患者知情同意與告知.ppt

患者知情同意與告知,知情同意,概要,知情同意權(quán)的產(chǎn)生淵源及概述法律對(duì)醫(yī)療知情權(quán)的規(guī)定正確理解知情同意權(quán)知情同意書類別醫(yī)療告知踐約知情權(quán)的困境思考問題,一、知情同意權(quán)的產(chǎn)生淵源,知情同意權(quán)的產(chǎn)生淵源,希波克拉底誓言就將“不要把病人未來和現(xiàn)在的情況告訴病人”,作為醫(yī)生執(zhí)業(yè)道德的底線寫進(jìn)了誓言。在Hufeland氏醫(yī)德十二箴中的第7箴中就明文規(guī)定，“不要告訴病人他的病情已處于無望的情況，要通過你謹(jǐn)慎的言語和態(tài)度，來避免他對(duì)真實(shí)病情的猜測。直到19世紀(jì)末美國倫理法典仍規(guī)定：“只是在絕對(duì)必要時(shí)，才把病情告訴病人,知情同意權(quán)的產(chǎn)生淵源,中國古代從扁鵲的六不治到孫思邈的大醫(yī)精誠論再到醫(yī)家五戒十要都將仁作為行醫(yī)的指導(dǎo)思想,也將之作為評(píng)價(jià)醫(yī)生的一項(xiàng)重要標(biāo)準(zhǔn).然而遍查這些醫(yī)學(xué)倫理學(xué)文獻(xiàn),鮮有論及如何讓患者知情并選擇的條文.,知情同意權(quán)的產(chǎn)生淵源,二十世紀(jì)七十年代，由于美國人權(quán)運(yùn)動(dòng)的興起，才向這一沿襲了數(shù)千年的醫(yī)療制度提出了挑戰(zhàn)。認(rèn)為：知情權(quán)作為一項(xiàng)基本人權(quán)，任何一個(gè)病人都有權(quán)從自己的醫(yī)生那里得到關(guān)于自己的診斷治療和預(yù)后的最新信息。于是修改后的美國醫(yī)院倫理法規(guī)規(guī)定：“病人有權(quán)從他的醫(yī)生那里得到有關(guān)自己的診斷治療和預(yù)后的最新信息。”,知情同意權(quán)的產(chǎn)生淵源,國際應(yīng)用：美國1972頒布了病人權(quán)利法歐洲1972：議會(huì)理事會(huì)16個(gè)成員國作出行動(dòng),知情同意權(quán)的產(chǎn)生淵源,我國有關(guān)知情同意的正式文獻(xiàn)是衛(wèi)生部1983年發(fā)布的醫(yī)院工作制度第40條的附則施行手術(shù)的幾項(xiàng)規(guī)則中規(guī)定:實(shí)行手術(shù)前必須有病員家屬或單位簽字同意(體表手術(shù)可以不簽字),二、法律對(duì)醫(yī)療知情權(quán)的規(guī)定,法律對(duì)醫(yī)療知情權(quán)的規(guī)定,法律條文醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第33條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。,法律對(duì)醫(yī)療知情權(quán)的規(guī)定,醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（1994）第62條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對(duì)自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬。,法律對(duì)醫(yī)療知情權(quán)的規(guī)定,中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1998）第26條醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。,法律對(duì)醫(yī)療知情權(quán)的規(guī)定,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（2002）第11條在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。,法律對(duì)醫(yī)療知情權(quán)的規(guī)定,病歷書寫基本規(guī)范（試行）（2002）第10條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。,法律對(duì)醫(yī)療知情權(quán)的規(guī)定,病歷書寫基本規(guī)范（試行）（2002）因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。