人醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、 附表23在科室設(shè)置情況表的內(nèi)用劃“”方式填報(bào)。8、 附表23醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的只填報(bào)的一級(jí)科目；未開展的服務(wù)科目不必填報(bào)。9、 附表24在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。10、 附表24人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術(shù)合格證書的醫(yī)療保健技術(shù)人員。11、 附表25設(shè)備醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫。表22 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)登記： 級(jí) 等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他 （ ）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（ ）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員 （ ）機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼 法定代表人姓名 性別 男女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別 男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式 社區(qū)母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)備注表23 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表 請(qǐng)?jiān)谥袆潯啊贝a 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 01. 婦女保健科 06. 內(nèi)科 01.01 青春期保健 01.03 圍產(chǎn)期保健 07. 外科 01.04 更年期保健 01.05 婦女心理行為 08. 眼科 01.06 婦女營養(yǎng) 01.07 女職工職業(yè)保健 09 耳鼻喉科 02. 兒童保健科 10. 口腔科 02.01 集體兒童保健 02.02 兒童生長(zhǎng)發(fā)育 11. 皮膚科 02.03 兒童營養(yǎng) 02.04 兒童心理行為 12. 精神科 02.05 兒童五官保健 13. 傳染科 02.06 兒童康復(fù) 14. 麻醉科（手術(shù)室） 02.07 其他 15. 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 15.01 常規(guī)檢驗(yàn) 03. 婚檢?？?15.02 生化檢驗(yàn) 03.01 男性婚檢 15.03 內(nèi)分泌檢驗(yàn) 03.02 女性婚檢 15.04 臨床免疫 15.05 遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞檢驗(yàn) 04. 婦產(chǎn)科 分子檢驗(yàn) 04.01 婦科 15.06 其他 04.02 產(chǎn)科 04.03 計(jì)劃生育 16. 病理科 04.04 內(nèi)分泌 04.05 生殖健康 17. 醫(yī)學(xué)影像科 04.06 其他 17.01 X線診斷專業(yè) 17.02 超聲診斷專業(yè) 05. 兒科 17.03 心電診斷專業(yè) 05.01 新生兒急救 17.04 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 05.02 小兒傳染病 17.05 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 05.03 小兒消化 17.06 其它 05.04 小兒呼吸 05.05 小兒心臟病 18. 中醫(yī)科 05.06 小兒腎病 05.07 小兒血液病 19. 其他 05.08 小兒神經(jīng)病學(xué) 05.09 小兒內(nèi)分泌 05.10 小兒遺傳病 05.11 小兒免疫 05.12 小兒營養(yǎng)不良性疾病防治 05.13 其他表24 人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī) 士?jī)和＝】浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī)婚檢專 科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士助產(chǎn)士?jī)嚎浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主治醫(yī)師醫(yī) 師醫(yī) 士醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技 師技術(shù)員護(hù)理專業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主治護(hù)師護(hù) 師護(hù) 士護(hù)理員表25 母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有（數(shù)）產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有（數(shù)） 設(shè) 備 項(xiàng) 目 名 稱（1）婦科檢查臺(tái)、檢查床（1）B型超聲診斷儀（2）男、女婚檢常規(guī)器械（2）普通雙目、三筒研究顯微鏡（3）聽診器、血壓、體重計(jì)（3）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱（4）化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備（4）普通電冰箱、普通離心機(jī)（5）其它（5）自動(dòng)純水蒸餾器、負(fù)壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有（數(shù)）（6）超凈工作臺(tái)（1）手術(shù)床、器械臺(tái)、柜（7）大容量普通、臺(tái)式高速離心機(jī)（2）負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱（3）照明燈、紫外線消毒燈（9）低壓、高壓電泳儀4）常用消毒藥品或制劑（10）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器5）必備搶救設(shè)施及物品（11）普通天平、分析天平6）手術(shù)包（12）PCR熱循環(huán)儀、液體混合器（7）供血、配血、輸血設(shè)備（13）磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器（8）供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備（14）三用紫外分析儀（9）消毒設(shè)施（高壓滅菌鍋）（15）紫外分光、熒光分光光度計(jì)（10）有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施（16）酶標(biāo)儀、同位素檢測(cè)儀（11）轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備（17）其它注：欄目不夠請(qǐng)另附頁 表26 提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名 稱上級(jí)主管部門簽署意 見 年 月 日 （章）表 2-7 審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長(zhǎng)核批審 查人 員意 見 簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見 簽字： 年 月 日 局長(zhǎng) 核批 簽字： 年 月 日表 2-8 核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：名稱地址： 郵編：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)審批項(xiàng)目：核準(zhǔn)技術(shù)