外科護(hù)理學(xué)配套光盤(pán) 胃十二指腸疾病病人的護(hù)理

.,第二十六章胃十二指腸疾病病人的護(hù)理,.,學(xué)習(xí)目標(biāo),識(shí)記：說(shuō)出胃十二指腸的解剖生理特點(diǎn)復(fù)述胃十二指腸潰瘍、胃癌的病因和病理生理特點(diǎn)理解：說(shuō)明胃十二指腸潰瘍、胃癌的臨床特點(diǎn)比較胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)解釋胃十二指腸疾病的處理原則,.,學(xué)習(xí)目標(biāo),運(yùn)用：為胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥病人提供護(hù)理為胃十二指腸疾病手術(shù)病人實(shí)施并發(fā)癥的預(yù)防、觀察和護(hù)理,.,主要內(nèi)容,解剖生理概要胃十二指腸潰瘍及并發(fā)癥胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍急性穿孔胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻胃癌,.,解剖與生理概要,胃的解剖胃的生理十二指腸的解剖十二指腸的生理,.,胃的解剖,胃的位置與形態(tài)：位于食管和十二指腸之間，為一弧形囊狀器官,.,胃的解剖,胃壁結(jié)構(gòu)黏膜層、黏膜下層、肌層和漿膜層胃腺：由功能不同的細(xì)胞組成主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原壁細(xì)胞分泌鹽酸和抗貧血因子黏液細(xì)胞分泌堿性因子,.,胃的解剖,胃的動(dòng)脈來(lái)源于腹腔動(dòng)脈干及其分支胃小彎動(dòng)脈弓胃大彎動(dòng)脈弓胃短動(dòng)脈胃后動(dòng)脈,胃的靜脈與同名動(dòng)脈伴行，最后注入門(mén)靜脈,.,胃的解剖,胃的淋巴引流腹腔淋巴結(jié)群，引流胃小彎上部淋巴液幽門(mén)上淋巴結(jié)群，引流胃小彎下部淋巴液幽門(mén)下淋巴結(jié)群，引流胃大彎右側(cè)淋巴液胰脾淋巴結(jié)群，引流胃大彎上部淋巴液,.,胃的解剖,神經(jīng)支配交感神經(jīng)主要抑制胃的分泌和運(yùn)動(dòng)，并傳出痛覺(jué)副交感神經(jīng)來(lái)自左、右迷走神經(jīng)，主要促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動(dòng),胃的迷走神經(jīng),.,胃的生理,胃的運(yùn)動(dòng)完成胃內(nèi)食物的混合、攪拌及有規(guī)律的排空混合性食物從進(jìn)食至胃完全排空約需46小時(shí)胃液分泌正常成人每日胃液分泌量約15002500ml基礎(chǔ)分泌（消化間期分泌）餐后分泌（消化期分泌）,.,十二指腸的解剖,為4部分球部：潰瘍的好發(fā)部位降部：后內(nèi)側(cè)中下1/3交界處為十二指腸乳頭水平部升部,位于幽門(mén)和十二指腸懸韌帶之間,.,十二指腸的生理,接受胃內(nèi)食糜以及膽汁、胰液分泌的十二指腸液含多種消化酶分泌胃泌素、抑胃肽、膽囊收縮素、促胰液素等腸道激素,.,胃十二指腸潰瘍,胃十二指腸潰瘍（gastroduodenalulcer）是指發(fā)生于胃十二指腸的局限性圓形或橢圓形的全層黏膜缺損因潰瘍的形成與胃酸-蛋白酶的消化作用有關(guān)，故又稱為消化性潰瘍（pepticulcer）,.,胃十二指腸潰瘍,病因幽門(mén)螺桿菌(helicobacterpylori,HP)感染胃酸分泌異常胃黏膜屏障破壞其他包括遺傳、吸煙、心理壓力和咖啡因等因素,.,胃十二指腸潰瘍,病理生理好發(fā)部位胃潰瘍多發(fā)生于胃小彎十二指腸潰瘍主要發(fā)生在球部呈圓形或橢圓形，可深達(dá)黏膜下層可引起出血或穿孔、幽門(mén)梗阻,.,胃十二指腸潰瘍,十二指腸潰瘍臨床表現(xiàn)餐后延遲痛、饑餓痛或夜間痛進(jìn)食后腹痛可暫時(shí)緩解服用抗酸藥物或進(jìn)食能使疼痛緩解或停止腹痛具有周期性發(fā)作的特點(diǎn)壓痛點(diǎn)在臍部偏右上方,.,胃十二指腸潰瘍,胃潰瘍臨床表現(xiàn)腹痛多為餐后痛進(jìn)食后疼痛不能緩解，有時(shí)反而加重服用抗酸藥物療效不明顯容易復(fù)發(fā)易發(fā)生大出血、急性穿孔和惡變壓痛點(diǎn)位于劍突與臍間的正中線或略偏左,.,胃十二指腸潰瘍,輔助檢查內(nèi)鏡檢查是確診胃十二指腸潰瘍的首選檢查方法X線鋇餐檢查可在胃十二指腸潰瘍部位顯示一周圍光滑、整齊的龕影或見(jiàn)十二指腸球部變形,.,胃十二指腸潰瘍,