宋康-肺癌中醫(yī)治療慨況

肺癌中醫(yī)治療概況浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院宋康、原發(fā)性支氣管肺癌(primarybronchicialcancesr )簡稱肺癌(canceroflung )，是臨床最常見的惡性腫瘤之一。 其發(fā)病率和病死率逐年增高，自1985年以來肺癌成為世界上發(fā)病率最高的惡性腫瘤。 西醫(yī)在肺癌治療中占主導地位，但中醫(yī)藥在治療上改善臨床癥狀，延長腫瘤的生存時間，提高生存質量和配伍，化療協(xié)同效果有明顯療效。1、病因病機、肺癌屬于中醫(yī)肺積、痞癖、咳嗽、咯血、胸痛等范疇的中醫(yī)各醫(yī)師多從氣陰兩虛、陽虛、痰瘀論、癌毒論、伏氣說、絡病學6個方面論述肺癌的病因病機。許多學者認為正虛邪是肺癌的基本病機。 認為正氣不足是腫瘤發(fā)生的內在根本因素，肺癌患者的“正虛”是其病機的基礎。 肺癌的發(fā)生多為正氣不足、血氣陰陽不平衡、臟腑功能紊亂、身體抗病能力低下、邪氣乘虛入侵，邪氣進入內、滯留、胸悶、肺氣悶、宣降異常、壓縮機不適、氣滯血瘀、閉塞脈絡、津液輸送布不利，阻塞痰、痰瘀結、毒邪積累、腫瘤這是虛生病，虛成現(xiàn)實，虛成癌，虛是病本，虛是肺癌發(fā)生的基礎。 正如醫(yī)宗必讀所說，“積之成也，正氣不足，還有邪氣盤腿”和外證醫(yī)案的云是“正氣虛弱的話成巖”。 另一方面，腫瘤既成，容易阻塞壓縮機，失去正氣，其虛益非常大。 因此，本質上肺癌是虛實、虛實病原、全身虛實、局部真實、本虛實的疾病。2.辨證分型，目前中醫(yī)辨證分型的標準不統(tǒng)一，許多醫(yī)生是根據(jù)個人對肺癌病因病機的分析，根據(jù)臨床經驗來決定的。如馮月娟等將肺癌分為陰虛毒熱、痰濕含肺、氣滯血瘀和氣陰兩虛4型。 劉嘉湘分為陰虛內熱、氣陰兩虛、脾虛濕、氣滯血瘀和陰陽兩虛5型。 馬純政等采用復合證型將肺癌分為痰濕，肺氣虛的氣陰二虛，痰瘀內涵陰陽兩虛，痰濁結陰虛熱結，氣滯血瘀血。目前肺癌的中醫(yī)證型復雜，沒有統(tǒng)一的標準，但綜合分析有一定的共性，有正氣虛損和邪毒內積兩個方面。 虛證以氣虛、氣陰兩虛、陰虛、陰陽兩虛為主證，氣滯、痰濁、淤血、熱血多見臨床為虛標，虛實錯綜復雜。 隨著2.1證型與臨床分期、肺癌的深入研究，許多學者發(fā)現(xiàn)辨證分型與臨床分期有一定的關聯(lián)。施志明觀察368例肺癌患者，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證型在西醫(yī)分期各期分布存在顯著差異(P0.05 )，氣虛型多見期患者，氣陰兩虛型多見期患者，陰虛和陰陽兩虛多見期患者。 左明熙等人采用回顧性與前瞻性相結合的方法臨床觀察85例期肺癌，經2檢驗，晚期肺癌以血瘀證、氣虛證、痰證、陰虛證最多見。 提示治療時應更加注意瘀證、痰證和虛證對疾病的影響。 申維璽等將211例肺癌患者分為伴虛證組和不伴虛證組，結果伴有40.3%左右的虛證表現(xiàn)，虛證組原發(fā)腫瘤等級高于不伴虛證組的患者，淋巴結轉移率高，差異有顯著性(P0.05 )。 