外科學-(輸血)ppt課件

第四章輸血(BloodTransfusion),南方醫(yī)科大學第一臨床學院彭道波2016-09,輸血醫(yī)學作用,輸血,無菌術(shù),麻醉,輸血目的,補充血容量改善循環(huán)增加攜氧能力提高血漿蛋白增進機體免疫力增進凝血功能,授課內(nèi)容,是否輸輸什么怎么輸輸后呢,輸血適應證,成分輸血,自體輸血,并發(fā)癥,正確掌握,合理使用,適時采用,有效防治,輸血醫(yī)學簡史與進展,人類對血液及輸血的認識發(fā)展,飲血放血輸血動物與動物動物與人人與人直接輸血間接輸血異體輸血自體輸血,幾個轉(zhuǎn)折性事件,1665年英國牛津年輕的生理學家和醫(yī)生Lower首次進行了動物間輸血實驗，獲得成功。1667年法國哲學家、數(shù)學家和醫(yī)生Denis在人體上輸血，獲得成功。1817年英國生理學家、產(chǎn)科醫(yī)生Blundell的工作使輸血術(shù)得到復興,三個關(guān)鍵技術(shù),血型：1900年Landsteiner交叉配血：1907年ReubenOtternberg血液保存：1915年RichardLewisohn,兩個應用,第一節(jié),適應證,輸血技術(shù),注意事項,世衛(wèi)生組織（WHO）：輸注安全的血液制品以治療可能導致病人死亡或病情嚴重而用其他方法不能有效防治的疾病。,是否輸,是否輸血,是否輸血,是否輸血,決定輸血因素,考慮輸血因素,大量失血,貧血或低蛋白血癥,重癥感染,凝血異常,大量失血,大量失血：指24小時內(nèi)失血量100%血容量，或3小時內(nèi)失血量50%血容量，或每分鐘損失150ml。失血量評估：失血時機體的反應和癥狀取決于失血的量和速度觀察法：顯性失血計算（吸引液測量或稱重法）：及時檢測Hct/Hb非顯性失血評估：創(chuàng)面及第三間隙液轉(zhuǎn)移,失血性休克,對失血情況作出比較準確、全面的評估，以便于正確、合理地補液和輸血即容量復蘇，從而確保患者生命體征的平穩(wěn)和治療的成功。病程早期變化及自我調(diào)節(jié)自身輸液：組織液回流入血自身輸血：容量血管收縮血液重新分布：保證心腦供血穩(wěn)壓效應：心輸出量增加，外周阻力增加,早期Hb/Hct變化不能反映失血量,急性失血的治療原則,積極消除失血原因，及時止血；補充血容量，首先補充晶體和膠體液；根據(jù)失血量和失血速度決定輸注血液種類、數(shù)量和速度；當輸血量超過2000ml仍然出血時，紅細胞、血漿和血小板(手工)按照1：1：0.8配比輸注，積極預防稀釋性凝血病的發(fā)生。,擴容止血輸血,急性失血病人失掉的的確是全血，但補充的全血并不全；急性失血病人不但丟失全血，還有大量的功能性細胞外液轉(zhuǎn)移到第三間隙，而使血液濃縮；在補充血容量、止血和輸血這三項主要搶救措施中，首先是輸液恢復血容量，其次是止血（藥物或手術(shù)），最后才考慮輸血。,缺氧與貧血關(guān)系,Fick公式：DO2=1.34SaO2HbCO10DO2：氧輸送；SaO2：動脈血氧含量；CO：心輸出量影響DO2的因素主要是CO和血紅蛋白（Hb）濃度，而CO減少對病人的威脅要大于Hb濃度的降低,輸血與擴容動物實驗,紅細胞也補充,血容量得到補充,組織間液缺少28%,死亡率70%,組織間液缺少30%,單純輸注全血,全血血漿,先平衡鹽溶液，后適當輸紅細胞,死亡率80%,存活率70%,復蘇擴容治療的選擇,晶體液,溶液中的溶質(zhì)分子或離子1nm且排列有序，當有光束通過時不出現(xiàn)反射現(xiàn)象,生理鹽水,乳酸林格氏液,勃脈力A,高張鹽溶液,5%葡萄糖溶液,復蘇擴容治療液的選擇,溶液中的溶質(zhì)分子或離子為1100nm，分子量10000Da，當有光束通過時出現(xiàn)反射現(xiàn)象,白蛋白,右旋糖苷,羥乙基淀粉,明膠溶液,賀斯,國產(chǎn)706代血漿,萬汶,尿聯(lián)明膠,琥珀明膠,膠體液,是晶是膠？