手術(shù)治療適應(yīng)證胃潰瘍內(nèi)科治療3個(gè)月以上仍不愈合的頑固性潰瘍，或愈合后短期內(nèi)又復(fù)發(fā)者發(fā)生急性大出血、瘢痕性幽門(mén)梗阻、潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者潰瘍巨大（直徑2.5cm）或高位潰瘍胃十二指腸復(fù)合性潰瘍胃潰瘍癌變或不能排除癌變者,.,胃十二指腸潰瘍,手術(shù)治療適應(yīng)證十二指腸潰瘍發(fā)生穿孔、內(nèi)科無(wú)法控制的出血、瘢痕性幽門(mén)梗阻正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍,.,胃十二指腸潰瘍,手術(shù)方式胃大部切除術(shù)畢（Billroth）式胃大部切除術(shù)畢（Billroth）式胃大部切除術(shù)胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù),胃大部切除術(shù),.,胃十二指腸潰瘍,胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù),畢式胃大部切除術(shù),畢式胃大部切除術(shù),.,胃十二指腸潰瘍,手術(shù)方式胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)保留交感神經(jīng)的壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù),高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù),.,胃十二指腸潰瘍,常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題疼痛與胃十二指腸黏膜受侵蝕、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)潛在并發(fā)癥出血、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺、術(shù)后梗阻、傾倒綜合征、胃排空障礙、胃小彎壞死和穿孔、腹瀉等,.,胃十二指腸潰瘍,術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理飲食護(hù)理給予高蛋白、高熱量、豐富維生素易消化的飲食術(shù)前1日進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前12小時(shí)禁食、禁飲術(shù)日晨留置胃管以防止麻醉及手術(shù)過(guò)程中嘔吐、誤吸，便于術(shù)中操作，減少手術(shù)時(shí)腹腔污染,.,胃十二指腸潰瘍,術(shù)后護(hù)理病情觀察合理安置體位引流管護(hù)理妥善固定保持引流通暢觀察并記錄引流液的性質(zhì)、色、量維持適當(dāng)壓力術(shù)后胃腸減壓量減少，腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門(mén)排氣后，可拔除胃管,.,胃十二指腸潰瘍,術(shù)后護(hù)理禁食、輸液護(hù)理鼓勵(lì)早期活動(dòng)飲食護(hù)理,拔胃管后當(dāng)日可飲少量水或米湯；如無(wú)不適，第2日進(jìn)半量流質(zhì)飲食，每次5080m1；第3日進(jìn)全量流質(zhì)，每次100150m1；進(jìn)食后無(wú)不適，第4日可進(jìn)半流質(zhì)飲食。食物宜溫、軟、易于消化，少量多餐。開(kāi)始時(shí)每日56餐，逐漸減少進(jìn)餐次數(shù)并增加每次進(jìn)餐量，逐步恢復(fù)正常飲食。,.,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理術(shù)后胃出血表現(xiàn)術(shù)后短期內(nèi)從胃管引流大量出新鮮血液處理嚴(yán)密觀察病人出血征象若發(fā)生出血，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理應(yīng)用止血藥物和輸新鮮血用冰生理鹽水洗胃若不能有效止血，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備,.,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理十二指腸殘端破裂表現(xiàn)突發(fā)性上腹部劇痛、發(fā)熱和腹膜刺激征白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