血糖控制目標(biāo)PPT課件

.,1,淺談各類人群血糖控制目標(biāo),.,2,1、普通成人血糖控制目標(biāo)2、青少年血糖控制目標(biāo)3、老年人血糖控制目標(biāo)4、糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病血糖控制目標(biāo)5、圍手術(shù)期病人血糖控制目標(biāo)6、心、腦血管意外病人血糖控制目標(biāo)7、危重病人血糖控制目標(biāo),.,3,1、普通成人血糖控制目標(biāo),血糖控制狀態(tài)分類血糖理想良好差（mmol/L）空腹4.4-6.17.07.0非空腹4.4-8.010.010.0HbA1c（%）6.56.5-7.57.52007年中國糖尿病指南,.,4,2010中國糖尿病指南討論版,.,5,.,6,2011ADA指南,LoweringA1Ctobeloworaround7%hasbeenshowntoreducemicrovascularandneuropathiccomplicationsofdiabetesand,ifimplementedsoonafterthediagnosisofdiabetes,isassociatedwithlong-termreductioninmacrovasculardisease.Therefore,areasonableA1Cgoalformanynonpregnantadultsis7%.(B),.,7,2011ADA指南,.,8,2、青少年血糖控制目標(biāo),2010中國糖尿病指南討論版,.,9,2011ADA指南,5.6-10.0mmol/L,6.1-11.1mmol/L,5.0-8.3mmol/L,5.0-7.2mmol/L,5.0-10.0mmol/L,5.6-10.0mmol/L,.,10,3、老年人血糖控制目標(biāo),老年糖尿病的治療原則與一般成人糖尿病相似，但應(yīng)考慮到老年人的特點(diǎn)。盡管血糖控制是重要的，但減少其心腦血管風(fēng)險(xiǎn)和事件的治療,如控制血脂，血壓以及阿司匹林抗血小板治療所獲得的益處甚至大于嚴(yán)格控制血糖。2010中國糖尿病指南討論版,.,11,因老年人對(duì)低血糖耐受差，特別在病程長，已有高危心腦血管風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，低血糖可以誘發(fā)心，腦血管事件，甚至導(dǎo)致死亡。因此在治療中重點(diǎn)是避免低血糖發(fā)生，而非強(qiáng)化治療控制血糖。血糖控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，可略寬于一般成人。2010中國糖尿病指南討論版,.,12,2011ADA指南,Olderadultswhoarefunctional,cognitivelyintact,andhavesignificantlifeexpectancyshouldreceivediabetescareusinggoalsdevelopedforyoungeradults.(E)Glycemicgoalsforolderadultsnotmeetingtheabovecriteriamayberelaxedusingindividualcriteria,buthyperglycemialeadingtosymptomsorriskofacutehyperglycemiccomplicationsshouldbeavoidedinallpatients.(E),.,13,75歲以上老年或合并有心、腦、腎和肝臟等重要臟器病變者，空腹血糖8.0mmol/L或餐后血糖12.0mmol/L。其他老年患者可控制在空腹血糖7.0mmol/L或餐后血糖10.0mmol/L加拿大糖尿病調(diào)查委員會(huì),.,14,國內(nèi)學(xué)者的意見,空腹血糖8.1mmol/L以下餐后血糖11.1mmol/L以下王麗蘭淺談老年治療的特殊性,.,15,1對(duì)于年齡在70歲以上新發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病患者。即使身體基本狀況比較好，無心腦血管及微血管并發(fā)癥，不應(yīng)強(qiáng)化控制血糖水平，保持在空腹血糖67mmolL之間，餐后血糖89mmolL左右，HbAlc為65一70即可，以防止嚴(yán)重低血糖的發(fā)生而影響心腦功能。柏勝玲老年糖尿病患者的血糖控制,.,16,老年糖尿病患者并有心腦血管疾病時(shí)，或經(jīng)常出現(xiàn)低血糖者，這類患者承受不了強(qiáng)化治療引起的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況及用藥經(jīng)驗(yàn)，血糖保持在既不發(fā)生低血糖危險(xiǎn)又不導(dǎo)致高血糖與脫水癥狀，通常的水平是空腹：79mmolL，餐后2h：8111mmolL，HbAlc：7075，防止出現(xiàn)各種急慢性并發(fā)癥，保證生活質(zhì)量。柏勝玲老年糖尿病患者的血糖控制,.,17,4、糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病,糖尿病合并妊娠妊娠前的準(zhǔn)備2011ADA指南A1Clevelsshouldbeasclosetonormalaspossible(7%)inanindividualpatientbeforeconceptionisattempted.(B),.,18,2010中國糖尿病指南討論版,餐前血糖控制在3.9-6.5mmol/L（70-117mg/dL），餐后血糖在8.5mmol/L以下（153.0mg/dL）范圍，HbA1c控制在7.0%以下（用胰島素治療者），在避免低血糖的情況下盡量控制在6.5%以下。