老年人心理需求調(diào)查問卷設(shè)計(jì)

.小區(qū)名_ 門牌號(hào)_ 姓氏_ _ 問卷編號(hào)_ 調(diào)查員_市區(qū)老年人心理需求調(diào)查問卷親愛的爺爺奶奶：您們好！感謝您能夠參加本次調(diào)查活動(dòng)，為此耽誤了您的時(shí)間深感抱歉！我們是單位的調(diào)查員。本次調(diào)查是由單位調(diào)查活動(dòng)，目的在于了解當(dāng)今社區(qū)老年人的心理需求狀況，以便為社區(qū)如何更好地服務(wù)老年人的工作提供數(shù)據(jù)支持及理論參考。您是我們經(jīng)過嚴(yán)格的科學(xué)抽樣選中的調(diào)查對(duì)象。此次調(diào)查活動(dòng)不必填寫個(gè)人姓名，所有答案不涉及正確、錯(cuò)誤之分，請(qǐng)您把您的真實(shí)情況和想法告訴我們。調(diào)查所涉及到的個(gè)人及家庭資料，我們將嚴(yán)格按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)法予以保密，所有個(gè)人資料均以統(tǒng)計(jì)方式出現(xiàn)。 感謝您的參與！ 衷心謝謝您的支持與合作！ 單位 2018年1月填寫說明（本問卷為填答式問卷，問卷由被調(diào)查者負(fù)責(zé)填寫）1、請(qǐng)按照調(diào)查問卷的提問和填答要求逐一填答，以免漏答。2、請(qǐng)?jiān)诜献约呵闆r的答案號(hào)碼上“”，或者在_ 處填上適當(dāng)?shù)膬?nèi)容。3、若無特別說明，所有選擇題均為單選題，請(qǐng)?jiān)谶x定的序號(hào)上“”。4、遇有“不適用”或無法回答的問題，請(qǐng)盡量在該題旁邊寫明原因。”單位地址：聯(lián)系電話：關(guān)于市區(qū)老年人心理需求問卷調(diào)查1、您的性別是：男 女2、您的年齡是：_3、您的居住方式: 單身獨(dú)住 夫婦倆同住 與子女同住 夫婦倆與子女同住4、您的文化程度: 不識(shí)字 私塾 小學(xué) 初中 中專/高中 大專以上5、您（以前）的職業(yè)是: （多選題）農(nóng)民 企業(yè)職工 教職工 醫(yī)療系統(tǒng)從業(yè)人員 政府機(jī)關(guān)人員 個(gè)體戶 軍人 無業(yè)人員 其他（請(qǐng)注明）_6、您現(xiàn)在主要的收入來源是什么（多選題）？ 退休金 配偶 子女或?qū)O子女 其他親屬 自己勞動(dòng)或工作 當(dāng)?shù)卣蛏鐖F(tuán)救助 社會(huì)福利 其他（請(qǐng)注明）_7、您覺得自己的經(jīng)濟(jì)狀況如何？ 夠用有余 大致夠用 有些困難 十分困難8、您目前生活自理的能力：能自理 需要?jiǎng)e人適當(dāng)幫助 完全需要?jiǎng)e人照顧 9、您覺得您的身體健康狀況怎么樣?非常健康 比較健康 一般健康 不大健康 很不健康10、如果您生病了怎么辦？只要有病就去醫(yī)院 大病去醫(yī)院就醫(yī)，小病去小診所只是在家吃點(diǎn)藥 只能聽之任之11、您生病時(shí)一般誰(shuí)陪您去看?。浚ǘ噙x題）老伴 子女 鄰居或朋友 親戚 (老）同事 保姆 社區(qū)干部 自己去12、您對(duì)國(guó)家現(xiàn)在的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的態(tài)度是:非常滿意 比較滿意 不滿意 非常不滿意 不知道13、您們家庭成員之間的感情如何?非常和睦，其樂融融 比較和睦 一般 不太好 很不好14、您對(duì)社區(qū)的環(huán)境滿意嗎？非常滿意 比較滿意 不大滿意 很不滿意 不關(guān)心15、您知道您所居住的社區(qū)有下列老年人活動(dòng)場(chǎng)所嗎？您經(jīng)常去參加活動(dòng)嗎？（多選題，請(qǐng)?jiān)谟疫叺目崭裰小啊保┗顒?dòng)場(chǎng)所有沒有不知道參加情況從不參加偶爾參加經(jīng)常參加社區(qū)老年活動(dòng)室老年學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)老干部活動(dòng)中心運(yùn)動(dòng)健身場(chǎng)地公園16、您目前參加的文化娛樂活動(dòng)方式是：（多選題，請(qǐng)?jiān)谟疫叺目崭裰小啊保┲饕顒?dòng)方式經(jīng)常偶爾從不1.電腦上網(wǎng)2.看電視3.聽廣播4.看書看報(bào)5.外出聽?wèi)?.下棋打牌7.文藝活動(dòng)8.栽花種草9.逛商店10.外出旅游11.文學(xué)創(chuàng)作12.書法、繪畫、攝影13.其他17、您同意社區(qū)應(yīng)該多舉辦關(guān)于老年人的活動(dòng)？非常同意 比較同意 不同意 非常不同意 不關(guān)心18、近年來您是否參與過有關(guān)活動(dòng)？（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)欄中“”）活動(dòng)內(nèi)容是否主動(dòng)給所在社區(qū)提建議向政府有關(guān)方面反映情況參加志愿者活動(dòng)參加捐贈(zèng)活動(dòng)19、如果您有心事會(huì)向誰(shuí)訴說?（多選題）老伴 子女 老鄰居 老同事 朋友 親戚 社區(qū)工作者 沒有可以訴說的人20、您贊成老年人再婚嗎？非常贊成 比較贊成 不大贊成 非常不贊成 不關(guān)心21、您希望得到他人的尊重和理解嗎？非常希望 比較希望 一般希望 不希望 完全不希望22、您希望對(duì)家里的事情有發(fā)言權(quán)嗎？非常希望 比較希望 一般希望 不希望 完全不希望23、您是否有意愿繼續(xù)參與社會(huì)活動(dòng)？是 否24、您如果遇到困難會(huì)找誰(shuí)幫忙？ (原）單位同事 社區(qū)鄰居 兒女、孫輩 兄弟姐妹自己解決 其他（請(qǐng)注明） 25、您對(duì)現(xiàn)在社會(huì)給予老年人的關(guān)注程度滿意嗎？非常滿意 比較