團(tuán)體理賠相關(guān)知識PPT課件

.,1,團(tuán)體理賠相關(guān)知識,.,2,團(tuán)體保險的概念,團(tuán)體保險就是以企業(yè)、事業(yè)單位或其他社會團(tuán)體等非以購買保險為目的而組成的團(tuán)體作為投保人（投保單位），以其雇員或成員作為被保險人,雇員或成員的家屬作為連帶被保險人，并為其提供人身保障利益，在其因人身傷亡、疾病、年老或喪失勞動能力時給予一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋ｋU,.,3,團(tuán)險與個險的主要區(qū)別,.,4,團(tuán)體保險的業(yè)務(wù)形態(tài),1、單位統(tǒng)一投保的團(tuán)體保險計(jì)劃，如通用電氣統(tǒng)一投保的團(tuán)體員工福利保障計(jì)劃2、撕單、卡單業(yè)務(wù)，如至尊卡/平安卡等3、政府勞務(wù)保障計(jì)劃，如上海外勞力保障計(jì)劃4、學(xué)平險保險計(jì)劃,.,5,團(tuán)體保險的銷售渠道,1、直銷，團(tuán)險業(yè)務(wù)同仁渠道2、交叉銷售，個險業(yè)務(wù)同仁渠道3、中介銷售，中介經(jīng)紀(jì)公司渠道4、代理銷售，代理公司渠道5、其他，如網(wǎng)上銷售,.,6,團(tuán)險理賠的特性(一）,團(tuán)險業(yè)務(wù)的保費(fèi)規(guī)模大，社會影響也廣泛。因此理賠時最容易利用團(tuán)體的社會影響或業(yè)務(wù)規(guī)模來要求通融協(xié)議賠付由于團(tuán)體業(yè)務(wù)的投保對象是團(tuán)體，重在對團(tuán)體的選擇，因此與個人投保相比，其個人的逆選擇因素較少團(tuán)險業(yè)務(wù)，特別是一些兼業(yè)代理業(yè)務(wù)，由于投保手續(xù)簡便，容易在管理上出現(xiàn)漏洞，從而容易引發(fā)糾紛，甚至誘發(fā)道德危險,.,7,團(tuán)險理賠的特性(二）,團(tuán)險業(yè)務(wù)承保采取的是經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率，故理賠數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)對經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的確定十分重要受益人的認(rèn)定及保險金的給付方式等導(dǎo)致的糾紛比較多,.,8,團(tuán)險理賠與個險理賠的區(qū)別,1、團(tuán)險理賠更多關(guān)注整個團(tuán)體的理賠狀況，而不僅僅是一個人的理賠狀況2、賠付根據(jù)保險計(jì)劃約定以及相關(guān)法律規(guī)定，并不完全按照條款約定3、團(tuán)險理賠受市場狀況影響較大，俱一定靈活性,.,9,團(tuán)險理賠人員的素質(zhì)要求,較強(qiáng)的協(xié)調(diào)能力：根據(jù)具體情況，適度把握尺度，以適應(yīng)市場的靈活性和多變性，促進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展很強(qiáng)的風(fēng)險管控能力：及時反饋經(jīng)營管理中存在的漏洞及有關(guān)理賠的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，保證團(tuán)險業(yè)務(wù)的品質(zhì),.,10,團(tuán)險案件的審核要點(diǎn),1、合同是否依法成立2、合同是否依然有效3、確認(rèn)被保險人的保障狀況4、本次理賠申請是否屬于保險責(zé)任范圍5、申請人資格（受益對象及份額）6、確定理賠申請資料的真實(shí)性、有效性、合法性及充分性7、對屬于保險責(zé)任部分進(jìn)行理算，并做出給付決定,.,11,提調(diào)標(biāo)準(zhǔn),1、身故保險金金額在5萬元以上、殘疾給付3萬元、醫(yī)療費(fèi)用型1萬元、；2、意外身故，且預(yù)計(jì)賠付金額在1萬元以上的；3、需核實(shí)事實(shí)內(nèi)容和健康告知內(nèi)容的4、首次投保1年內(nèi)因慢性疾病第1次申請理賠的5、難以用客觀指標(biāo)、儀器確定殘疾（盲、聾、失語等）的；6、理賠申請資料可疑、可能影響理賠決定的7、存在保險欺詐、保險犯罪或其他保險責(zé)任免除可能的事實(shí)清楚、證據(jù)齊全及保險責(zé)任明確的案件無需調(diào)查,.,12,學(xué)平險相關(guān)處理關(guān)注點(diǎn)（一）,1、學(xué)平險基本上是補(bǔ)錄清單型，故涉及時續(xù)保時要機(jī)構(gòu)查詢相關(guān)資料2、學(xué)平險的住院醫(yī)療是被保險人因疾病或意外住院