胺碘酮應(yīng)用注意事項(xiàng)

.,裴斐/葛秋格,胺碘酮,.,藥理作用,胺碘酮是以類抗心律失常作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具、類抗心律失常藥物的電生理作用。一、輕度阻斷鈉通道（類作用）二、阻斷鉀通道（類作用）三、阻滯L型鈣通道（類作用）四、非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷和受體,.,胺碘酮電生理作用,抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)，延長(zhǎng)心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，延長(zhǎng)旁路前向和逆向有效不應(yīng)期。因此具有廣泛的抗心律失常作用，可抗房顫和室顫，可治療房速和室速，也可治療房室結(jié)、房室折返性心動(dòng)過(guò)速等。,.,胺碘酮藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),1.口服利用度50%（變化范圍22%-86%），表觀分布容積大（可達(dá)60L/kg），血藥濃度于劑量呈線性相關(guān)。2.具有高度脂溶性，廣泛分布于肝、肺、脂肪、皮膚及其他組織，應(yīng)注意其對(duì)這些組織的毒性,.,3.主要肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便和膽汁排泄，幾乎不經(jīng)腎臟排泄，可用于腎功能減退的患者而無(wú)需調(diào)整劑量。4.半衰期長(zhǎng)，口服后3-7h血藥濃度達(dá)峰值，所以服藥次數(shù)少；約一個(gè)月可達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度，不能隨意調(diào)整藥物劑量。,胺碘酮藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),.,1、室顫或無(wú)脈室速的搶救1.在心肺復(fù)蘇中，如23次電除顫和血管加壓藥物無(wú)效時(shí)。立即用胺碘酮300mg（或5mg/kg）靜脈注射，以5%葡萄糖稀釋，快速推注，然后再次除顫。2.如仍無(wú)效可于1015min后重復(fù)追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg），注意用藥不應(yīng)干擾心肺復(fù)蘇和電除顫。3.室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，胺碘酮可靜脈滴注維持量。在初始6h以內(nèi)以1mg/min速度給藥；隨后18h以0.5mg/min速度給藥；第一個(gè)24h內(nèi)用藥總量（包括靜脈首次注射、追加用量及維持用藥）一般控制在2.02.2g以內(nèi)。第二個(gè)24h及以后的維持量根據(jù)心律失常發(fā)作情況酌情減量。,臨床應(yīng)用,.,2、持續(xù)性室速對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性單形、多形性室速和未明確診斷的寬QRS心動(dòng)過(guò)速，首劑靜脈用藥150mg，用5%葡萄糖稀釋后推注10min。首劑用藥1015min后如仍不見(jiàn)轉(zhuǎn)復(fù)可重復(fù)追加靜脈150mg再負(fù)荷。若使用了胺碘酮數(shù)次負(fù)荷后室速未能很快轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)考慮電復(fù)律。,.,3、惡性室性心律失常的預(yù)防用于無(wú)可逆原因引起的室顫或室速，在復(fù)律后、受體阻滯劑無(wú)效的非持續(xù)性室速、置入ICD后均需應(yīng)用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。1.起始負(fù)荷量8001600mg/d分次服用、共23周，宜在住院期內(nèi)開始應(yīng)用。2.維持量一般不宜超過(guò)400mg/d，女性或低體重者可減至200300mg/d維持。有惡性室性心律失常病史的患者，口服胺碘酮不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)小劑量（200mg/d）。已置入ICD者，合并應(yīng)用小劑量胺碘酮可以減少室顫或室速發(fā)作次數(shù)，降低室速的頻率，使發(fā)作時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化易于耐受。,.,4、房顫的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)負(fù)荷量：總量10g住院患者1.21.8g/d分次口服；院外患者600800mg/d分次口服；靜脈用量，57mg/kg靜脈注射3060min，然后以1.21.8g/d持續(xù)靜脈滴注。維持量：一般為200mg，可根據(jù)病情減至100mg/d或200mg/d每周服藥5d?？诜A(yù)防陣發(fā)性房顫發(fā)作或進(jìn)行電復(fù)律的藥物準(zhǔn)備，可用較慢的負(fù)荷方法，如600mg分次服用共7d，400mg分次服用7d，必要時(shí)增加劑量或延長(zhǎng)負(fù)荷時(shí)間。電復(fù)律可在1周左右進(jìn)行。,.,胺碘酮制劑,胺碘酮片適應(yīng)癥：1.危及生命的陣發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速及室顫的預(yù)防2.其他藥物無(wú)效的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)，包括合并預(yù)激綜合征者及持續(xù)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)電轉(zhuǎn)復(fù)后的維持治療3.持續(xù)房顫、房撲時(shí)室率的控制,.,禁忌癥1.