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重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院護士使用醫(yī)用耗材告知同意書姓名： 床號： 住院號：尊敬的患兒家長或患兒的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：在您孩子住院期間，需要使用一些醫(yī)用耗材，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，下列材料不屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌和社會基本醫(yī)療保險報銷范圍，此種材料的費用須由患方個人承擔?；挤娇梢赃x擇是否使用此種材料。具體介紹如下：序號項目名稱單位單價（元）使用目的患方意見（）1一次性精密輸液器支22元減少輸液反應、精密過濾、防止氣泡進入下方管路和人體、自動止液有效延遲回血同意不同意2一次性霧化吸入面罩套25.3元防止交叉感染同意不同意34注：關(guān)于材料其他告知內(nèi)容詳見具體的使用說明書?；純杭议L或患兒的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：有關(guān)此種材料需要患方個人承擔費用的情況，護士已向我們詳細告知。我同意使用以上第 號材料，并同意個人承擔此種材料的費用。 患兒法定監(jiān)護人簽名： 簽名者與患兒的關(guān)系： 年 月 日 時 有關(guān)此種材料需要患方個人承擔費用的情況，護士已向我們詳細告知。我不同意使用以上第 號材料，對不使用這種材料所發(fā)生的一切后果我自行承擔責任。 患兒法定監(jiān)護人簽名： 簽名者與患兒的關(guān)系： 年 月 日 時 告知護士簽字： 年 月 日 時 患兒姓名： 性別：男 女床號：病歷號：尊敬的患兒家屬或患兒的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：根據(jù)有關(guān)規(guī)定，下列材料不屬于或者部分不屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌和社會基本醫(yī)療保險報銷范圍，此種材料的費用須由患方個人承擔。患方可以選擇是否使用此種材料。序號醫(yī)用耗材需要費用序號醫(yī)用耗材需要費用1一次性精密輸液器22元/支2一次性霧化吸入面罩25.3元/套3456注：關(guān)于材料其他告知內(nèi)容詳見具體的使用說明書?；純杭覍倩蚧純旱姆ǘūO(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：有關(guān)此種材料需要患方個人承擔費用的情況，護士已向我們詳細告知。我同意使用以上第 號材料，并同意個人承擔此種材料的費用。 患兒法定監(jiān)護人簽名： 簽名者與患兒的關(guān)系： 年 月 日 時 分 有關(guān)此種材料需要患方個人承擔費用的情況，護士已向我們詳細告知。我不同意使用以上第 號材料，對不使用這種材料所發(fā)生的一切后果我自行承擔責任。 患兒法

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