抗心律失常藥-2ppt精選課件

.,23抗心律失常藥Antiarrhythmicdrugs,.,心律失常分類,緩慢型(100次/分）房性早搏、心動(dòng)過速、心房纖顫、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速室性早搏、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)。,.,心律失常對循環(huán)的影響,心率變化：心動(dòng)過速舒張期縮短冠脈供血；心動(dòng)過緩心搏量外周重要臟器供血心動(dòng)規(guī)律變化：房室收縮不協(xié)調(diào),傳導(dǎo)阻滯等心室充盈量心臟收縮功能喪失：房顫心室舒張期充盈量心搏量；室顫功能上等于停搏。,.,第一節(jié)心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ),.,工作細(xì)胞:特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)、房室交界、房室束支（His束）、浦肯野纖維,心肌細(xì)胞,正常心肌電生理,.,1.靜息電位（restingmembranepotential，RMP）細(xì)胞在靜息時(shí)，膜電位呈外正內(nèi)負(fù)的極化狀態(tài)，所測得的電位差為靜息膜電位。,2.動(dòng)作電位（actionpotential，AP）心肌細(xì)胞興奮引起膜去極和復(fù)極過程形成動(dòng)作電位。,心肌細(xì)胞膜電位,心肌動(dòng)作電位與心電圖,.,mv,300-70-90,0相Na+內(nèi)流,1相K+外流,2相K+外流,Ca2+內(nèi)流,3相K+外流,4相,APD,.,SA結(jié)細(xì)胞膜電位(mV),0,-50,200msec,Ifor起搏電流,Ca2+通道,K+通道,竇房結(jié)細(xì)胞AP的形成,.,1）自律性：4相自動(dòng)除極速率決定自律性快反應(yīng)自律細(xì)胞：心房傳導(dǎo)組織、房室束、浦氏纖維除極是快速Na+內(nèi)流所致。慢反應(yīng)自律細(xì)胞：竇房結(jié)、房室結(jié)等，除極由緩慢Ca2+內(nèi)流所致。2）傳導(dǎo)性0相去極化速率決定傳導(dǎo)性；速度快,幅度大傳導(dǎo)快,心肌細(xì)胞電生理特性,.,3）不應(yīng)期（與興奮性）,ERP(effectiverefractoryperiod),ERP,.,圖解,ERP尚未終了時(shí),期前沖動(dòng)只可引起不可擴(kuò)布的局部反應(yīng)ERP終了,4相開始前,可引起可擴(kuò)布反應(yīng),但0相上升慢,低4相開始后,膜電位已到靜止電位,反應(yīng)接近正常。,.,心律失常的發(fā)生機(jī)制,(一)沖動(dòng)形成障礙1.自律性異常2.后除極與觸發(fā)活動(dòng)(二)沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙1.單純性傳導(dǎo)障礙2.折返激動(dòng)(三)分子機(jī)制,.,(一)沖動(dòng)形成障礙,1.自律性異常：正常自律機(jī)制改變：植物神經(jīng)、電解質(zhì)、缺氧等速率；異常自律機(jī)制改變：非自律細(xì)胞RP減小到-60mV以下，也會(huì)出現(xiàn)異常自律性，向周圍組織擴(kuò)布發(fā)生心律失常。,.,(一)沖動(dòng)形成障礙,2.后除極和觸發(fā)活動(dòng)（triggeredactivity）后除極：在一個(gè)AP中，繼0相除極后的除極。頻率較快、振幅較小的振蕩性波動(dòng)，易引起異常沖動(dòng)發(fā)放，引起觸發(fā)活動(dòng)。根據(jù)后除極發(fā)生時(shí)間的不同分為：早后除極（earlyafterdepolarization,EAD）遲后除極（delayedafterdepolarization,DAD）,早后除極(EAD)特點(diǎn)：發(fā)生在完全復(fù)極之前的2相或3相中；主要由Ca2+內(nèi)流增多所引起；藥物、低血鉀均可引起最大舒張電位水平較高（負(fù)值較小),除極頻率快，振幅小。,早后除極與觸發(fā)活動(dòng),遲后除極與觸發(fā)活動(dòng),遲后除極(DAD)特點(diǎn)：發(fā)生在完全復(fù)極的4相中（舒張?jiān)缙冢?；?xì)胞內(nèi)Ca2+超載而誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流所致；最大舒張電位水平較低（負(fù)值大),除極振幅較大。,.,(二)沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙,1.單純性傳導(dǎo)障礙可能與鄰近細(xì)胞不應(yīng)期長短不一或病變引起傳導(dǎo)減慢有關(guān)。2.