傷口愈合多方向研究.doc

傷口愈合多方面研究進(jìn)展口腔醫(yī)學(xué)系3隊(duì) 吳 同【摘要】外傷可以說是任何人都無法避免的麻煩。而對于傷口更快更好地愈合，也是很多人不停探索的目標(biāo)。在科學(xué)技術(shù)發(fā)展的今天，外傷的物理、生物等治療手段逐漸在臨床上得到的廣泛運(yùn)用；同時，中西結(jié)合的趨勢使得很多中西藥物取長補(bǔ)短，達(dá)到更高的效率。本文就傷口愈合近幾年在臨床在應(yīng)用上的進(jìn)展和成果作以綜述?！娟P(guān)鍵詞】傷口愈合；愈傷常識；機(jī)制研究；中醫(yī)；西醫(yī)；傷口護(hù)理引言：傷口愈合不論在臨床或是人們?nèi)粘Ｉ钪卸际莻€復(fù)雜難解的問題。本文根據(jù)近年來在傷口愈合上的研究新進(jìn)展，從傷口愈合在不同領(lǐng)域取得的突破性進(jìn)展挑選部分作以綜述。1.愈傷機(jī)制和因素研究1.1 機(jī)制研究1.1.1 傷口愈合的機(jī)制和分期(一) 炎癥期炎癥反應(yīng)是人體遭受損傷時對各種致炎刺激物引起的損害所發(fā)生的一種防御反應(yīng),它包括血流動力學(xué)改變,血管通透性升高,炎癥細(xì)胞反應(yīng)等.臨床癥狀為局部紅, 腫,熱,痛及功能改變.它通過局部組織變質(zhì),滲出和增生,來局限,消滅和排斥外來的致病因子和因傷致死的細(xì)胞,從而為創(chuàng)面愈合奠定基礎(chǔ).(二) 增生期 皮膚損傷主要指上皮組織和結(jié)締組織的缺損,皮膚創(chuàng)面愈合主要涉及上皮組織和致密結(jié)締組織修復(fù)與再生.(1)再上皮化. 上皮化包括上皮細(xì)胞的增值,遷移,分化三個階段.表皮受損后,缺損處周圍斷端的基底細(xì)胞不斷分裂增殖,并向創(chuàng)面遷移,當(dāng)新生的上皮細(xì)胞鋪滿創(chuàng)面表面,重新形成薄的表皮.當(dāng)遷移的上皮細(xì)胞彼此相遇時,由于接觸性抑制使細(xì)胞的遷移,分裂活動終止.但新生的上皮細(xì)胞繼續(xù)分裂增生并向表面推移,逐漸分化形成復(fù)層扁平表皮.皮膚組織缺損,創(chuàng)緣整齊,無感染,創(chuàng)面愈合后僅留下一條線形疤痕.當(dāng)創(chuàng)面較大時,表皮修復(fù)較慢,待新生肉芽組織充填缺損組織后,表皮細(xì)胞再覆蓋再肉芽組織表面,形成疤痕上皮.(2)肉芽組織形成.真皮和皮下組織損傷是通過肉芽組織形成來修復(fù)的.肉芽組織是一種幼稚結(jié)締組織,它由細(xì)胞,細(xì)胞外基質(zhì)和豐富的毛細(xì)血管構(gòu)成,而膠原纖維是其主要成分.真皮缺損后,成纖維細(xì)胞大量分泌膠原蛋白,彈性蛋白,纖維粘連蛋白和糖胺多糖等,并合成大量膠原纖維.在成纖維細(xì)胞合成膠原的同時,膠原酶卻不斷地分解膠原,但此時合成大于分解.隨著膠原大量生成和毛細(xì)血管芽的增殖,肉芽組織逐漸形成,并不斷充填創(chuàng)腔.因腔隙填滿,肉芽組織成熟,其中的成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)為纖維細(xì)胞,毛細(xì)血管閉塞,消失,數(shù)量減少,最后新生的肉芽組織變成缺乏血管的,顏色暗淡,堅(jiān)硬,主要由膠原組成的纖維性結(jié)締組織,疤痕組織形成1.1.2 創(chuàng)傷傷口處理研究進(jìn)展（一）傷口愈合理論的進(jìn)展1干性愈合理論：l8世紀(jì)后期至2O世紀(jì)中葉，傷口干性愈合理論盛行。