社區(qū)獲得性肺炎最新版

.,社區(qū)獲得性肺炎communityacquiredpneumonia,.,肺炎(pneumonia)的概念,指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)炎癥病因以感染最常見，如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等；理化因素；免疫損傷；過敏；藥物等,.,按發(fā)生場所社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP),肺炎分類,.,按病因分類細(xì)苗性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎真菌性肺炎衣原體肺炎立克次體肺炎寄生蟲肺炎其他放射性肺炎，化學(xué)性肺炎，過敏性肺炎等,.,按解剖分類大葉性（肺泡性）肺炎小葉性（支氣管性）肺炎間質(zhì)性肺炎,.,按發(fā)病機(jī)理吸入性繼發(fā)性血源性,.,社區(qū)獲得性肺炎（CAP）定義,是指在社區(qū)（醫(yī)院外）罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,.,CAP流行病學(xué)資料,住院率1735死亡率門診病人15%住院病人624%，平均12%入ICU病人2257%，接近40%,.,國外CAP常見病原體,資料來源于10個(gè)國家26個(gè)前瞻性研究(5961例)WoodheadMA,1998,.,中國城市成人CAP病原譜流行病學(xué)調(diào)查（2005年2月最新報(bào)告）,其他病原菌：軍團(tuán)菌、腦膜炎奈瑟菌、支氣管鮑特菌和克柔念珠菌各1株,.,.,青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等需要住院患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等,社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案),.,肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,嗜肺軍團(tuán)菌,肺炎支原體,肺炎衣原體,.,CAP臨床特征,咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱、神志不清、乏力等等氣促、爆裂聲、鼾音、肺實(shí)變體征、胸腔積液體征肺外蔓延的感染（關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、腦膜炎等等）,無特異性,.,典型肺炎與非典型肺炎癥狀比較,典型肺炎：通常起病急驟，有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳膿痰、胸痛、肺炎實(shí)變、中毒癥狀等，常見病原體為肺炎鏈球菌非典型肺炎：亞急性起病，有干咳、頭痛、腹瀉或其他系統(tǒng)的癥狀，常見病原體為肺炎支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌或病毒，見于免疫功能低下的病人,.,不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點(diǎn),肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神癥狀、肺膿腫厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因,.,CAP的嚴(yán)重程度分級(jí),評(píng)分系統(tǒng)CURB-65評(píng)分系統(tǒng)與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)PSI評(píng)分系統(tǒng)與患者死亡率相關(guān),.,CURB-65評(píng)分系統(tǒng)1、C-confusion意識(shí)障礙（新出現(xiàn)對(duì)人，地點(diǎn)，時(shí)間和定向力障礙）2、U-uremia氮質(zhì)血癥（尿素氮7mmol/l）3、R-respiratoryrate呼吸頻率（30次/分）4、B-bloodpressure低血壓（收縮壓65歲）,.,CAP的嚴(yán)重程度分級(jí),CURB-65評(píng)分系統(tǒng)每一項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)得1分，2分以上需要住院治療，3分以上需要入住ICU,.,肺炎嚴(yán)重度指數(shù)(PSI)評(píng)分系統(tǒng),.,CAP的嚴(yán)重程度分級(jí),PSI評(píng)分系統(tǒng)當(dāng)分值小于等于90時(shí)，病人可以在社區(qū)或門診治療，分值大于等于91時(shí)，說明病情嚴(yán)重，必須住院治療。,.,CAP診斷,.,CAP診斷目標(biāo),從臨床處理的要求出發(fā)，診斷應(yīng)包括3項(xiàng)目標(biāo)1.是否存在肺炎2.病情嚴(yán)重程度的最初評(píng)估3.確鑿的病原微生物學(xué)診斷,.,CAP診斷依據(jù),新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音WBC10109/L或25/LPF接種兩種培養(yǎng)基：血瓊脂、巧克力半定量培養(yǎng),.,CAP治療,.,抗菌素治療策略,分級(jí)經(jīng)驗(yàn)性治療注意某些特殊感染的罹患誘因不推薦針對(duì)單一病原體的治療推薦強(qiáng)有力的治療起病后8小時(shí)內(nèi)用藥,IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27,.,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）:651-655,我國指南初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議,.,我國指南初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）:651-655,.,CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理,初始治療有效（4872h）：繼續(xù)原有抗菌治療，不一定考慮痰培養(yǎng)結(jié)果初始治療有效、且癥狀改善顯著：改序貫治療，應(yīng)用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏證明敏感的口服抗菌藥物，并可出院,.,無效