隨著肺癌腫瘤淋巴結轉移(TNM )分期逐漸提高，虛證發(fā)生率也逐漸提高。 這常表明肺癌患者伴有虛證表現(xiàn)時，患者病期較晚，預后相對較差。2.2證型不同病理類型、肺癌組織學類型，生物學行為也不同，似乎與肺癌中醫(yī)證型有一定的共性。 因此，探討辨證分型與不同病理類型的關系具有重要意義。、瞿漱芬等人觀察420例肺癌患者，在陰虛內熱型中鱗癌所占比例最高，與氣滯血瘀型、氣陰兩虛型、脾虛痰濕型有顯著性差異(P0.05 )。 氣滯血瘀型以腺癌多見，與陰虛內熱型、氣陰兩虛型差異有顯著性(P0.01 )。 馮月娟等對112例肺癌患者病理類型進行比較分析，鱗癌的中醫(yī)證型以痰濕含肺為主，小細胞肺癌以氣滯血瘀多見，腺癌以陰虛毒熱為主，結節(jié)型以氣陰多見為主。 各醫(yī)家學的研究結果不同，與辨證分類標準不統(tǒng)一有關。3 .治則療法，正虛既然是肺癌發(fā)病的基礎，痰瘀毒結又是其主要病理表現(xiàn)，扶正祛邪是主要治則。 扶正、祛痰、化瘀、解毒是肺癌的主要治療方法，王燕等人整理了近10年來中醫(yī)藥治療肺癌的文獻，總結了肺癌治療中的用藥規(guī)律，經統(tǒng)計和篩查，在130篇肺癌治療文章中， 構成處方的各種中藥出現(xiàn)頻率如下：首先出現(xiàn)頻率最高的是處方中使用最多的是補益藥，115次，即88.46%的肺癌處方有補益藥，其中補氣、補陰、補血和補單味藥出現(xiàn)頻率分別為40.59%、36.88%、14.74%， 和7.79%最常用的補氣藥按出現(xiàn)頻率從高到低的順序，黃芪、白術、黨參、甘草、太子參、人參等補陰藥最常用的是沙參、麥冬、女貞子、百合、五味子、天冬酰胺、鰻魚、枸杞子等補血藥當歸、生地黃、熟地黃、白芍藥少的主要是冬蟲夏草、補骨脂、淫羊藿， 其次是氣止咳痰藥106次，出現(xiàn)頻率為81.54%中清熱痰藥出現(xiàn)頻率最高，常用者為川貝、瓜蔞、浙貝、桔梗等，并有止咳平喘藥，依次為苦杏仁、百部、枇杷葉、桑白皮等，其次為干燥痰和軟堅化痰藥，常用者為半夏、天南星和海藻、牡蠣、海帶，最后為行氣藥、陳皮、枳清熱解毒藥94次，出現(xiàn)頻率72.30%常用白花蛇舌草、魚腥草、夏枯草、蚤、黃芩、玄參、香菇、龍葵、石見穿、貓爪草等活血化瘀藥76次，即58.46%，最常用的是莪術、桃仁、丹參、白芍、川芎、三角、穿山甲片、紅花有毒出現(xiàn)頻率為30%，最常用的是蜈蚣、蝎子、蟾蜍、朱砂、蜂房、蟾皮、馬錢子止血藥為三七、仙鶴草多，澀藥、消食藥、攻藥出現(xiàn)頻率低，肺癌不同治療階段的中醫(yī)治療要強調辨證治療， 中醫(yī)結合手術配合化療可明顯提高患者遠期療效，有不同的臨床特點、病機特點和相應的治療方劑，3.1放療期間患者多為咳嗽、咯痰、干咳、咯血、胸痛、心悸、咽干燥、舌紅苔薄黃、脈數(shù)，痰熱挾瘀伏肺， 放療后傷陰表現(xiàn)為治療痰化瘀散結，兼顧益氣養(yǎng)陰，選用參芪二陳湯、參麥二陳湯、清金化痰湯、參芪溫膽湯，參太子參加抗腫瘤中藥。 以干咳、胸痛、咯血為主者選用參芪玉竹飲、沙參麥冬湯及涼血止血之品。 放療期間，患者多少有傷陰癥狀，治療時要注意陰傷干燥的情況。 