,四個(gè)概念,家屬近親屬監(jiān)護(hù)人代理人法定委托指定,監(jiān)護(hù)人,監(jiān)護(hù)人,監(jiān)護(hù)人,三、正確理解知情同意權(quán),正確理解知情同意權(quán),知情同意權(quán)是病人的權(quán)利履行知情同意權(quán)是醫(yī)師的強(qiáng)制性義務(wù)履行知情同意權(quán)不但不能使醫(yī)師完全免除責(zé)任而且增加了醫(yī)生的責(zé)任和壓力。,四、知情同意書類別,知情同意書類別,住院須知手術(shù)同意書類特殊檢查、治療知情同意書貴重藥物、檢查知情同意死亡通知書尸體解剖知情同意書,知情同意書類別,病危通知書自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書使用自費(fèi)藥品告知同意書護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)告知書其它:病人外出請(qǐng)假單診療溝通書類,醫(yī)療知情同意書是侵權(quán)責(zé)任法要求規(guī)范的必需內(nèi)容，作為醫(yī)療訴訟的法律文件，確實(shí)需要不斷修改，逐步完善。,五、醫(yī)療告知,醫(yī)療告知,告知的方式公示、口頭、書面口頭告知注意事項(xiàng)缺陷：難以獲得證據(jù)，訴訟中被動(dòng)必要時(shí)口頭告知可轉(zhuǎn)變成書面告知必要時(shí)對(duì)口頭告知予以書面固定門診病歷記載住院病歷中的病程記錄、護(hù)理記錄予以記載,醫(yī)療告知,應(yīng)盡的告知義務(wù)內(nèi)容：診斷：病情治療：治療方針、處置、用藥預(yù)后：預(yù)后情形、可能之不良反應(yīng)替代選擇：其它可供選擇的治療方式，及其優(yōu)劣不治療的風(fēng)險(xiǎn)：患者拒絕治療時(shí)，醫(yī)師應(yīng)該對(duì)于不治療的風(fēng)險(xiǎn)加以說明風(fēng)險(xiǎn)告知,醫(yī)療告知,醫(yī)院有條件應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的談話室醫(yī)療告知程序告知應(yīng)當(dāng)正式而嚴(yán)肅，與患方約時(shí)間告知文書不能代替口頭交代與解釋，簽字不能代替患者的知情基本理念與要求全程告知門診大廳公示文件住院處簽署患者姓名確認(rèn)書護(hù)理告知（口頭、書面）接診說明出院、轉(zhuǎn)院病情介紹文件,醫(yī)療告知,拒絕必要的治療原因：經(jīng)費(fèi)、痛苦、顧慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知放棄治療，拒絕搶救強(qiáng)制締約醫(yī)療機(jī)構(gòu)解除醫(yī)療服務(wù)合同患者有選擇在醫(yī)院治療和不治療的權(quán)利面臨問題放棄治療但病人滯留醫(yī)院、誰來拔出患者身上的醫(yī)用管醫(yī)療告知在拒絕治療與放棄搶救下的區(qū)別與選擇,拒絕必要治療與放棄搶救的醫(yī)療告知,醫(yī)療告知在拒絕必要治療與放棄搶救下的區(qū)別與選擇區(qū)別：前者仍然要求救治，后者是不治療；前者有治療與不治療的選擇，后者面對(duì)的是生與死的選擇，但是患者有選擇死亡的權(quán)利嗎？患者近親屬有選擇死亡的權(quán)利嗎？告知的目的在于征得患方的同意，所以，患者有權(quán)利拒絕實(shí)施必要的檢查手段，但是對(duì)拒絕救治而言，告知的目的在于讓患方明白不救治的結(jié)果是患者死亡，患方此時(shí)無權(quán)作出死亡的選擇,醫(yī)療告知,護(hù)理方面的告知內(nèi)容入院時(shí)的安全告知：防跌倒墜床、防壓瘡、防火、防盜，離院責(zé)任制度并簽字實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作前告知進(jìn)行侵入性操作前告知，取得同意并簽字使用刺激性藥物告知并簽字使用保護(hù)性約束告知，取得同意并簽字使用一次性醫(yī)療用品除注射器輸液器告知，取得同意病情危重不易翻身或家屬拒絕翻身時(shí)告知并簽字,CompanyLogo,醫(yī)療告知,六、踐約知情權(quán)的困境,踐約知情權(quán)的困境,【案例】一產(chǎn)婦,身材矮小,骨盆狹窄,臨產(chǎn)時(shí)試產(chǎn)無法順利分娩,醫(yī)生決定采用剖腹產(chǎn).于是將有關(guān)情況告訴了產(chǎn)婦的丈夫,但其丈夫由于擔(dān)心妻子生的是女兒而故意躲著醫(yī)生不簽字.產(chǎn)婦再三請(qǐng)求醫(yī)生為其施行剖腹產(chǎn),但醫(yī)生以家屬不簽字為理由,沒有及時(shí)做手術(shù),結(jié)果導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮破裂,此時(shí)才進(jìn)手術(shù)室實(shí)施子宮全切術(shù),但為時(shí)已晚,結(jié)果母親胎兒俱亡.,踐約知情權(quán)的困境,1998年,上海解放日?qǐng)?bào)在讀者熱門話題欄目中開展關(guān)于病人手術(shù)家屬該不該簽字的討論,引起社會(huì)各界的廣泛重視.