,晶體液：費用低、容易得到和有效(如給足液體)，對腎功能保持較好，一般不產(chǎn)生不利反應。復方乳酸鈉、生理鹽水還能糾正低鈉。普遍認為給足晶體液能恢復血漿容量，常用于復蘇。晶體液：手術(shù)病人輸注后僅20%的復方乳酸鈉停留在血管內(nèi)，平均只有45min，且用于容量復蘇時必須輸注大量液體。由于血清白蛋白的稀釋，水分易從血管內(nèi)向血管外間隙移動，早期有補充組織間液作用，但大量輸注后可由于間質(zhì)腔過度擴容而導致肺水腫或其他肺部并發(fā)癥如ARDS的發(fā)生，給予大量復方乳酸鈉會稀釋血中凝血因子，降低血小板數(shù)目及血細胞壓積，可導致出血、血小板減少癥，當Hb80g、Hct0.30時，血液攜氧能力下降，影響組織氧供和氧耗，嚴重時可影響器官功能。,是晶是膠？,膠體液：在血管內(nèi)擴容力強，停留時間長。研究發(fā)現(xiàn)用6%HAES(130/0.4)擴容比復方乳酸鈉液對組織氧合更有利，更能改善微循環(huán)并減少內(nèi)皮細胞腫脹。膠體液：腎小球濾過率低，干擾凝血，特別是大量輸注時，而且輸液過量更會延長心源性肺水腫。腎臟排出大分子膠體的閾值約為70KD，在選擇膠體液劑型時可酌情考慮。對兒童、老年人及心血管儲備功能較差的病人,可選擇分子量較小的膠體液，既達到擴容效果，又有利于早期經(jīng)腎排出；對于感染中毒毛細血管通透性增加的病人，則可選擇分子量較大的膠體擴容,如6%賀斯，以利于維持容量穩(wěn)定。但也要注意大分子膠體一旦滲出到組織間隙，只能依靠淋巴引流排出，易使間隙水腫時間延長。,以失血量為依據(jù)輸血,除非患者在原有貧血的基礎(chǔ)上發(fā)生出血或由于嚴重的心肺疾患而無法代償所失血量，否則不需輸血。,需輸注晶體或膠體液；除非患者已有貧血，心肺功能障礙或失血持續(xù)不斷，否則不需輸注紅細胞。,需要用晶體或膠體液快速恢復患者血容量，并可能需要輸注紅細胞。,需要快速恢復患者血容量，包括輸注紅細胞。,750ml,8001500ml,15002000ml,2000ml,急性大量失血輸血,首批2000ml林格乳酸鈉液20min內(nèi)靜脈輸入后的反應迅速反應短暫反應無反應生命體征恢復正常短暫改善無改善估計失血量40%追加晶體液不一定必需必需輸血不一定需要急需備血配血備用配好即輸緊急發(fā)血手術(shù)干預有可能很可能既有可能,急性大出血時輸血原則,積極治療原發(fā)病和積極止血的基礎(chǔ)上考慮輸血治療；在擴容的基礎(chǔ)上輸血治療；結(jié)合患者失血量及貧血的臨床表現(xiàn)確定是否輸血以及輸血的量和輸血速度；以輸注紅細胞為主，必要時考慮輸血小板及補充凝血因子。,失血后容量替代治療步驟,Volumeloss(%),Colloids+crystalloids,100,+紅細胞,+新鮮冰凍血漿,+血小板,0,晶+膠,貧血或低蛋白血癥,以糾正貧血為目的，即改善機體缺氧癥狀：頭暈、疲勞、氣短呼吸速率和脈搏改變精神功能障礙心肌局部缺血表現(xiàn)諸如疲勞、氣短之類的癥狀盡管具有主觀性，但仍有助于醫(yī)生決定慢性貧血患者是否需要輸注紅細胞。