3.2化療期間患者以咳嗽、咳痰、食欲不振、乏力、出汗、惡心嘔吐、舌胖、苔飽、脈細為主要癥狀。 本期以化療反應為主，痰濁煩脾、胃氣上逆，治療以胃降逆、化痰化濕為主，樟曲平胃散、樟曲二陳湯、二妙散、四妙散、加豆蓉、枳實、檳榔等較多，3.3化療合期，由于患者體質、年齡和并發(fā)癥不同，治療也各不相同，但虛實錯綜，極少虛實其間的治療原則是痰化散結，補脾胃，互補，方選六君湯、二陳湯、蘆莖湯，適當選攻藥。3.4病變晚期，晚期無法接受手術和化療者多為邪盛正虛的證據(jù)，肺癌較其他器官癌邪盛明顯，其他癌變多表現(xiàn)為器官衰竭，精血損失、肺癌以合并感染重、胸水加重為主要死亡原因。 神衰形成，虛弱，毒邪加深，喘促難平，非純虛勢不可比，治療困難。 對此，采用中藥生脈針、參芪針靜脈滴注加大扶正力，口服可治清肺化痰、平喘、健脾中藥，選擇蘆莖湯、瀉白散、清金化痰湯、黛蛤散等，配合西藥抗生素、平喘藥等，減輕感染積極延長生存時間中醫(yī)藥中有肯定療效的藥物有：復方苦參注射液、新鮮油、康力欣注射液、西黃膠囊、蟾蜍片、安康欣膠囊、參蓮膠囊、康力欣膠囊等。 外治法：楊萩康等將靈仙丹(麝香、牛黃、珍珠、雄黃、洋金花、蟾蜍等)用片劑放入蒸發(fā)器蒸發(fā)治療16例中晚期肺癌，療效顯著，有效4例，無效2例。 生存期延長838個月。 楊愛光等又用安肺膏(黃芪、半枝蓮、鮮烤參、蟾蜍皮、乳香、無藥等)治療晚期肺癌10例，結果臨床癥狀基本改善或減輕。 針灸療法，4 .中醫(yī)治療肺癌的可能機制，直接殺傷腫瘤細胞調節(jié)機體免疫功能：改善微循環(huán)和血流：逆轉腫瘤多藥耐藥誘導腫瘤細胞凋亡的抗腫瘤血管的產生影響細胞增殖周期的癌基因的表達，直接殺傷腫瘤細胞：高俊峰等人選擇中藥白山片(白生皮、收獲等超細觀察發(fā)現(xiàn)白山片破壞癌細胞的膜系統(tǒng)，在癌細胞內產生大量的溶酶體，并且該制劑激活淋巴細胞的增殖，誘導自然破壞淋巴細胞攻擊癌細胞。 張海青等人采用夾套注射液(薏苡仁提取物)治療原發(fā)性肺癌并進行病理觀察，鏡下夾套組多例腫瘤細胞有所改變，表現(xiàn)為核濃縮、深染，每例癌細胞核變化如木炭，重者出現(xiàn)核破裂、碎片。 事實上，許多中草藥和有效成分是在抑制細胞增殖的物質基礎上，如DNA微管及其相關酶，影響腫瘤細胞分裂和DNA復制，直接殺傷癌細胞。 冬凌草甲素、苦參堿、巴豆堿、農吉力、雷公藤、山豆根、新鮮油、絲氨酸、斑馬素、蟾蜍素等中藥的抗癌作用是以上述機制為基礎的。調節(jié)機體免疫功能：中藥通過增強機體抗腫瘤免疫反應、增強免疫功能，調節(jié)機體內部平衡，及時殺傷可轉移腫瘤細胞，發(fā)揮抑癌和抗轉移作用。 例如程曉東等人用中藥扶正方(生黃芪、生白術、北沙參、天門冬)治療路易斯小鼠肺癌。 結果表明，扶正能抑制腫瘤生長，穩(wěn)定病灶，提高紅細胞免疫附著于腫瘤細胞的能力，消除循環(huán)免疫復合體對t細胞免疫功能的抑制，增強血清紅細胞免疫附著促進因子活性，降低抑制因子活性。 中藥還使機體免疫系統(tǒng)不受化療藥物的抑制，發(fā)揮解毒作用。 