許多讀者從不同角度發(fā)表了對(duì)該問題的看法.一位資深法律專家的觀點(diǎn)很有代表性,他認(rèn)為:簽字是公費(fèi)醫(yī)療和醫(yī)院壟斷造成的,是醫(yī)院不負(fù)責(zé)任,推卸責(zé)任,對(duì)自己缺乏信心的表現(xiàn),也是視病人生命為兒戲之舉.從這場討論中我們注意到,在中國,患者家屬仍然是知情同意的主體,而大多數(shù)國人對(duì)于簽字的意義并不清楚,踐約知情權(quán)的困境,在知情同意的主體選擇上,是由病人還是由病人家屬來承擔(dān),卻有著深刻的文化背景,我們不可能將西方個(gè)人主義傳統(tǒng)完全移植過來,因而也就不可能在貫徹知情同意原則時(shí)做到完全的個(gè)人自決.,北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)李麗云vs.肖志軍肖志軍簽署意見“不同意手術(shù)”,踐約知情權(quán)的困境,醫(yī)方從5個(gè)方面做工作告知患方孕婦的危險(xiǎn)情況并努力說服向110報(bào)警了解有無其他家屬向衛(wèi)生局請(qǐng)示本院神經(jīng)科主任會(huì)診肖志軍精神狀態(tài)努力不間斷地實(shí)施保守?fù)尵冉Y(jié)果李麗云最終不治身亡,踐約知情權(quán)的困境,踐約知情權(quán)的困境,反映出來的法律問題生命權(quán)與健康權(quán)沖突時(shí)的保護(hù)選擇緊急救治vs.知情同意緊急救治vs.強(qiáng)制醫(yī)療緊急救治導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良后果的責(zé)任承擔(dān)家屬代為行使知情同意權(quán)的困境并非保護(hù)患者的利益出發(fā)，有無救濟(jì)程序南通智障孤女子宮切除刑事案件國外的救濟(jì)途徑我國目前的制度上的無奈與緊急情況下的無奈,踐約知情權(quán)的困境,患者及其家屬知情的水平水平差異，告知程度難以把握；病人的病情時(shí)常變化莫測，難以讓病人知情；醫(yī)師差異，難以讓病人知情；疾病差異，難以讓病人知情；花錢也不一定能控制疾病，難以讓病人知情,踐約知情權(quán)的困境,困惑及對(duì)策困惑合理與合法如何兼得對(duì)策修改法律目前，應(yīng)當(dāng)搶救病人，回歸醫(yī)學(xué)的本源,七、思考問題,思考問題,病人在醫(yī)院自殺，醫(yī)院是否有責(zé)？醫(yī)院內(nèi)患者物品被盜，醫(yī)院是否有責(zé)？惡性疾病告知不當(dāng)，造成不良后果，醫(yī)院是否有責(zé)？,病人在醫(yī)院自殺，醫(yī)院是否有責(zé)？,不一定1、精神正常者在普通醫(yī)院自殺，是自動(dòng)選擇的結(jié)果，醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)療護(hù)理工作，患者自己放棄生命選擇，醫(yī)院不負(fù)責(zé)；2、精神異常者在精神病醫(yī)院內(nèi)自殺，有已知自殺傾向，沒有盡到巡視義務(wù)的，醫(yī)院有責(zé)。,思考問題,醫(yī)院內(nèi)患者物品被盜，醫(yī)院是否有責(zé)？,不一定如果醫(yī)院采取相關(guān)安全保障措施，同時(shí)盡到宣傳告知義務(wù)，不用擔(dān)責(zé)。,思考問題,惡性疾病告知不當(dāng)，造成不良后果，醫(yī)院是否有責(zé)？,不一定惡性疾病結(jié)果告知首先要充分征求家屬意見，并做好相關(guān)記錄工作，請(qǐng)家屬簽字認(rèn)可（談話記錄）。否則直接告知造成不良后果的屬有責(zé)行為。,思考問題,近年來，此類案件逐年增多，處理也非常困難。此問題還涉及醫(yī)院請(qǐng)假制度的風(fēng)險(xiǎn)。未請(qǐng)假外出發(fā)生意外，誰擔(dān)責(zé)？已請(qǐng)假外出發(fā)生意外，誰擔(dān)責(zé)？假條是否具有法律效力呢？應(yīng)用當(dāng)事人自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)原則，充分告知，風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)。告知通知義務(wù)：1、告知請(qǐng)假風(fēng)險(xiǎn)；2、通知患者家屬。,請(qǐng)假制度利弊分析,思考問題,在病人一入院的時(shí)候，會(huì)填寫一份入院告知書，上面有明確