血漿輸注原則上不以補充蛋白為目的。,慢性貧血輸血注意事項,病因不同，輸血注意事項也不盡相同；輸血只是一種補償措施，治療原發(fā)病才能從根本上解決問題；血容量相對固定，Hb和HCT可反映患者貧血程序，但是否需要輸血根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和原發(fā)病的情況決定；找出維持患者正常生理功能所需要的最低輸血量和維持的時間，一般2U紅細胞/2周，輸血后15分鐘至24小時檢測Hb判斷療效。,臨床輸血技術(shù)規(guī)范,貧血原因不同，紅細胞輸注閾值也不一樣。,重癥感染凝血異常,嚴重感染、中性粒細胞低下者，可注射GM-CSF、G-CSF提升白細胞，機采白細胞因并發(fā)癥較多，現(xiàn)臨床幾乎不使用；對免疫低下者可注射免疫球蛋白。凝血功能異常者可使用凝血制劑，如凝血酶原復合物、F、F、纖維結(jié)合蛋白、止血環(huán)酸等，有人源、動物源、基因重組類；對止血異常者可輸注血小板。,輸血技術(shù)相關(guān)應用,臨床輸血：交叉配血,器官移植：相容性移植,法醫(yī)學：親子鑒定,ABO,Rh,HLA,血型遺傳新生兒溶血病,ABO血型特殊遺傳探討,ABO血型特殊遺傳探討,母嬰血型免疫學作用圖解,輸血,無菌術(shù),胎兒通過胎盤與母體交換物質(zhì)。,Rh-HDN,輸血,無菌術(shù),麻醉,輸血前準備（術(shù)前）,一般體格檢查及重要臟器功能評估了解有無活動性出血或急、慢性貧血情況了解有無先天性或獲得性血液疾病了解有無使用影響凝血功能的藥物，如阿司匹林、華法林、速避凝、氯吡格雷（波立維）等了解實驗室檢查結(jié)果，包括血常規(guī)、凝血功能檢查、肝功能、血型鑒定（包括ABO血型和Rh血型）、輸血傳染性疾病相關(guān)項目等了解有無輸血史，有輸血史者應詢問有無輸血不良反應告知患者或家屬輸血的必要性與風險,輸血注意事項,輸血申請,輸血觀察,血液輸注,輸血管理,輸血管理相關(guān)問題,輸血適應證評估輸血后療效評價輸血病程記錄緊急輸血與綠色通道大量輸血方案,大量輸血方案,急性失血死亡三角酸中毒、低體溫、凝血障礙,MTP：massivetransfusionprotocolMTP是一個預先制定好的血液成分投遞方案，旨在患者無法控制出血的急性復蘇階段，有一套系列的成分輸血方式，以特定的比例發(fā)送血液制品，可盡早的恢復患者的血容量以及早期預防稀釋性凝血功能障礙,大量輸血并發(fā)癥,低體溫高血鉀堿中毒低血鈣2,3-DPG的變化凝血異常,大量輸血并發(fā)癥,1、低體溫,血紅蛋白對氧的親和力,體溫34時，凝血因子、血小板計數(shù)正常，但將失去正常凝固性,中心靜脈輸血，當導管接近竇房結(jié)時可導致致命的心律失常,大量輸血并發(fā)癥,2、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,低血鉀（抗利尿激素、醛固酮、皮質(zhì)類固醇作用）,堿中毒（輕度堿中毒對氧親和力無影響，嚴重堿中毒顯著增加氧的親和力，組織缺氧）,一過性酸中毒（血漿酸度、鉀離子濃度影響）,大量輸血并發(fā)癥,3、枸櫞酸中毒,結(jié)合游離鈣,枸櫞酸,血鈣,低血壓、脈壓差減小，左心室壓、終末期舒張壓、肺動脈壓和中心靜脈壓升高。