黃晉生等人證實白龍沖劑(龍葵、蛇舌草、半枝蓮、白術)對la795肺癌小鼠NK細胞活性、淋巴細胞轉化及嗜中性粒細胞吞噬功能無明顯影響，并與環(huán)磷酰胺聯(lián)合應用，明顯對環(huán)磷酰胺對荷瘤小鼠NK細胞活性、淋巴細胞轉化及嗜中性粒細胞吞噬功能的抑制、改善微循環(huán)及血流：微循環(huán)障礙及血粘度增高是肺癌患者轉移的重要條件，也是腫瘤細胞對放療不敏感的重要因素。胡素坤等人的實驗表明，白芍801通過降低路易斯肺癌腫瘤小鼠血小板聚集率，改善腫瘤小鼠的高血粘度，增強機體免疫功能，起到抑制小鼠自發(fā)性血運肺轉移的作用。 張青等人通過實驗發(fā)現(xiàn)，具有進行氣活血、改善血液循環(huán)作用的固本抑制瘤號可以減輕小鼠肺腺癌瘤小鼠的血液高凝狀態(tài)，防止血小板和纖維蛋白凝集，達到抑制瘤和抗轉移作用。逆轉腫瘤多藥耐藥(MDR):腫瘤細胞對多種作用機制不同的化療藥物產生交叉耐藥被稱為MDR，是腫瘤化療失敗的主要原因，其機制除了傳統(tǒng)的p糖蛋白途徑外，還包括拓撲異構酶、谷胱甘肽s轉移酶潘啟超等人證實了漢防己堿(TTD )、環(huán)藤堿(CCN )、蝙蝠葛堿(DRC )和多胺等可以逆轉腫瘤的多藥耐藥性。 誘導腫瘤細胞凋亡的：多種抗腫瘤藥物通過誘導凋亡達到了抑制腫瘤的目的。 揚格爾等人證明，絲膠蛋白能夠誘發(fā)HL-60細胞從s期進入G2期和m期的細胞凋亡，通過DNA凝膠電泳和透射電鏡的超微結構觀察發(fā)現(xiàn)細胞凋亡的特征性生化和形態(tài)學變化，其變化取決于絲膠蛋白的劑量。 計磊等用原位末端標記術測定晚期非小細胞肺癌患者治療前后癌組織中的細胞凋亡指數(shù)，結果表明益元健中湯能激活肺癌細胞內核酸內切酶，分解染色體DNA分子，促進肺癌細胞凋亡，同時中藥組細胞凋亡指數(shù)明顯為單純化療葡萄糖、抗腫瘤血管生成：的研究表明，惡性腫瘤組織的血管密度高于良性腫瘤組織和正常黏膜組織。 腫瘤血管的生成是腫瘤細胞生長和轉移的基礎，無營養(yǎng)血管支持，腫瘤直徑通常不超過2cm。 抑制腫瘤血管的生成成為腫瘤治療的新靶點。 潘民用人參皂苷Rg3處理后發(fā)現(xiàn)卵巢癌SCID小鼠體內未發(fā)生腹腔積液，腹腔內腫瘤播種較少。 實驗組腫瘤組織VEGFmRNA表達量和微血管密度(MVD )顯著低于空白組和對照組，實驗組血中VEGF蛋白表達量顯著低于空白組和對照組。 因此認為人參皂甙Rg3可以通過降低腫瘤VEGF蛋白和mRNA的表達量，阻止腫瘤血管的生成，抑制腫瘤的生長和轉移。 影響、細胞增殖周期：韓明權等發(fā)現(xiàn)人參、北沙參、太子參、絞股藍作用于人肺腺癌SPCA1細胞s期，降低s期細胞比例的北沙參、女貞子、絞股藍主要作用于SPCA1細胞G2/M期，阻斷癌細胞有絲分裂的s期和G2/M期同時作用的藥物這些扶正中藥改變了癌細胞的DNA和蛋白質的代謝狀況，降低了S G2/M期細胞的比例，可以影響肺癌細胞的分化和增殖。 影響、癌基因表達：肺癌主要相關的癌基因有ras、myc、erbB、抑癌基因有Rb、P53、nm一23等。 這些基因的異常變化，除與肺癌的發(fā)生有關外，還與腫瘤的浸潤、轉移、復發(fā)有關。 陳孝銀等觀察瓊玉膏(朱丹溪：人參茯苓琥珀沉香地白蜜)對肺癌腫瘤小鼠