該理論認(rèn)為，傷口愈合需干燥環(huán)境，有大氣氧的參與可以促進(jìn)傷口愈合，因而透氣的敷料才能使傷口獲得足夠氧氣，以供細(xì)胞生長的各種生化反應(yīng)所需。其缺點(diǎn)是傷口愈合環(huán)境差，結(jié)痂造成傷口疼痛，更換敷料時損傷創(chuàng)面，愈合速度慢，不能隔絕細(xì)菌的侵入，易造成痂下膿腫。2濕性愈合理論：1958年，Odland首先發(fā)現(xiàn)被保持完整的水皰其皮膚愈合的速度比水皰破裂的創(chuàng)面愈合速度快。1962年，Winterl以豬做實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，濕性環(huán)境的傷口愈合速度比干性愈合快1倍；皮膚表皮的水皰如果不予刺破而保持完整時，將避免結(jié)痂的形成，且能促進(jìn)上皮表層細(xì)胞的移行，從而利于傷口的愈合。（二）傷口敷料的研究進(jìn)展紗布、棉墊等傳統(tǒng)敷料雖然是目前臨床上使用的主要敷料，但其明顯的缺點(diǎn)也早已引起醫(yī)護(hù)人員及患者的重視。隨著對傷口愈合研究的不斷深入，人們認(rèn)識到使用敷料的目的不僅是為了覆蓋創(chuàng)面，還要幫助傷口愈合，創(chuàng)造促進(jìn)傷口愈合的最佳環(huán)境。1962年Winter首次報(bào)道了略濕潤的表淺創(chuàng)口愈合較快，提出了“傷口濕性愈合學(xué)說”，奠定了采用新型敷料處理創(chuàng)面的理論基礎(chǔ)，20世紀(jì)8O年代誕生了第1代的現(xiàn)代新型保濕性水膠體敷料，1990年材料技術(shù)得到更大發(fā)展。到目前，具有的代表性新型敷料有透明薄膜類敷料，水膠體敷料，藻酸鹽類敷料，泡沫類(海綿類)敷料，軟硅酮類敷料，銀離子敷料，脂質(zhì)水膠體敷料，含碳敷料，水凝膠等。其共性包括提供濕性愈合環(huán)境，不粘連創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；維持適宜溫度，促進(jìn)肉芽組織生長；維持低氧環(huán)境，促進(jìn)血管及上皮組織的生成；吸收滲液，防止浸漬，保護(hù)周圍皮膚；透氣，隔菌抑菌，降低感染發(fā)生率；有效止血；溶解壞死組織，預(yù)防瘢痕形成；減輕疼痛，提高患者生活質(zhì)量；使用方便安全，無毒副作用，患者易接受。（三）傷口換藥處理的進(jìn)展新型敷料的不斷發(fā)展，也為臨床傷口處理提供了更多的選擇空間。根據(jù)傷口的狀況和不同愈合階段選擇適當(dāng)?shù)男滦头罅鲜桥R床傷口換藥工作中一項(xiàng)重要改變。(1)縫合傷口：選用透明薄膜類敷料，以便觀察、保護(hù)及促進(jìn)傷口愈合。(2)黑痂、壞死組織較多的傷口。(3)急性感染、滲液較多的傷口。(4)肉芽組織新鮮、滲液較少的傷口。(5)慢性感染的傷口。(6)其他：燒傷創(chuàng)面選擇銀離子類(納米銀)敷料；肉芽水腫、出血選擇藻酸鹽類敷料；腐臭傷口選擇含碳敷料等。