,抽搐或驚厥，手術(shù)野滲血增多，心律失常，血壓下降，甚至心跳驟停,大量輸血并發(fā)癥,4、2,3-DPG變化,貯存血2,3-DPG氧親和力升高,大量輸入,5、凝血功能變化,血液26保存超過24小時，血小板與不穩(wěn)定凝血因子活力喪失低溫與酸中毒加重凝血功能障礙,組織缺氧,大量輸血時凝血功能異常,表現(xiàn)：不明原因的出血傾向；或手術(shù)傷口或創(chuàng)面滲血不止，黏膜出血，皮膚大面積淤癍，引流的血液不易凝固；檢驗：血小板計數(shù)、APTT、PT、Fbg等實驗室檢測；措施：輸注血小板和新鮮冰凍血漿或凝血因子濃縮劑或冷沉淀等。,病例1討論,例：患者，男，70歲，無心肺系統(tǒng)疾患，因結(jié)腸癌行手術(shù)治療。術(shù)前血液檢驗：Hb117g/L，Hct0.35術(shù)中失血：500ml術(shù)前術(shù)中輸血：懸浮紅細胞8U病程記錄輸血理由：術(shù)中出血術(shù)后血液檢驗：Hb140g/L，Hct0.42紅細胞輸注是否符合指征？,小節(jié)小結(jié),失血性貧血的血液輸注標準關(guān)鍵詞是-血壓、心率、血色素、血容量、失血量？衛(wèi)生部關(guān)于輸血指南建議輸與不輸?shù)臉藴?輸注的血液中可否加入藥物或溶液？原因？是否知曉輸血前準備與評估？,第二節(jié),血細胞,血漿類,代用品,成分輸血的比例是衡量一個國家或地區(qū)醫(yī)療水平高低的標準，合理使用血液成分是衡量臨床醫(yī)師水平高低的重要標志。,輸什么,輸血存在問題,手術(shù)記錄與發(fā)血記錄不符術(shù)前Hb148g/L術(shù)后121g/L術(shù)中輸血漿400ml紅細胞8U,成分輸血,成分輸血：血液由不同血細胞和血漿組成。將供者血液的不同成分應用科學方法分開，依據(jù)患者病情的實際需要，分別輸入有關(guān)血液成分，稱為成分輸血。具有療效好、副作用少、節(jié)約血資源等優(yōu)點。血液制品：全血、成分血、血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品、造血干細胞血液代用品：紅細胞代用品及血漿代用品促造血細胞因子：EPO、TPO、GM-CSF、G-CSF,成分血制備流程圖,全血各成分血,品種1單位體積保存溫度有效期全血200ml#4221-35天紅細胞110ml4235天洗滌紅細胞150ml421天新鮮冰凍血漿100ml#-201年普通冰凍血漿100ml#-205年冷沉淀20-30ml*-301年手工分血小板30ml4.01010*2225天機采血小板250ml2.510112225天白細胞150ml2221天,我院近幾年用血情況,全血與紅細胞輸注比較,紅細胞種類,濃縮紅細胞,懸浮紅細胞,少白細胞紅細胞,洗滌紅細胞,冰凍紅細胞,輻照紅細胞,年輕紅細胞,去白膜法,洗滌法,甘油冰凍復融洗滌法,過濾法,紅細胞輸注,目前臨床已有更有交的廣譜抗生素，效果好,白細胞輸注,過去技術(shù)與條件難以采集足夠數(shù)量的粒細胞,反復多次輸注，HLA、HPA抗原易引起免疫反應,對已產(chǎn)生抗體者未進行配型輸注效果將受影響,輸注粒細胞易并發(fā)肺部并發(fā)癥，并可能傳播病毒,G-CSF、GM-CSF可快速提高白細胞，副作用少,輸注受限主要原因,血小板輸注,手工分血小板,機采血小板,少白細胞血小板,輻照血小板,預防性輸注：主要用于預防顱內(nèi)出血和內(nèi)臟出血等嚴重出血并發(fā)癥。治療性輸注：主要用于血小板減少或功能異常引起的出血。