,.,19,Agreeindividualisedbloodglucosetargetsforself-monitoring.Advisewomenwhoneedintensificationofhypoglycaemictherapytoincreasethefrequencyofself-monitoringtoincludefastingandamixtureofpre-andpostprandiallevels.OffermonthlyHbA1cAdvisewomentoaimforanHbA1cbelow6.1%,ifsafe.InformwomenthatanyreductioninHbA1cmayreducerisks.AdvisewomenwithHbA1cabove10%toavoidpregnancy.Donotofferrapidoptimisationofglycaemiccontroluntilafterretinalassessmentandtreatmentarecompleted.NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence（NICE）英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署,.,20,妊娠期間血糖控制標(biāo)準(zhǔn),空腹，餐前，或睡前血糖3.3-5.3mmol/L，餐后1小時(shí)7.8mmol/L；或餐后2小時(shí)血糖6.7mmol/L；HbA1c盡可能控制在6.0%以下。2010中國糖尿病指南討論版,.,21,Bloodglucosetargetsandmonitoring,Advisewomentotestfastingand1-hourpostprandialbloodglucoselevelsaftereverymealduringpregnancy.Agreeindividualisedtargetsforself-monitoring.Advisewomentoaimforafastingbloodglucoseofbetween3.5and5.9mmol/litreand1-hourpostprandialbloodglucosebelow7.8mmol/litre.ThepresenceofdiabeticretinopathyshouldnotpreventrapidoptimisationofglycaemiccontrolinwomenwithahighHbA1cinearlypregnancy.DonotuseHbA1croutinelyinthesecondandthirdtrimesters.NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence（NICE）英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署,.,22,5、圍手術(shù)期病人血糖控制目標(biāo),（1）糖尿病本身潛在的大、小血管并發(fā)癥可顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；（2）手術(shù)應(yīng)激可使血糖急劇升高，造成糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)生率增加，這也是術(shù)后病死率增加的主要原因之一；（3）高血糖可造成感染發(fā)生率增加及傷口愈合延遲。,.,23,1.術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估,（1）對(duì)于擇期手術(shù)，應(yīng)對(duì)血糖控制以及可能影響手術(shù)預(yù)后的糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行全面評(píng)估，包括心血管疾病，自主神經(jīng)病變及腎病。術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。對(duì)于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整為胰島素治療。接受小手術(shù)的口服降糖藥控制良好的患者，術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥；接受大中手術(shù)應(yīng)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療。（2）對(duì)于急診手術(shù)，主要評(píng)估血糖水平以及有無酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂，如有，應(yīng)及時(shí)糾正。,.,24,2.術(shù)中處理,（1）對(duì)于既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，在接受小手術(shù)時(shí)，術(shù)中不需要使用胰島素。（2）在大中型手術(shù)術(shù)中，需靜脈應(yīng)用胰島素，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖控制的目標(biāo)為5.0-11mmol/L。,.,25,3.術(shù)后處理,（1）在患者恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射。（2）對(duì)于術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者的高血糖（血漿葡萄糖大于10.0mmol/L），通過持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8-10.0mmol/L范圍內(nèi)是比較安全的。（3）中、小手術(shù)術(shù)后一般的血糖控制目標(biāo)為空腹血糖7.8mmol/L，隨機(jī)血糖10.0mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考慮更嚴(yán)格的血糖控制，同樣應(yīng)注意防止低血糖發(fā)生。2010中國糖尿病指南討論版,.,26,6、心、腦血管意外病人血糖控制目標(biāo),（1）急性缺血性腦卒中（腦梗死）血糖控制目標(biāo)高血糖：約40%的緩則存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)對(duì)腦卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對(duì)采用何種降糖措施及目標(biāo)值僅有少數(shù)RCT，還無最后結(jié)論。低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對(duì)其處理的臨床經(jīng)驗(yàn)，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。