新型敷料種類繁多，但直到目前還沒有任何一種敷料具備所有理想特點(diǎn)和適用于傷口創(chuàng)面的各個階段，也沒有任何方法或敷料適合所有的傷口。因此，使用新型敷料時，應(yīng)嚴(yán)格遵循各類敷料的適應(yīng)證，結(jié)合患者的個體情況、傷口類型、傷口進(jìn)展階段、皮膚狀況，綜合評估傷口，才能適應(yīng)不同條件下創(chuàng)面的治療需要。1.2 各類因素探究1.2.1 血小板凝膠可加快皮膚傷口愈合根據(jù)一項(xiàng)研究, 由病人自身的血小板制成的一種凝膠被用于使皮膚傷口加快愈合。人們期待這種開拓性的治療方法有助于病人術(shù)后更快恢復(fù),以便更快出院, 并且減少那些皮膚愈合能力低的人的并發(fā)癥。這種凝膠在一項(xiàng)初步研究中在四男四女身上進(jìn)行了試驗(yàn)。在6 個月的試驗(yàn)結(jié)束后,研究者發(fā)現(xiàn)用凝膠治療的傷口所含血小板是病人血管中的 6 倍, 而且提前 3 天愈合。該研究發(fā)表于 面部整形手術(shù)檔案 。試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),用凝膠治療的傷口提高了生長因素的水平, 這對皮膚愈合至關(guān)重要。如果更大規(guī)模的研究證明這種凝膠加速康復(fù), 它可能會被用于手術(shù)中的病人, 以減少術(shù)后并發(fā)癥, 例如感染和內(nèi)出血。1.2.2 放射延遲傷口愈合輻射延遲傷口愈合的病理形態(tài)學(xué)依據(jù)：與單傷組比較，傷照組刨面縮小程度較差傷口閉合較單傷組延遲1周左右。傷口面積定量分析的結(jié)果也發(fā)現(xiàn)傷照組面積始終大于單傷組，且完全閉合比單傷組滯后68目。這些結(jié)果顯示大劑量電離輻射對傷口愈合確實(shí)有延遲作用。主要表現(xiàn)在；傷口愈合早期炎癥反應(yīng)明顯受抑；中期肉芽組織生長成熟減慢，傷口收縮受到抑制；后期上皮覆蓋滯后，愈時間明顯滯后于單傷組。1.2.3 可吸收性多聚糖止血海綿對創(chuàng)傷愈合的影響可吸收性多聚糖止血海綿在創(chuàng)面溶解吸收后，通過刺激TGF1的表達(dá)，增強(qiáng)其對炎性細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的趨化作用，促進(jìn)新生毛細(xì)血管生成及肉芽組織形成，從而加速創(chuàng)面的愈合，其作用優(yōu)于明膠海綿。作為臨床止血材料，可吸收性多聚糖止血海綿不僅具有良好的止血效果，而且在創(chuàng)傷愈合過程中起到促進(jìn)愈合的作用1.2.4 與傷口溫度一致的傷口清洗液對傷口進(jìn)行清洗可以促進(jìn)傷口愈合按照傷口濕性愈合理論，采用新型傷口敷料，使用與傷口溫度一致的傷口清洗液對傷口進(jìn)行清洗可以促進(jìn)傷口愈合，減輕病人疼痛，是值得推廣的傷口清洗方法。2.愈傷常識2.1 精神壓力延緩傷口愈合一項(xiàng)新的研究顯示，精神壓力會延長傷口愈合時間。研究人員先測量了25名志愿者的應(yīng)激激素水平，詢問他們?nèi)绾螒?yīng)對日常生活中的壓力，然后分別從他們的手臂上割下一小塊皮膚，并用超聲波觀察他們傷口愈合的情況。結(jié)果顯示，那些幾乎沒有任何壓力和焦慮的人，其傷口愈合速度是有焦慮表現(xiàn)的人的2倍多。