,血小板輸注相關(guān)問題,ABO與Rh同型輸注療效判斷輸注無效,血小板增高值(MPI)：理論值校正血小板增高指數(shù)(CCI)：以體表面積為指標血小板回收率(PPR)：以血容量為指標,非免疫性因素免疫性因素,血漿成分,新鮮冰凍血漿（FFP）,(普通)冰凍血漿（FP）,新鮮液體血漿,冷沉淀,FgFvWFFFn,血漿成分適應證,凝血因子缺乏快速逆轉(zhuǎn)華法林作用血栓性血小板減少性紫癜肝臟疾病合并凝血障礙大量輸血維生素K不足導致的凝血異常手術(shù)或侵入性操作前存在凝血功能障礙,血漿蛋白成分,白蛋白制劑,免疫球蛋白,濃縮凝血因子,最常用的擴容劑，在血漿總膠體滲透壓為3.3KPa時，1g白蛋白可保留18ml的水，1g血漿蛋白可保留15ml的水。據(jù)此推算，100ml濃度為25%的白蛋白度保留血液循環(huán)中水分的能力，相當于500ml血漿或1000ml的全血。白蛋白輸入后，使血漿膠體滲透壓升高，血管內(nèi)外體液重新分布，有效增加血容量。,肌肉注射免疫球蛋白(IMIG)靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)特異性免疫球蛋白,血漿代用品,紅細胞代用品,血漿代用品,天然加工或人工合成的高分子物質(zhì)制成的膠體溶液，可以代替血漿擴充血容量。右旋糖酐：中分子、低分子羥乙基淀粉：賀斯、萬汶明膠類代血漿：琥珀酰明膠,病例2討論,例：女，47歲，因子宮肌瘤、陰道出血先后在某醫(yī)院輸注ABO同型全血兩次，共800ml。兩次輸血后均出現(xiàn)全身蕁麻疹，且有廣泛性皮膚瘙癢。此次入院準備做子宮切除需要輸血。問：作為主管醫(yī)師，你將選擇輸注何種血液制品？選擇的理由？,例題1討論,例：下列哪種情況下不宜輸血：A出血性疾病B貧血C急性左心衰竭D凝血功能異常E大手術(shù)出血,例題2討論,例：男性，22歲，血友病A患者，行“胃大部切除術(shù)”，術(shù)中傷口滲血，此時最好用什么止血：A新鮮全血B冷沉淀C濃縮紅細胞D血小板制劑E白蛋白,小節(jié)小結(jié),成分輸血定義及意義。紅細胞制品的種類及適應證。血小板輸注適應證。血漿蛋白成分的種類和使用。血漿代用品的輸注適應證。,第三節(jié),回收式,預存式,稀釋式,自體輸血(autologousbloodtransfusion,又稱自身輸血,autotransfusion)是收集病人自身血液后在需要時進行回輸。,怎么輸,輸血相關(guān)性法律法規(guī),中華人民共和國獻血法1998年10月1日廣東省實施辦法,醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）2012年3月修訂臨床輸血技術(shù)規(guī)范2000年,刑法中華人民共和國傳染病防治法醫(yī)療事故處理條例等,回收式自體輸血,非洗滌血液,洗滌紅細胞,負壓吸引抗凝過濾后回輸,負壓吸引抗凝離心洗滌后回輸,適于失血量較大手術(shù)或血源供應不足時，但創(chuàng)面有感染或體液污染手術(shù)禁止，腫瘤手術(shù)有爭議,回收式,預存式自體輸血,預存式自體輸血（preoperativeautologousblooddonation，PABD，又稱儲存式自體輸血）：聯(lián)合應用EPO或結(jié)合其他血液保護方式更有效適合于擇期手術(shù)病人估計術(shù)中出血量較大需要輸血者：術(shù)前1個月前開始采，每34天一次，每次300400ml，直到術(shù)前3天止缺點：浪費較嚴重，相對不安全，成本與效益比低,稀釋式自體輸血,稀釋式自體輸血(acutenormovolemichemodilutionANH)：麻醉后或手術(shù)主要出血步驟前抽取一定量的自身血在手術(shù)室常溫下保存，同時輸入膠體和/或晶體液（采血量的3-4倍）維持正常血容量適應證：除明顯貧血及嚴重心肺疾病患者外，幾乎對擇期手術(shù)的患者均適用要求：采血量一般8001000ml，Hct0.25、Hb100g/L，采血速度每5分鐘200ml，失血超過300ml進可開始回輸。