加腹腔穿刺可抽得膽汁樣液體處理需立刻準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)治療,.,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理吻合口破裂或吻合口瘺表現(xiàn)高熱、脈速等全身中毒癥狀腹膜炎腹腔引流管引流出含腸內(nèi)容物的渾濁液體如發(fā)生較晚，多形成局部膿腫或外瘺處理彌漫性腹膜炎者須立即做好急診手術(shù)準(zhǔn)備形成吻合口瘺者按腸瘺處理,.,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理胃排空障礙表現(xiàn)上腹飽脹、鈍痛嘔吐，嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物X線造影檢查有助于明確診斷處理一般均能經(jīng)非手術(shù)治療治愈,.,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理術(shù)后梗阻輸入襻梗阻急性完全性輸入襻梗阻慢性不完全性輸入襻梗阻輸出襻梗阻吻合口梗阻,.,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理術(shù)后梗阻輸入襻梗阻急性完全性輸入襻梗阻突起上腹部劇烈疼痛、頻繁嘔吐，量少、多不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解上腹有壓痛性腫塊出現(xiàn)煩躁、脈速、血壓下降等休克表現(xiàn),.,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理術(shù)后梗阻輸入襻梗阻急性完全性輸入襻梗阻需立刻準(zhǔn)備手術(shù),輸入段過(guò)長(zhǎng)，扭曲,.,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理術(shù)后梗阻輸入襻梗阻慢性不完全性輸入襻梗阻進(jìn)食后出現(xiàn)上腹脹痛或絞痛，隨即突然噴射性嘔吐出大量不含食物的膽汁，嘔吐后癥狀緩解,.,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理術(shù)后梗阻輸入襻梗阻慢性不完全性輸入襻梗阻非手術(shù)治療處理如不能緩解則手術(shù)處理,輸入段過(guò)緊，在吻合口處形成銳角,.,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理輸出襻梗阻表現(xiàn)上腹飽脹嘔吐食物和膽汁處理若非手術(shù)治療無(wú)效，應(yīng)手術(shù)解除梗阻,.,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理吻合口梗阻表現(xiàn)進(jìn)食后出現(xiàn)上腹飽脹感溢出性嘔吐，嘔吐物含或不含膽汁X線鋇餐檢查可見(jiàn)造影劑完全停留在胃內(nèi)處理若非手術(shù)治療無(wú)效，應(yīng)手術(shù)解除梗阻,.,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理傾倒綜合征定義系由于胃大部切除術(shù)后，失去對(duì)胃排空的控制，導(dǎo)致胃排空過(guò)快所產(chǎn)生的一系列綜合征分類早期傾倒綜合征晚期傾倒綜合征,.,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理早期傾倒綜合征表現(xiàn)多發(fā)生在進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)以循環(huán)系統(tǒng)癥狀和胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)處理少食多餐；避免過(guò)甜、過(guò)咸、過(guò)濃的流質(zhì)飲食；宜進(jìn)低碳水化合物、高蛋白飲食；用餐時(shí)限制飲水喝湯進(jìn)餐后平臥20分鐘,.,胃十二指腸潰瘍,胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和處理晚期傾倒綜合征表現(xiàn)餐后24小時(shí)出現(xiàn)心慌、出冷汗、面色蒼白、手顫、無(wú)力甚至虛脫等處理出現(xiàn)癥狀時(shí)稍進(jìn)飲食，尤其是糖類飲食中減少碳水化合物含量，增加蛋白質(zhì)少量多餐,.,胃十二指腸潰瘍急性穿孔,病因與病理是活動(dòng)期胃十二指腸潰瘍向深部侵蝕、穿破漿