嚴(yán)重竇房結(jié)功能異常者禁用2.或度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用3.心動(dòng)過(guò)緩引起暈厥者禁用4.對(duì)本品過(guò)敏者禁用用法治療室上性心律失常，每日0.40.6g分23次服治療嚴(yán)重室性心律失常，每日0.6-1.2g，分3次服維持量：12周后根據(jù)需要逐漸改為每日0.2-0.4g維持,.,胺碘酮注射液當(dāng)不宜口服給藥時(shí)治療嚴(yán)重的心律失常，尤其適用于1.房性心律失常伴快速室性心律2.預(yù)激綜合征的心動(dòng)過(guò)速3.嚴(yán)重的室性心律失常4.體外電除顫無(wú)效的室顫相關(guān)心臟停搏的心肺復(fù)蘇,.,禁忌癥1.病人未安裝起搏器時(shí)，竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)疾病、高度房室傳導(dǎo)阻滯、雙或三分支傳導(dǎo)阻滯時(shí)禁用2.甲狀腺功能異常3.已知對(duì)碘、胺碘酮或其中的輔料過(guò)敏4.妊娠及哺乳期5.循環(huán)衰竭6.低血壓、嚴(yán)重呼吸衰竭、心肌病或心力衰竭（可能導(dǎo)致病情惡化）7.3歲以下兒童,.,胺碘酮注射液只能使用等滲葡萄糖溶液配制，不要向輸液中加入任何其它制劑，濃度大于2mg/ml須經(jīng)過(guò)中心靜脈途徑給藥。胺碘酮注射液個(gè)體差異較大，需要給予負(fù)荷劑量來(lái)抑制危及生命的心律失常。通常初始劑量為24h內(nèi)給予1000mg胺碘酮。,.,第一個(gè)24h推薦劑量,第一個(gè)24h后給予720mg/24h，濃度在1-6mg/ml維持滴0.5mg/min,.,16,藥物相互作用,.,使用胺碘酮的不良反應(yīng),一、心臟毒性心臟的不良反應(yīng)比較少見(jiàn)，心動(dòng)過(guò)緩時(shí)藥物作用。對(duì)老年人或竇房結(jié)功能低下者，竇性心率50次/min者，以減量或暫停用藥。靜脈使用胺碘酮的作用副作用是低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。靜脈推注可誘發(fā)靜脈炎，因此應(yīng)選用大靜脈，稀釋后緩慢注射。,.,二、肺1.原因：可能是藥物直接毒性及炎癥反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)共同作用的結(jié)果。2.發(fā)生時(shí)間：多在用藥后3-12個(gè)月出現(xiàn)3.表現(xiàn)：癥狀和體征缺乏特異性，表現(xiàn)為為亞急性咳嗽，進(jìn)行性呼吸困難，肺間質(zhì)纖維浸潤(rùn)，肺彌散功能降低4.CO彌散功能比用藥前降低15%需停藥，考慮用糖皮質(zhì)激素治療。,.,三、甲狀腺因200mg胺碘酮含74.6mg碘，肯定對(duì)甲狀腺產(chǎn)生作用，甲狀腺功能異常較常見(jiàn)。1.若僅為化驗(yàn)異常，如T4、rT3、TSH輕度升高，T3水平輕度降低而無(wú)臨床表現(xiàn)的患者可加強(qiáng)監(jiān)測(cè)而不需要特殊處理。2.若隨訪中監(jiān)測(cè)T3降低、TSH升高5U/ml考慮為甲減，可用左甲狀腺素片治療，使TSH正常化。3.若隨訪中監(jiān)測(cè)T3升高、TSH降低0.1U/ml考慮為甲亢，需停用胺碘酮，因甲亢可加重房顫或出現(xiàn)快速室性心律失常。,.,四、肝消化系統(tǒng)不良反應(yīng)中惡心、食欲下降、便秘很常見(jiàn)，特別是在服用負(fù)荷劑量時(shí)，減量后服用維持量時(shí)癥狀通?？梢跃徑?，最嚴(yán)重的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)是肝臟損害。靜脈應(yīng)用發(fā)生肝臟損害較口服多見(jiàn)。如ALT升高2倍以上，因考慮肝炎的可能。診斷胺碘酮的肝臟毒性時(shí)應(yīng)除外其它原因所致的肝功能異常，如其它藥物、病毒、酒精等。如確診發(fā)生了胺碘酮肝臟毒性應(yīng)停藥。它引起的肝炎可能是致命的。,.,五、皮膚皮膚藍(lán)灰色改變是長(zhǎng)期服用胺碘酮的特征，通常在面部和眼睛周圍最明顯。這表明藥物有吸收，日曬可使之加重，如有日光過(guò)敏，應(yīng)叮囑患者避免日曬，使用防曬用品。,.,六、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)異常有小腦共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)異常（末梢神經(jīng)炎）、睡眠障礙，偶爾有記憶力下降。往往與藥量有關(guān)，減量即可減輕或消除癥狀。七、眼睛裂隙燈檢查可見(jiàn)角膜沉著，但僅反應(yīng)藥物吸收。光暈也常見(jiàn)，特別是晚上，一般不影響視力，應(yīng)向患者解釋，使之免除顧慮。最嚴(yán)重但少見(jiàn)的是視神經(jīng)炎，一旦發(fā)生，立即停藥。,.,用藥隨訪,對(duì)于服用胺碘酮的患者，應(yīng)進(jìn)行合理的長(zhǎng)期隨訪，進(jìn)行效益風(fēng)險(xiǎn)比的評(píng)價(jià)。注意發(fā)現(xiàn)和預(yù)防嚴(yán)重副作用，出現(xiàn)副作用后要積極處理并加強(qiáng)隨訪。服藥第一年應(yīng)3個(gè)月隨訪一次，評(píng)價(jià)心律失常的控制是否穩(wěn)定、有無(wú)副作用發(fā)生；此后每6個(gè)月就診一次。,.,1觀察病情：有無(wú)乏力、原因不明的咳嗽或呼吸困難、心悸、暈厥、視覺(jué)變化、皮膚、體重變化、感覺(jué)異?；驘o(wú)力。要詢問(wèn)用藥后的改變，特別是加用其他抗心律失常藥、華法林抗、受體阻滯劑和地高辛?xí)r注意藥物相互作用。注意是否新置入起搏器、ICD等。,隨訪內(nèi)容,.,2體格檢查：記錄生命體征、皮膚顏色及其變化、脈搏節(jié)律性、甲狀腺有無(wú)腫大、肺啰音、肺動(dòng)脈高壓和左心功能不全的體征