,血液保護,指在治療的各個不同階段采取不同的技術(shù)或聯(lián)合使用多種技術(shù)進行血液質(zhì)和量的保護，減少失血，達到少輸異體血，甚至不輸異體血的目的通過各種方法，小心地保護和保存患者的血液，防止其丟失、破壞和污染，通過有計劃地保管、應用血液這一寶貴的天然資源，預防輸血并發(fā)癥及輸血傳播疾病,小節(jié)小結(jié),自體輸血優(yōu)點。自體輸血禁忌證。各種自體輸血方式的要求。了解血液保護。,第四節(jié),不良反應,疾病傳播,免疫抑制,輸血并非絕對安全，嚴重的并發(fā)癥可以致命，有些是輸血本身引起的，有些是可以預防或避免的，有些是人為造成的,輸后呢,輸血不良反應,輸血不良反應：輸血過程中或輸血后，受血者出現(xiàn)用原來疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。按時間分為即發(fā)和遲發(fā)，按免疫類分免疫性與非免疫性。,發(fā)熱反應溶血反應循環(huán)超負荷疾病傳播免疫抑制,過敏反應細菌污染反應輸血相關(guān)的急性肺損傷輸血相關(guān)性移植物抗宿主病大量輸血的影響,發(fā)熱反應,特點：最常見、輸血開始后15分鐘2小時內(nèi)，主要表現(xiàn)為畏寒、寒戰(zhàn)和高熱，體溫可上升到3940，同時伴有頭痛、出汗、惡心、嘔吐及皮膚潮紅。少數(shù)有抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷。全麻時少見。原因：免疫反應；致熱源；其他反應早期癥狀。治療：慢輸或停輸血液，對癥處理。預防：去除白細胞、控制致熱源。,過敏反應,特點：多發(fā)生在輸血數(shù)分鐘后，也可在輸血中或輸血后發(fā)生，較常見。表現(xiàn)為皮膚局限性瘙癢或蕁麻疹，嚴重者可出現(xiàn)支氣管痙攣、血管神經(jīng)性水腫、會厭水腫、表現(xiàn)為咳嗽、喘鳴、呼吸困難以及腹痛、腹瀉，甚至過敏性休克乃至昏迷、死亡。原因：過敏體質(zhì)；多次輸血漿；IgA低下者。治療：口服抗組胺藥或激素治療及其他處理。預防：預服抗過敏藥、輸洗滌制品、篩獻血員。,溶血反應,特點：少發(fā)生，但最嚴重，表現(xiàn)差異大，死亡率高。急性反應輸入十幾毫升血液就可出紅腫、寒戰(zhàn)、高熱、腰背酸痛、血壓下降甚至休克，隨之血紅蛋白尿和溶血性黃疸；術(shù)中病人為不明原因血壓下降及手術(shù)野滲血。遲發(fā)性在輸血后714天出現(xiàn)發(fā)熱、貧血、黃疸及血紅蛋白尿，一般不嚴重。原因：血型不合、輸注非免疫性溶血、自身免疫。治療：停輸，抗休克、堿化尿液、DIC處理等。預防：加強輸注過程管理、謹慎血液加溫。,細菌污染反應,特點：發(fā)生少，但后果嚴重。病人反應依細菌污染的種類、毒力大小和輸入的數(shù)量而異。對低毒力、數(shù)量少細菌污染可僅有發(fā)熱反應，反之則可立即出現(xiàn)內(nèi)毒素性休克和DIC。有發(fā)熱、溶血反應的癥狀