化療相關(guān)性嘔吐的分類、分級(jí)及急性嘔吐的處理原則ppt課件

化療相關(guān)性嘔吐的分類、分級(jí)及急性嘔吐的處理原則,上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院上海交通大學(xué)胰腺癌診治中心上海市胰腺疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,王理偉,提高緩解率,惡性腫瘤治療目標(biāo),延長(zhǎng)生存期,延長(zhǎng)DFS,根治,提高生活質(zhì)量,提高病人生活質(zhì)量在腫瘤治療中占據(jù)越來(lái)越重要的地位,腫瘤治療相關(guān)性嘔吐,伴隨腫瘤治療過(guò)程中發(fā)生的惡心嘔吐,部分或完全性腸梗阻前庭功能障礙腦轉(zhuǎn)移電解質(zhì)紊亂:高鈣血癥,高血糖癥,低鈉血癥尿毒癥其他伴隨治療，如阿片類化療藥物（如長(zhǎng)春新堿）導(dǎo)致胃肌輕癱精神生理學(xué)的因素，如焦慮,導(dǎo)致嘔吐的因素：,CINV（Chemotherapy-inducedNauseaandVomiting)化療相關(guān)性惡心嘔吐RINV（Radiation-InducedNauseaandVomiting）放療相關(guān)性惡心嘔吐,導(dǎo)致嘔吐的因素：,腫瘤治療相關(guān)性嘔吐,伴隨腫瘤治療過(guò)程中發(fā)生的惡心嘔吐,腫瘤治療相關(guān)嘔吐對(duì)病人生活質(zhì)量和抗腫瘤治療的影響,輕微：不適感嚴(yán)重：脫水、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸道粘膜撕裂出血治療依從性降低治療貽誤中止有效治療,CINV分類,急性嘔吐化療后24h內(nèi)發(fā)生延遲性嘔吐化療后24hor更長(zhǎng)時(shí)間預(yù)期性嘔吐曾有CINV經(jīng)歷，化療前、中、后發(fā)生暴發(fā)性嘔吐預(yù)防處理后發(fā)生難治性嘔吐CINV預(yù)防、解救治療失敗,*,預(yù)期性嘔吐Anticipatory,急性嘔吐Acute,遲發(fā)性嘔吐Delayed,化療,24hours,具有中高度催吐反應(yīng)的化療引起的惡心嘔吐反應(yīng)至少持續(xù)3天,爆發(fā)性嘔吐：即使進(jìn)行了預(yù)防性止吐處理但仍出現(xiàn)的嘔吐，并需要進(jìn)行“解救性治療”難治性嘔吐：CINV預(yù)防和解救措施失敗,CINV相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì),*Gamma-aminobutyricacid.DiemunschP,GrlotLDrugs2000;60:533546.GrunbergSM,HeskethPJNEnglJMed1993;329:17901796.HornbyPJAmJPhysiolGastrointestLiverPhysiol2001;280:G1055G1060.,嘔吐發(fā)生的解剖學(xué)機(jī)制,外周通路：迷走神經(jīng)傳入纖維、交感神經(jīng)節(jié)、舌咽神經(jīng)等催吐化學(xué)感受區(qū)(Chemoreceptortriggerzone，CTZ)：位于延髓第四腦室兩側(cè)，血腦屏障之外前庭機(jī)制高級(jí)皮層中樞的刺激嘔吐中樞（TC）：位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的側(cè)面直接調(diào)節(jié),控制嘔吐的發(fā)生,嘔吐相關(guān)受體及其體內(nèi)分布,5HT3受體迷走神經(jīng)傳入纖維、CTZ、孤束核神經(jīng)激肽(neurokinin,NK)受體胃腸道、CTZ、孤束核(P物質(zhì)作用點(diǎn)位于中樞)多巴胺受體胃腸道、CTZ、孤束核,神經(jīng)遞質(zhì)與嘔吐類型,5HT急性CINV,RINVP物質(zhì)急性、延遲性CINV炎癥因子延遲性CINV多巴胺急性CINV,嘔吐發(fā)生的病理生理學(xué),AdaptedfromJAMA2007;298(10):1196-1207,ChemoreceptorTriggerZone,VomitingCenter,VestibularSystem,PeripheralPathways,迷走神經(jīng),Intracerebralprojections,前庭神經(jīng)核,MotionLabyrinthdisorders,SensoryinputAnxiety、fearmemory,D25HT3NK1,5HT3Chemo-receptors,AChH1,AChH15HT3,Chemotherapy,CINV發(fā)生的危險(xiǎn)因素,化療藥物致吐性：高致吐性化療藥物病史：既往化療時(shí)發(fā)生過(guò)嘔吐電解質(zhì)紊亂暈動(dòng)病病史焦慮,個(gè)人因素:年齡50歲無(wú)乙醇攝入史孕期嘔吐史女性,化療藥物的致吐風(fēng)險(xiǎn),2004年意大利佩魯賈會(huì)議達(dá)成共識(shí)，先后被MASCC/NCCN/ASCO所采用,化療藥物聯(lián)合用藥致吐風(fēng)險(xiǎn),*,惡心嘔吐的毒性分級(jí)（NCI-CTC）,源自美國(guó)國(guó)家癌癥研究所通用不良事件術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)4.0版本（CTCAEv4.0）。,止吐藥物的發(fā)展歷史,止吐藥物分類,5-羥色胺拮抗劑（恩丹西酮等、帕洛諾司瓊）NK1R拮抗劑（阿瑞吡坦）多巴胺拮抗劑吩噻嗪類(異丙嗪、氯丙嗪等)苯丁酮類(氟哌啶醇)甲氧氯普胺（胃復(fù)安）皮質(zhì)激素苯二氮卓類(勞拉西泮)：皮質(zhì)機(jī)制大麻酚類(屈大麻酚,大麻隆)抗阻胺藥：止吐和對(duì)抗多巴胺受體拮抗劑的張力障礙作用草藥：姜、薄荷,皮質(zhì)激素的止吐作用機(jī)制,不詳中樞：可能通過(guò)影響腦內(nèi)前列腺素的活動(dòng)、調(diào)節(jié)血腦屏障、抑制皮質(zhì)向嘔吐中樞發(fā)放沖動(dòng)外周：通過(guò)其抗炎作用抑制腸道釋放5-羥色胺或干擾胃腸道5-HT3受體的功能,5-HT3RA的分類,第一代Ondansetron（樞復(fù)寧）-1984年開發(fā)，1991年批準(zhǔn)上市Tropisetron-歐洲Granisetron-1988年開發(fā)，1991及1994年分別在英國(guó)及美國(guó)被批準(zhǔn)上市Dolasetron-1997年批準(zhǔn)上市Ramosetron-日本及東亞地區(qū)第二代Palonosetron-2003年,常用5-HT3R拮抗劑的特點(diǎn),CINV治療策略的發(fā)展,嘔吐控制的原則,目標(biāo)：預(yù)防惡心嘔吐的發(fā)生中高度催吐風(fēng)險(xiǎn)化療藥物引起惡心嘔吐至少持續(xù)4天。需要采取措施使患者度過(guò)整個(gè)危險(xiǎn)期口服和靜脈給予止吐藥物療效相當(dāng)放化療前用藥考慮止吐藥的毒性選擇止吐藥物應(yīng)考慮抗腫瘤治療的催吐性、既往止吐的體驗(yàn)、患者的因素,CINV處理步驟,評(píng)估化療方案致吐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者個(gè)體因素評(píng)估病史評(píng)估預(yù)防方案選擇解救措施,總原則是給予不同類型止吐藥非口服給藥多種藥物聯(lián)合（作用不同途徑）按時(shí)給藥足量補(bǔ)液，及時(shí)糾正電解質(zhì)失衡,化療相關(guān)性嘔吐的解救治療,化療相關(guān)性嘔吐的解救治療,丙氯拉嗪甲氧氯普胺苯海拉明勞拉西泮5-HT3R氟哌啶醇屈大麻酚/大麻隆奧氮平異丙嗪,總結(jié),預(yù)防：預(yù)