《如何應(yīng)對血壓晨峰》PPT課件.ppt

如何應(yīng)對血壓晨峰,EMBPS,血壓晨峰血壓控制長效ARB,各種疾病或事件發(fā)生的高峰時(shí)段,血壓的時(shí)間生物學(xué)變化規(guī)律,ManciaGetal.CircRes1983;53:96-104,血壓(mmHg),18:0022:0002:0006:0010:0014:0018:00時(shí)間,晨醒時(shí),睡眠中,高血壓正常血壓,1801601401201008060,SBP,DBP,Roccoetal,Circulation1987;75:395-400,心肌缺血發(fā)生的周期節(jié)律,缺血(分鐘),01:0005:0009:0013:0017:0021:00時(shí)間,n=24,300250200150100500,CohenMCetal.AmHeatJ1997;79:1512-5,心肌梗死發(fā)生的周期節(jié)律薈萃分析,心源性猝死發(fā)生的周期節(jié)律薈萃分析,CohenMCetal.AmHeatJ1997;79:1512-5,血壓晨峰現(xiàn)象,Elliott.Stroke1998;29:992996,預(yù)期卒中的發(fā)生率,缺血性(n=8,250),總體(n=11,816),一過性腦缺血發(fā)作(n=405),出血性(n=1,801),缺血性及出血性卒中危險(xiǎn)升高,24小時(shí)ABPM比診所血壓更好預(yù)測危險(xiǎn)性,160,24小時(shí)動態(tài)SBP135mmHg,24小時(shí)動態(tài)SBP135mmHg高3.2倍24小時(shí)平均血壓是心血管危險(xiǎn)的重要獨(dú)立預(yù)測因子,診所收縮壓(mmHg),每1,000人年事件數(shù),0,5,10,15,20,25,Clementetal.NEnglJMed2003;348:24072415,OvAtrial1963例,00:00-2:593:00-5:596:00-8:599:00-11:5912:00-14:5915:00-17:5918:00-20:5921:00-23:59,實(shí)際中風(fēng)發(fā)作與預(yù)計(jì)發(fā)作的比例(%),ElliottWJ,Stroke1998;29:992-996,中風(fēng)發(fā)作的周期性節(jié)律薈萃分析,時(shí)間,n=11816,所有類型中風(fēng)缺血性中風(fēng)出血性中風(fēng)一過性腦缺血發(fā)作,180160140120100806040200,49%,缺血性發(fā)作;心絞痛發(fā)作的晝夜節(jié)律與心肌梗死相似;清晨的卒中發(fā)生率約升高60%變異型心絞痛的發(fā)作也呈晝夜節(jié)律;清晨高發(fā)伴隨血漿纖維蛋白高峰清晨血壓高峰伴隨著血小板聚集率升高,猝死1急性心肌梗死1典型心絞痛s2靜息性心肌缺血1總?cè)毖?fù)荷1缺血性卒中3變異性心絞痛(02:00-04:00)，血漿纖維蛋白高峰4血小板聚集5,血壓晨峰現(xiàn)象,06:00-12:00,與心血管并發(fā)癥的高發(fā)時(shí)間一致,血壓晨峰現(xiàn)象(EMBPS)引起靶器官損害,EMBPS導(dǎo)致的血流動力學(xué)壓力升高會促進(jìn)靶器官損害。清晨血壓高的患者更易發(fā)生左室肥厚(LVH)清晨血壓是優(yōu)于診所血壓的預(yù)測因子:GFR降低1型糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿2型糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿,Gosseetal.JHypertens2004;22:11131118Suzukietal.ClinExpHypertens2002;24:249260Kamoietal.DiabetesCare2002;25:22182223Kamoietal.DiabetesCare2003;26:24732475,靶器官損害增加心血管危險(xiǎn),Kannel.EurHeartJ1992;13(SupplD):8288,左室肥厚,3倍,7倍,靶器官損害增加心血管危險(xiǎn),GimenoOrnaetal.RevClinEsp2003;203:526531,*,*校正其他危險(xiǎn)因素后，與正常蛋白尿組相比，P0.05,*,蛋白尿(2型糖尿病),n=330,n=106,n=27,病死率及病殘率為3.7%/年,隨訪4.64年,61項(xiàng)前瞻性，觀察性研究的薈萃分析，對100,0000患者隨訪了1.27億病人年,平均SBP降低2mmHg,卒中死亡危險(xiǎn)下降10%,缺血性心臟病死亡危險(xiǎn)下降7%,降低血壓能使心血管危險(xiǎn)性下降,Lewingtonetal.Lancet.2002;360:19031913,輕度SBP降低即可產(chǎn)生顯著獲益,降低靶器官損害,r=0.69;P0.05,平均動脈壓(mmHg),GFR下降(mL/min/年),130/85,140/90,未治療高血壓,0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,-14,Bakrisetal.AmJKidneyDis2000;36:646661,血壓降低能延緩GFR下降速度,糖尿病及非糖尿病腎病,血壓水平與GFR下降呈持續(xù)正相關(guān),降壓治療目標(biāo),降壓治療目標(biāo)是最大程度降低長期總心血管病死率及病殘率危險(xiǎn)。