2.2 傷口愈合的速度傷口愈合活躍會增加腫瘤的數(shù)量和大小。大小的增加很可能與傷口愈合所伴隨的細(xì)胞增殖有關(guān)，而數(shù)量增加是由于加強(qiáng)了與腫瘤形成相關(guān)的細(xì)胞的募集：皮膚基底細(xì)胞癌是一種非常常見癌癥。早期研究報(bào)告認(rèn)為，慢性和急性傷口會增加患基底細(xì)胞癌的風(fēng)險2.3 外用藥使用技巧擦傷：擦傷是皮膚表層擦破傷中最常見的一種類型，通常傷勢輕。傷口如有異物，應(yīng)先用清水和肥皂清洗，然后用無菌紗布包扎傷口。創(chuàng)可貼一般僅作應(yīng)急處理之用，因?yàn)槠錄]有消毒作用；碘酒由于含有色素，很難處理干凈，因此頭面部一般不要用：30雙氧水、酒精等可以用于擦傷，但有一定刺激性。刺傷：刺傷是由銳器戳刺所致的皮膚損傷，常見的銳器包括針、剪刀、木刺等，損傷特點(diǎn)為皮膚傷口小，但往往造成深部組織損傷，如引流不暢，易繼發(fā)化膿性感染或破傷風(fēng)等。剌傷導(dǎo)致的出血不要急于止血，因?yàn)榱餮梢詭С雠K的異物，降低感染幾率。發(fā)生刺傷后，可用碘酒、30雙氧水、酒精等消毒傷口，簡單包扎后應(yīng)及時到醫(yī)院注射抗破傷風(fēng)藥物。割傷：割傷是銳器所致的軟組織損傷。割傷傷口一般較干凈，簡單清洗即可，如果家里備有碘酒、30雙氧水、酒精等，可以對傷口適當(dāng)消毒。如果出血較多，需要壓迫止血，大約施壓515分鐘，止血后再包扎妥當(dāng)。玻璃割傷導(dǎo)致的傷口，應(yīng)仔細(xì)觀察，如懷疑有異物，可用清水反復(fù)沖洗，若發(fā)現(xiàn)異物嵌在傷口內(nèi)，應(yīng)盡快到醫(yī)院治療，盲目自行拔出異物，可能導(dǎo)致傷口大量出血。3.中醫(yī)愈傷：3.1 偎膿長肉“偎膿長肉”是中醫(yī)外科傳統(tǒng)的治療方法。所謂“偎膿長肉”是指在瘡面愈合的后期階段，運(yùn)用外敷中草藥膏(散)，經(jīng)皮膚和創(chuàng)面對藥物的吸收，促進(jìn)局部的氣血通暢，增強(qiáng)其防御能力，使創(chuàng)口膿液滲出增多，載邪外出，從而達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的目的。此法最早見于明代著名醫(yī)家申斗垣所著的外科啟玄，書中說：“大凡瘡毒已平膿水未少，開爛已定，或少有疼癢，肌肉未生，若不貼其膏藥，赤肉無其遮護(hù)，風(fēng)冷難以抵擋，故將太乙膏等貼之則偎膿長肉，風(fēng)邪不能侵，內(nèi)當(dāng)補(bǔ)托里，使其氣血和暢，精神復(fù)舊，至此強(qiáng)壯諸瘡，豈能致于敗壞乎?”“偎膿長肉”主要用于瘡毒膿液排出后，新肉不長，經(jīng)外敷藥膏，托膿拔毒外出，促進(jìn)瘡口生長愈合。中醫(yī)認(rèn)為，膿是由皮肉之間熱勝肉腐蒸釀而成，也是由氣血所化生?，F(xiàn)代科研通過對膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)合臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)在瘡面愈合的后期，外用中藥后局部膿液增多，并不是壞死組織溶解產(chǎn)生的膿液，而是血漿內(nèi)各種成分自血管內(nèi)向外滲出的物質(zhì)，其中包括大量的中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、溶菌酶、巨噬細(xì)胞、多種生長因子、復(fù)合氨基酸和炎癥介質(zhì)等，這種滲出液不但能稀釋毒素，促進(jìn)白細(xì)胞的吞噬作用，而且可以刺激創(chuàng)面肉芽與上皮細(xì)胞的生長，是局部組織代謝旺盛、氣血充足的表現(xiàn)。