折返激動(dòng)（reentry）病理基礎(chǔ)：解剖上的環(huán)形通路(reentrycircuit)某分支發(fā)生單向阻滯鄰近心肌細(xì)胞的ERP長短不一,.,19,折返激動(dòng)（reentry）發(fā)生機(jī)制,正常心肌,單向傳導(dǎo)阻滯,折返形成,.,.,第二節(jié)抗心律失常藥物分類,根據(jù)VaughanWilliams分類法，分為以下幾類：類：鈉通道阻滯藥，又分Ia、Ib、Ic三個(gè)亞類Ia適度阻鈉；奎尼丁、普魯卡因胺Ib輕度阻鈉；利多卡因、苯妥英鈉Ic重度阻鈉；氟卡尼、普羅帕酮類：受體阻斷藥；普萘洛爾類：延長APD的藥物；胺碘酮、索他洛爾、溴芐胺類：鈣通道阻滯藥；維拉帕米、地爾硫卓其他類：腺苷,.,第三節(jié)常用抗心律失常藥,.,類鈉通道阻滯藥a類,共性：適度阻滯鈉通道；K+、Ca2+通透性，延長ERP；膜穩(wěn)定/局麻,奎尼?。≦uinidine）普魯卡因胺（Procainamide）丙吡胺（disopyramide),.,奎尼?。≦uinidine）,【Pharmacologiceffects】低濃度：阻滯INa、Ikr;高濃度：阻滯Iks,Ik1,Ito,ICa,L;Ikur;抗膽堿;阻斷受體自律性：傳導(dǎo)：抗膽堿用前先服強(qiáng)心苷抑制房室傳導(dǎo)；變單向?yàn)殡p向傳導(dǎo)阻滯，消除折返。不應(yīng)期：延長APD及ERP。ECGQ-T間期延長；取消折返。負(fù)性肌力,.,Q,R,S,T,AP與Electrocardiogram(ECG)的關(guān)系,QRS:0相J點(diǎn)：1相S-T段：2相T波：3相T波下I個(gè)興奮開始：4相Q-T間期：APD,J,0,1,2,3,4,.,Quinidine對心室肌細(xì)胞APD,ERP和ECG的影響,：給藥前,：給藥后,.,奎尼丁（Quinidine）,【TherapeuticUses】廣譜治療各種快速心律失?！続dverseeffects】1.消化道癥狀2.各種心律失常：室性心動(dòng)過速，室顫“奎尼丁暈厥”搶救措施:異丙/阿托品/電復(fù)律3.金雞納反應(yīng)：頭痛、頭暈、耳鳴、惡心、腹瀉、視力模糊等4.低血壓：阻斷-受體，心肌收縮力。心率60次/分；SBP90mmHg；Q-T30%停藥！,.,普魯卡因胺（Procainamide）,【藥理作用】：特點(diǎn)（與奎尼丁比較）對心肌作用與奎尼丁相似；無抗受體及膽堿作用。【臨床應(yīng)用】：主要用于室性心動(dòng)過速，作用快；iv【不良反應(yīng)】：較奎尼丁少且輕,丙吡胺（disopyramide),與奎尼丁作用相似，延長APD、ERP程度同；有明顯抗膽堿作用。用于室早、室性、室上性心動(dòng)過速,.,b類（輕度阻滯鈉通道）,共性：抑鈉促鉀；膜穩(wěn)定/局麻利多卡因(lidocaine)【藥理作用】主要作用于希-浦系統(tǒng)機(jī)制:Na+，K+;IK(ATP)1.自律性：K+外流最大舒張電位遠(yuǎn)離閾電位自律性Na+內(nèi)流4相去極斜率-自律性,.,利多卡因（lidocaine）,2.傳導(dǎo)性：治療量:無影響高濃度:傳導(dǎo)3.APD和ERP：K+外流復(fù)極加快-APD；2相少量Na+內(nèi)流2相平臺(tái)期縮短-ERPK+外流輕度2相Na+內(nèi)流-APDERPERP/APD比值（相對延長）（折返）,.,Lidocaine對心室肌細(xì)胞APD和ERP及ECG的影響,-85mV,0mV,.,利多卡因（lidocaine）,【體內(nèi)過程】首過消除明顯，靜脈給藥【臨床應(yīng)用】主要用于室性心律失常，如急性心?；驈?qiáng)心苷中毒所致室性心動(dòng)過速或室顫?！静涣挤磻?yīng)】1中樞神經(jīng)系統(tǒng)：2心臟抑制：過量心率、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓3禁用于、度房室傳導(dǎo)阻滯。,.,苯妥英鈉phenytoinsodium,【藥理作用】膜穩(wěn)定作用（Na+，K+）1.僅作用于希-浦系統(tǒng)；自律性，APD、ERP2.增加房室結(jié)0相除極速率，加快傳導(dǎo)3.加快強(qiáng)心苷中毒所致0期除極減慢，改善傳導(dǎo)【臨床應(yīng)用】主要用于室性心律失常，特別是強(qiáng)心苷中毒所致室性心律失常（首選）【不良反應(yīng)】靜注過快可引起低血壓、竇性心動(dòng)過緩孕婦禁用（致畸）。,.,又稱慢心律、脈律定化學(xué)結(jié)構(gòu)和電生理作用與利多卡因似，可口服，常用于維持利多卡因的療效。,美西律（mexiletine）,.,c類（重度阻滯鈉通道）,普羅帕酮（propafenone，心律平）【藥理作用】具局麻作用1.浦氏纖維自律性；2.心房、心室、浦氏纖維傳導(dǎo)速度；3.延長APD和ERP；4.輕度腎上腺素受體阻斷作用和鈣通道阻滯,.,普羅帕酮propafenone,【體內(nèi)過程】首過效應(yīng)明顯，血漿蛋白結(jié)合率90%【臨床應(yīng)用】室上性和室性早搏、心動(dòng)過速；預(yù)激綜合征伴發(fā)心動(dòng)過速或心房纖顫。