推薦意見：血糖超過11.1mmol/L時(shí)給予胰島素治療；（2）血糖低于2.8mmol/L時(shí)給予10%-20%葡萄糖口服液口服或注射治療。2010中國急性缺血性腦卒中診療指南,.,27,（2）腦出血(ICH),2003年發(fā)表的AHA缺血性卒中早期處理指南指出，一致同意推薦在卒中后控制高血糖或低血糖。在從正在進(jìn)行的研究中獲得更多的資料之前，推薦采用慎重的措施控制高血糖。在這些指南中提供的唯一目標(biāo)值是顯著升高的血糖應(yīng)降300mg/L(1663mmolL)以下。急性卒中時(shí)更加積極的高血糖控制策略目前正在隨機(jī)試驗(yàn)中進(jìn)行驗(yàn)證。成人自發(fā)性腦出血處理指南2007年更新版,.,28,急性心梗,心血管疾病防治指南和共識(shí)2007,.,29,穩(wěn)定型冠心病患者,控制目標(biāo)：餐前血糖5.0-7.2mmol/L（90-130mg/dl），餐后小于10mmol/L（180mg/dl）監(jiān)測(cè)方式：糖尿病住院病人常規(guī)行血糖監(jiān)測(cè)；對(duì)于IGR（IGT和/或IFG）人群：心內(nèi)科醫(yī)生可選擇生活方式干預(yù)，如為IGT，可適當(dāng)藥物治療以控制血糖；對(duì)于糖尿病患者：必要時(shí)可應(yīng)用胰島素治療，心內(nèi)科醫(yī)生也可建議患者去內(nèi)分泌科就診。心血管疾病防治指南和共識(shí)2007,.,30,急性冠脈綜合征患者,B對(duì)于有糖尿病或血糖11.0mmol/L的心肌梗死患者應(yīng)立即強(qiáng)化控制血糖，并至少持續(xù)24小時(shí)。控制目標(biāo)：血糖接近6.1mmol/L（110mg/dl），必須小于10mmol/L（180mg/dl）；監(jiān)測(cè)方式：最初監(jiān)測(cè)血糖3小時(shí)一次，隨病情穩(wěn)定，可相應(yīng)延長血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)間；靜脈應(yīng)用胰島素控制血糖，應(yīng)注意循序漸進(jìn)，劑量個(gè)體化和血糖監(jiān)測(cè)，避免低血糖發(fā)生，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生會(huì)診。心血管疾病防治指南和共識(shí)2007,.,31,7、危重病人血糖控制目標(biāo),ICU患者的血糖控制有其特殊性，譬如，影響患者生存幾率的首要因素是急性并發(fā)癥或合并癥，而非慢性并發(fā)癥；判斷其血糖控制優(yōu)劣的指標(biāo)是血糖本身及其變化，而不是HbA1c水平；患者存在急性疾病狀態(tài)和應(yīng)激反應(yīng)，可影響其血糖的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)。,存在爭(zhēng)議,.,32,支持ICU患者進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),2001年，來自比利時(shí)的VandenBerghe等在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表了Leuvenl研究結(jié)果，這是一項(xiàng)單中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，其目的是評(píng)價(jià)外科ICU危重患者(無論患者是否有糖尿病史)胰島素強(qiáng)化治療的意義。1548名接受機(jī)械通氣的外科ICU危重患者隨機(jī)分為強(qiáng)化治療組和常規(guī)治療組。,.,33,Leuvenl研究,與常規(guī)治療相比，胰島素強(qiáng)化治療使ICU期間的死亡率顯著降低(46對(duì)80，P3d的亞組患者而言，胰島素強(qiáng)化治療不僅可以使院內(nèi)死亡率顯著降低(430對(duì)525，P=0009)，而且使合并癥也減少。,.,36,二、對(duì)于ICU患者進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制的質(zhì)疑,近年來，多項(xiàng)同類研究對(duì)于Leuven研究發(fā)現(xiàn)提出質(zhì)疑。兩項(xiàng)來自歐洲的多中心隨機(jī)對(duì)照研究均顯，危重患者給予嚴(yán)格血糖控制不僅未能使死亡率明降低，反而使低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。,.,37,NICESUGAR研究,2009年3月，危重癥患者中強(qiáng)化與常規(guī)血糖控制的比較(NormoglyeemiainIntensiveCareEvaluationSurvivalUsingGlucoseAlgorithmRegulation，NICESUGAR)研究結(jié)果在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上正式公布。這是一項(xiàng)國際多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究,.,38,NICESUGAR研究,6104名需要在ICU治療3d的成年患者隨機(jī)分為強(qiáng)化血糖控制組和常規(guī)血糖控制組，強(qiáng)化組的血糖控制目標(biāo)為4560mmolL(81108msd1)，常規(guī)組為80100mmoLL(144180msd1)。首要終點(diǎn)為隨機(jī)分組后患者90d內(nèi)的全因死亡。,.,39,NICESUGAR研究,與常規(guī)血糖控制組相比，強(qiáng)化血糖控制組的全因死亡率顯著升高(275對(duì)249，P=002)，并且無論患者是否進(jìn)行手術(shù)、有無糖尿病史、是否伴有嚴(yán)重膿毒血癥、有無創(chuàng)傷、是否使用糖皮質(zhì)激素、危重程度評(píng)分高低等，均可見到相同的變化。強(qiáng)化血糖控制組嚴(yán)重低血糖(血糖40msd1)的發(fā)生率顯著高于常規(guī)血糖控制組(68對(duì)05，P0001)。,.,40,NICESUGAR研究提示，ICU患者血糖控制在78100mmolL(140180msd1)以下并沒有能夠獲得額