3.2 靈芝敷料使用靈芝萃取的幾丁多糖有助縮短發(fā)炎、紅腫疼痛的時間、促進(jìn)細(xì)胞再生、組織修復(fù)、加強(qiáng)鎮(zhèn)定舒緩肌膚、增加真皮層膠原蛋白合成，借以達(dá)到加速傷口愈合。縮短傷口發(fā)炎時間是啟動皮膚再生修復(fù)的關(guān)鍵。幾丁多糖體對鐳射手術(shù)后的傷口有輔助改善的效果，能增強(qiáng)纖維母細(xì)胞及角質(zhì)細(xì)胞的 修復(fù)作用。靈芝中的幾丁質(zhì)外敷用途在臨床上也有個案，參與相關(guān)研究的臺大皮膚科邱品齊醫(yī)師的臨床醫(yī)學(xué)研究顯示，讓數(shù)十名病人在臉部鐳射手術(shù)后肌膚敷上含靈芝幾丁多醣成分的敷料后，顯示有促進(jìn)傷口愈合的作用。3.3 “蛆醫(yī)生”傷口感染化膿后，若遇蒼蠅叮咬，可能會生出蛆來。這時候我們可能會認(rèn)為蛆會啃食正常組織，使傷口更加嚴(yán)重，需要馬上將其清除掉。可是，你聽說過用蛆治療感染的傷口嗎?其實(shí)，某些種類的蛆若寄生于傷口不但不會啃食正常組織或使感染加重，反而對傷口的愈合有幫助，我們形象地把用于傷口治療，加速傷口愈合的蛆稱為蛆醫(yī)生。4西醫(yī)愈傷4.1 負(fù)壓技術(shù)負(fù)壓技術(shù)改善傷口愈合被公認(rèn)的機(jī)制有：促進(jìn)局部新生血管的增加，改善局部循環(huán)和氧供狀態(tài)，及時引流創(chuàng)面過多的滲出液，減輕組織水腫，減輕創(chuàng)面感染，類似于人工皮膚暫時起到覆蓋創(chuàng)面的作用，其安全系數(shù)普遍較高，極少引起不良反應(yīng)。4.2 海洋膠原肽海洋膠原肽能夠促進(jìn)傷口中羥脯氨酸含量的增加，從而利于膠原蛋白的合成，并增加膠原蛋白分子的穩(wěn)定性，增強(qiáng)皮膚的抗拉力強(qiáng)度，促進(jìn)組織修復(fù)，這也可能是海洋膠原肽促進(jìn)傷口愈合的機(jī)制之一。4.3 氦氖激光臨床研究證明，氦氖激光照射潰瘍創(chuàng)面后吞噬細(xì)胞(中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞)活躍，存活細(xì)菌數(shù)明顯少于對照組，而且還發(fā)現(xiàn)氦氖激光照射在創(chuàng)面早期提高巨噬細(xì)胞的吞噬功能，白細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞的嗜菌指數(shù)增加。氦氖激光照射晚期創(chuàng)面以淋巴細(xì)胞及纖維細(xì)胞增殖為主，提高機(jī)體免疫功能。4.4 多磺酸粘多糖乳膏多磺酸粘多糖乳膏主要成分為肝素類多磺酸粘多糖，具有抗凝和抗血栓作用。局部外用能改善患處血液循環(huán)，還能抑制組織中的蛋白酶、透明質(zhì)酸酶的活性，有抑制滲出、加速炎性物質(zhì)吸收的作用。