膜的結(jié)果急性穿孔引起化學(xué)性腹膜炎和腹腔內(nèi)大量液體滲出細(xì)菌繁殖后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛撔愿鼓ぱ?.,胃十二指腸潰瘍急性穿孔,癥狀穿孔多突然發(fā)生于夜間空腹或飽食后主要表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部刀割樣劇痛，并迅速波及全腹，但以上腹部為重有面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降、四肢厥冷等表現(xiàn)常伴惡心、嘔吐當(dāng)腹腔內(nèi)大量滲出液稀釋漏出的消化液時(shí)，腹痛略有減輕；繼發(fā)細(xì)菌感染后腹痛可再次加重,.,胃十二指腸潰瘍急性穿孔,體征呈急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移動(dòng)腹部呈舟狀，腹式呼吸減弱或消失全腹有明顯的壓痛和反跳痛，以上腹部為明顯，腹肌緊張呈“木板樣”強(qiáng)直肝濁音界縮小或消失，可有移動(dòng)性濁音腸鳴音減弱或消失,.,胃十二指腸潰瘍急性穿孔,輔助檢查X線檢查約80%病人的立位腹部X線檢查可見(jiàn)膈下新月?tīng)钣坞x氣體影實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高血清淀粉酶輕度升高診斷性腹腔穿刺穿刺抽出液可含膽汁或食物殘?jiān)?.,胃十二指腸潰瘍急性穿孔,非手術(shù)治療適應(yīng)證一般情況良好，癥狀及體征較輕的空腹?fàn)顟B(tài)下潰瘍穿孔穿孔超過(guò)24小時(shí)，腹膜炎已局限胃十二指腸造影證實(shí)穿孔已封閉無(wú)出血、幽門(mén)梗阻及癌變等并發(fā)癥者若經(jīng)非手術(shù)治療68小時(shí)后病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)立即改為手術(shù)治療,.,急性穿孔,處理原則非手術(shù)治療措施禁食、持續(xù)胃腸減壓輸液和營(yíng)養(yǎng)支持控制感染應(yīng)用抑酸藥物手術(shù)治療單純穿孔縫合術(shù)徹底性潰瘍切除手術(shù),.,急性穿孔,常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題疼痛與胃十二指腸潰瘍穿孔后消化液對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)體液不足與潰瘍急性穿孔后消化液的大量丟失有關(guān),.,急性穿孔,非手術(shù)治療護(hù)理術(shù)前護(hù)理體位伴有休克者仰臥雙凹位，體征平穩(wěn)后改為半臥位禁食、胃腸減壓靜脈輸液預(yù)防和控制感染觀察病情變化若病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)做好急診手術(shù)準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理（參見(jiàn)本節(jié)第一部分）,.,胃十二指腸潰瘍大出血,病因與病理系因潰瘍基底血管受侵蝕并導(dǎo)致破裂的結(jié)果出血多來(lái)自胃十二指腸動(dòng)脈或胰十二指腸上動(dòng)脈及其分支部分病例可發(fā)生再次出血,.,胃十二指腸潰瘍大出血,臨床表現(xiàn)癥狀嘔血和黑便是主要癥狀期內(nèi)失血量超過(guò)400ml時(shí)可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)代償征象當(dāng)失血量超過(guò)800ml時(shí)可出現(xiàn)休克癥狀體征腹部稍脹上腹部可有輕度壓痛腸鳴音亢進(jìn),.,胃十二指腸潰瘍大出血,輔助檢查胃十二指腸纖維內(nèi)鏡檢查可明確出血的原因和部位出血24小時(shí)內(nèi)其陽(yáng)性率可達(dá)70%80%血管造影可明確病因與出血部位栓塞治療或動(dòng)脈注射垂體加壓素等血常規(guī)檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值、血細(xì)胞比容均呈進(jìn)行性下降,.,胃十二指腸潰瘍大出血,非手術(shù)治療補(bǔ)充血容量禁食、留置胃管用生理鹽水沖洗胃腔，清除血凝塊可經(jīng)胃管注入含去甲腎上腺素的冰生理鹽水溶液應(yīng)用止血、制酸等藥物纖維胃鏡下止血胃鏡下施行電凝、激光灼凝、注射或噴灑藥物、鈦夾夾閉血管等局部止血措施,.,胃十二指腸潰瘍大出血,手術(shù)治療手術(shù)指征嚴(yán)重大出血，短期內(nèi)出現(xiàn)休克，或較短時(shí)間內(nèi)需要輸入較大量血液方能維持血壓和血細(xì)胞比容者年齡在60歲以上伴血管硬化癥者近期發(fā)生過(guò)類似的大出血或合并潰瘍穿孔或幽門(mén)梗阻者正在進(jìn)行藥物治療的胃十二指腸潰瘍病人纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)性出血或潰瘍底部血管顯露,.,胃十二指腸潰瘍大出血,手術(shù)治療手術(shù)方式胃大部切除術(shù)潰瘍底部貫穿縫扎術(shù)在貫穿縫扎處理潰瘍出血后作迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切除或幽門(mén)成形術(shù),.,胃十二指腸潰瘍大出血,常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題焦慮、恐懼與突發(fā)胃十二指腸潰瘍大出血有關(guān)體液不足與胃十二指腸潰瘍大出血致血容量降低有關(guān),.,胃十二指腸潰瘍大出血,非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理緩解焦慮與恐體位（平臥位）補(bǔ)充血容量應(yīng)用止血措施飲食（暫禁食，出血停止后逐漸恢復(fù)飲食）病情觀察術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理（參見(jiàn)本節(jié)第一部分）,.,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻,病因與病理初期，胃蠕動(dòng)增強(qiáng)，胃壁肌層代償性增厚后期，胃代償功能減退，胃高度擴(kuò)張，蠕動(dòng)減弱甚至消失胃內(nèi)容物潴留引起嘔吐而致脫水、低鉀低氯性堿中毒出現(xiàn)貧血和營(yíng)養(yǎng)障礙,.,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻,臨床表現(xiàn)癥狀進(jìn)食后上腹飽脹不適嘔吐反復(fù)發(fā)作是最為突出的癥狀臉色蒼白、消瘦、皮膚干燥、彈性消失體征上腹部可見(jiàn)胃型和胃蠕動(dòng)波用手輕拍上腹部可聞及振水音,.,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻,輔助檢查纖維胃鏡檢查可見(jiàn)胃內(nèi)大量潴留的胃液和食物殘?jiān)黊線鋇餐檢查可見(jiàn)胃擴(kuò)大，24小時(shí)后仍有鋇劑存留處理原則瘢痕性幽門(mén)梗阻以手術(shù)治療為主,.,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻,常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題體液不足與大量嘔吐、胃腸減壓引起水、電解質(zhì)的丟失有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與幽門(mén)梗阻致攝入不足、禁食和消耗、丟失有關(guān),.,胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻,術(shù)前護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持非完全性梗阻者可予無(wú)渣半流質(zhì)飲食完全梗阻者手術(shù)前禁食，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)靜脈輸液糾正脫水和低鉀低氯性堿中毒洗胃完全梗阻者術(shù)前3日，每晚用300500ml溫生理鹽水洗胃術(shù)后護(hù)理（參見(jiàn)本節(jié)第一部分）,.,胃癌,病因地域環(huán)境及飲食生活因素幽門(mén)螺桿菌感染癌前疾病和癌前病變遺傳因素,.,胃癌,病理生理與分型大體分型早期胃癌進(jìn)展期胃癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑直接浸潤(rùn)淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移腹腔種植轉(zhuǎn)移,.,胃癌,臨床表現(xiàn)癥狀早期胃癌多無(wú)明顯癥狀病情進(jìn)展可有上腹疼痛、食欲不振、嘔吐、消瘦賁門(mén)胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性哽噎感幽門(mén)附近癌可嘔吐宿食腫