所花費(fèi)的合理醫(yī)療費(fèi)用按條款規(guī)定的級距分段計(jì)算給付，被保險人無論一次或多次住院，我公司均按上述規(guī)定分別給付住院醫(yī)療保險金；當(dāng)被保險人累計(jì)自付的合理醫(yī)療費(fèi)用超過6000元時，本公司就其超過部分按100給付例：某同學(xué)某一保單年度二次住院，發(fā)生符合條款的合理費(fèi)用分別是10000，150001000*55%+3000*60%3000*70%+3000*80%=5068(自付4932）1000*55%+3000*60%3000*70%+3000*80%+5000*90%=9568(自付5432）49325432大于6000，故實(shí)際給付25000600019000,.,13,學(xué)平險相關(guān)處理關(guān)注點(diǎn)（二）,3、被保險人同時投保學(xué)平險的住院險及意外醫(yī)療險，如被保險人因意外事故住院醫(yī)療，先在意外醫(yī)療中賠付，如賠付金額未超過保額，則余額無需再處理；如賠付金額超意外醫(yī)療保額，則先在意外醫(yī)療險中賠付后，余額在住院醫(yī)療險中再按條款處理（這主要是因?yàn)閷W(xué)平險賠付金額太高，其它險種的處理同個險即一險種的免賠額及免賠比例在另一險種中承擔(dān)）4、浙江省2004年度的學(xué)平險按機(jī)構(gòu)提供的承保表處理,對于部分按中保條款承保而未提供條款或憑證的保單,其除外責(zé)任均參照平保條款5、臺州的2004年度學(xué)平險均按中保條款執(zhí)行,且在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的,原則上按5天內(nèi)最多給付500元處理(急診除外)(詳見相關(guān)資料),.,14,學(xué)平險相關(guān)處理關(guān)注點(diǎn)（三）,6、2004年嘉興的學(xué)平險按國壽條款處理(詳見相關(guān)保險憑證)7、紹興的學(xué)平險因保費(fèi)底,賠付率高,機(jī)構(gòu)要求床位費(fèi)只認(rèn)可12元/天(此適用與紹興所有的醫(yī)療險,142條款除外)；對于連續(xù)在本公司參保的、前年度的疾病予以賠付，而對于上一年度非本公司的學(xué)生被保險人的投保前疾病，原則上拒賠，特殊情況上報后特殊處理（如公司認(rèn)可為續(xù)保，取消等待期）。*投保前疾病:首次投保前的疾病*續(xù)保:連續(xù)在本公司投保且保險日期連續(xù);屬搶單業(yè)務(wù),機(jī)構(gòu)認(rèn)可為續(xù)保,.,15,卡式/撕單業(yè)務(wù),系統(tǒng)中保險期限與客戶持有的保險憑證上的保險期限不一致,以客戶持有的憑證上的資料為準(zhǔn)團(tuán)單個做,代理不規(guī)范,逆選擇風(fēng)險大至尊卡統(tǒng)一保費(fèi),投保時無職業(yè)告知,但客戶如系在從事5類或5類以上職業(yè)時發(fā)生保險事故,則不屬于保險責(zé)任范圍,.,16,企業(yè)福利保障計(jì)劃,多以協(xié)議形式承保(機(jī)構(gòu)在報案中會作相應(yīng)的提示)不同保險年度的協(xié)議多有不同,注意不要混淆多數(shù)協(xié)議都是在醫(yī)保承擔(dān)后由個人自負(fù)的合理費(fèi)用再由保險公司按比例承擔(dān)(有的帳戶支付部分保險公司不再承擔(dān))(區(qū)別于一般醫(yī)療險)次限額、次免賠額、年度限額（保額）、年免賠額生育險：孕婦孕產(chǎn)期檢查費(fèi)；產(chǎn)婦分娩的費(fèi)用（不包括嬰兒費(fèi)用）；已婚者人工流產(chǎn)或由于終止人妊娠手術(shù)而支付的醫(yī)療費(fèi)用（具體視協(xié)議）,.,17,業(yè)務(wù)員福利保障計(jì)劃及其他,業(yè)務(wù)員福利保障計(jì)劃保單為補(bǔ)錄清單型，絕大多數(shù)一月一保單,無等待期業(yè)務(wù)員福利保障計(jì)劃一年定期壽險中無意外身故保險責(zé)任女性安康險如被保險人因首次確診為原發(fā)性乳腺癌，需給付雙倍保險金,.,18,已與機(jī)構(gòu)達(dá)成一致,團(tuán)險要對乙類藥品進(jìn)行扣費(fèi)住院安心無需延期申請142險種中的床位費(fèi)不受醫(yī)保床位費(fèi)用的限制，而是在險種的保額范圍內(nèi)給付第三方給付：1、明確未支付乙/丙及其它自付費(fèi)用,在操作時先扣除自理部分,再視第三方支付金額是否足夠抵條款的免賠額及免賠比例（即有統(tǒng)籌支付（包括其他第三者給付）的醫(yī)療費(fèi)用，中心將將其作為先期給付部分，將全部合理費(fèi)用（含已獲補(bǔ)償部分）的理算結(jié)果與剩余的合理醫(yī)療費(fèi)用相比較，以數(shù)額較小者作為給付金額，并以保險金額為限;2、第三