所有患者SBP/DBP應(yīng)小于140/90mmHg(如果能耐受可降至更低水平)伴有糖尿病者應(yīng)小于130/80mmHg,ESHESCGuidelines.JHypertens2003;21:10111053,治療流程(JNC7),無強(qiáng)適應(yīng)癥的高血壓,1期高血壓絕大多數(shù)噻嗪類利尿劑可考慮應(yīng)用ACE-I,ARB,受體阻滯劑,CCB或聯(lián)合用藥,2期高血壓絕大多數(shù)需二藥聯(lián)合通常選用噻嗪類利尿劑和ACE-I,ARB,受體阻滯劑或CCB,治療強(qiáng)適應(yīng)癥的藥物同時(shí)需要其它降壓藥(噻嗪類利尿劑和ACE-I,ARB,受體阻滯劑,CCB),伴發(fā)強(qiáng)適應(yīng)癥的高血壓,JNC7.JAMA2003;289:25602572,治療流程(ESH/ESC),根據(jù)血壓及其它危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)治療,ESHESCGuidelines.JHypertens2003;21:10111053,高血壓的知曉率、治療率及控制率,Wolf-Maieretal.Hypertension2004;43:1017,在西方國家控制率很低,*SBP/DBP閾值為140/90mmHg,高危清晨時(shí)段的血壓控制,Rednetal.BloodPressMonit2002;7:111116Karioetal.Circulation2003;108:72e73e,ABPM顯示診所血壓得以控制的患者其實(shí)血壓并不理想,2項(xiàng)研究結(jié)果表明診所血壓得以控制的患者清晨平均血壓控制并不理想,改善高血壓患者治療順從性,Iskedjianetal.ClinTher2002;24:302316,每日一次給藥的依從性更好,*P50%氯沙坦50mg35%51%替米沙坦40mg66%100%替米沙坦80mg92%100%,谷峰比值,JNCVI.ArchInternMed1997;157:24132446Stergiouetal.JHypertens2003;21:913920Neutel.BloodPress2001;10(suppl4):2732,MICADOII研究,給藥后時(shí)間(小時(shí)),替米沙坦美卡素與纈沙坦比較：24小時(shí)動態(tài)血壓,Whiteetal.AmJHypertens2004;17:347353,替米沙坦美卡素與雷米普利比較：最后6小時(shí),*,*P0.0001，與雷米普利相比,數(shù)據(jù)來自于2項(xiàng)獨(dú)立、固定劑量研究,雷米普利10mg,替米沙坦80mg,*,*,*,PRISMAI,PRISMAII,Williamsetal.Hypertension2004;44;576Lacourcireetal.Hypertension2004;44:576,801例,812例,數(shù)據(jù)來自于固定劑量PRISMAII研究,給藥后時(shí)間(小時(shí)),Lacourcireetal.Hypertension2004;44:576,替米沙坦美卡素與雷米普利比較：每小時(shí)變化,*P0.0001，24小時(shí)平均血壓，替米沙坦與雷米普利相比,*,替米沙坦對高EMBPS患者的療效優(yōu)于雷米普利,替米沙坦美卡素降低血壓晨峰(EMBPS)危險(xiǎn),替米沙坦美卡素與氨氯地平比較：清晨保護(hù),Lacourcireetal.BloodPressMonit1998;3:295302,給藥間隔期末最后4小時(shí),*,*P=0.05，與氨氯地平相比,替米沙坦美卡素與氨氯地平比較,08:0012:0016:0020:0024:0004:0008:00,120,100,80,60,0,時(shí)間,安慰劑,氨氯地平(510mg),替米沙坦(40120mg),P0.05替米沙坦與氨氯地平相比,P0.05替米沙坦與氨氯地平相比,Lacourcireetal.BloodPressMonit1998;3:295-302,替米沙坦降低夜間及清晨DBP的作用更強(qiáng),DBP自基線的變化(mmHg),總結(jié),血壓晨峰升高(EMBPS)是預(yù)防心血管病死率的一個(gè)重要目標(biāo)。替米