【不良反應(yīng)】消化道反應(yīng)；嚴(yán)重可致傳導(dǎo)阻滯，心衰加重；由于其減慢傳導(dǎo)程度超過延長ERP程度，抑制折返，引發(fā)心律失常。,.,氟卡尼（flecainide）,對INa、Ikr、Ito及Iks明顯抑制。Ik(ATP)明顯阻鈉，心房、心室及希-浦系統(tǒng)Vmax而傳導(dǎo)；自律性；延長APD。用于頑固性心律失常或其他藥無效時(shí)。該藥致心律失常發(fā)生率高，主要和抑制INa及Ikr有關(guān)。,恩卡尼（encainide),廣譜,.,類腎上腺素受體阻斷藥,【藥理作用】機(jī)制：競爭性阻斷受體，心率、房室傳導(dǎo)抑制Na+內(nèi)流，具膜穩(wěn)定作用。1.竇房結(jié)、心房和浦氏f自律性，運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)明顯；兒茶酚胺所致DAD而防止觸發(fā)2.房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)，3.房室結(jié)ERP。,普萘洛爾propranolol,共性：阻斷受體，阻滯鈉通道，縮短復(fù)極過程,.,普萘洛爾propranolol,【臨床應(yīng)用】主要用于室上性心律失常對交感神經(jīng)興奮性過高、甲亢及嗜鉻細(xì)胞瘤等引起的竇性心動(dòng)過速效果良好【不良反應(yīng)】竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，并能誘發(fā)心衰和哮喘。長期應(yīng)用影響脂質(zhì)代謝和糖代謝。停藥有反跳。,.,類延長動(dòng)作電位時(shí)程藥,共性：又稱鉀通道阻滯藥，延長APD和ERP，對AP幅度和去極化速率影響小。胺碘酮amiodarone【藥理作用】阻滯Ikr、Iks、Ito、Ik1、Ik（ACh），非競爭性阻斷、受體。抑制Na+、Ca2+通道1.竇房結(jié)和浦氏纖維自律性；2.房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)速度；3.顯著APD和ERP；4.擴(kuò)張血管，冠狀A(yù)，冠脈血流量，心肌耗氧量,.,胺碘酮amiodarone,【臨床應(yīng)用】廣譜用于房顫、房撲、室上性心動(dòng)過速效果好，對預(yù)激綜合征引起者效更佳。對室性心動(dòng)過速，室早亦有效。【不良反應(yīng)】與劑量及用藥時(shí)間有關(guān)常見竇性心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，Q-T間期延長，偶見尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常。長期用可見角膜褐色微粒沉著，停藥消退。少數(shù)有甲亢或甲減，監(jiān)測血清T3,T4。個(gè)別有間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，定期測肺功能，肺部X光檢查。,.,索他洛爾sotalol,選擇性阻滯IKr，非選擇性強(qiáng)效阻斷受體。明顯APD及ERP，竇房結(jié)及浦氏纖維的自律性，房室傳導(dǎo)，延長房室不應(yīng)期而中止折返。用于室性、室上性心動(dòng)過速及房顫。不良反應(yīng)較少，少數(shù)Q-T間期延長者可出現(xiàn)Tdp。,溴芐胺bretylium,延長APD、ERP，提高室顫閾值，增強(qiáng)心肌收縮力；用于利多卡因或電除顫無效者,.,類CCB,維拉帕米verapamil【藥理作用】1.抑制ICa,L；抑制Ikr自律性；0相Vmax，竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)；ERP。,.,維拉帕米verapamil,【臨床應(yīng)用】陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速首選藥室上性和房室結(jié)折返激動(dòng)引起的心律失常效佳【不良反應(yīng)】口服有便秘、腹脹、頭痛、騷癢，靜脈致血壓降低，竇性停搏；、度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、心衰及心源性休克者禁用，老人，心腎功能不良者慎用。,.,其他類藥,腺苷adenosine作用于G蛋白藕聯(lián)腺苷受體，激活I(lǐng)k（ACh），抑制竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)，自律性，房室結(jié)ERP機(jī)制：與促K+外流，抑制cAMP激活Ca2+內(nèi)流有關(guān)需快速i.v給藥，t1/2約10s。主要用于迅速終止折返性室上性心律失常，注射過快可致短暫心臟停搏。治療劑量下多有胸悶、呼吸困難。,.,抗心律