多磺酸粘多糖乳膏具有促進(jìn)隨意皮瓣創(chuàng)面愈合的作用已經(jīng)被動物實(shí)驗(yàn)所證明。5. 愈傷護(hù)理新發(fā)展5.1 變色繃帶德國研究人員最近發(fā)明了一種繃帶，會在傷口感染初期變?yōu)樽仙Ｓ傻聡侥岷谀K化固態(tài)研究所研制的這種繃帶所使用的新型敷料中，含有一種會對不同酸堿度起反應(yīng)的特殊染料。這種新型外創(chuàng)繃帶與其他繃帶一樣可以用來隔絕傷口，但新產(chǎn)品提供了一種觀察傷口愈合情況的特殊方法。一般情兄下，健康皮膚和愈合傷口呈弱堿性，酸堿度在5-6左右。如果酸堿度升高，偏向堿性，則說明可能發(fā)生了感染。如果酸堿度在65至85之間，新型繃帶就會變成紫色。5.2水凝膠類敷料水凝膠類敷料(hydroge1)由親水性的聚合物構(gòu)成的三維立體網(wǎng)狀聚體，含水量為9095“主要成分是明膠、多糖等，可保持創(chuàng)面的濕潤環(huán)境，促進(jìn)傷口自身的清創(chuàng)。與組織接觸時可發(fā)生反復(fù)的水合作用，連續(xù)吸收傷口的滲出物；水凝膠自身溫度較低，故有溫和的冷卻作用，有研究者發(fā)現(xiàn)這種冷卻作用可持續(xù)6小時，從而減輕術(shù)后的疼痛，抑制炎癥的發(fā)展；半透明利于觀察傷口的愈合情況。缺點(diǎn)是無黏性，需要外層敷料固定；對細(xì)菌的隔離作用不強(qiáng)，適用于皮膚擦傷、激光和化學(xué)損傷等皮層損傷的急性清潔傷口。5.3 磁紅外加壓，高濃度氧外科傷口紅外線局部照射，使紅外線治療板，在特定的溫度作用下產(chǎn)生一種恰與人體自身釋放的綜合電磁波譜相吻合的電磁波，通過生物輻射效應(yīng)，對人體切口組織施以外加信息和能量，激發(fā)組織的細(xì)胞活性，使切口周圍的白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞活性提高，激發(fā)酶的活性，促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)并加快炎性的吸收，有利于傷口的愈合。劉主才等通過對1058例患者傷口的觀察證實(shí)了上述觀點(diǎn)。局部氧療可顯著縮短創(chuàng)面愈合時間，提高充滿治愈率。特別對感染創(chuàng)面，只要清創(chuàng)徹底，充分暴露，局部氧療有很好的效果。但也有學(xué)者認(rèn)為局部氧療存在不能使氧深入深部組織，對于不暴露創(chuàng)面、深層創(chuàng)面和肌腱骨骼暴露的創(chuàng)面療效不佳的局限性，而紅外線能深達(dá)人體深部組織，兩者結(jié)合可以豐富治療傷口的類型，且能促進(jìn)傷口快速愈合，并有降低感染的作用。而磁療產(chǎn)生的磁效應(yīng)能促進(jìn)細(xì)胞代謝，加速細(xì)胞內(nèi)廢物和有害物質(zhì)排泄；能促進(jìn)血液循環(huán)，改善微循環(huán)狀態(tài)；可以促進(jìn)炎癥消退，消除炎癥腫脹和疼痛；可以增強(qiáng)和改善人體免疫功能。參 考 文 獻(xiàn)1韓萱.“偎膿長肉”促傷口愈合J.2鄧云立.幾丁質(zhì)促傷口愈合，靈芝外敷可見效J.臺灣新生報(bào)，2011，23蔣克春.醫(yī)海沉鉤神奇的蛆醫(yī)生J.健康必