國(guó)內(nèi)外術(shù)后鎮(zhèn)痛管理研究進(jìn)展 (課堂PPT)

術(shù)后鎮(zhèn)痛管理進(jìn)展中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院呂黃偉,1,.,內(nèi)容,術(shù)后疼痛概述及管理現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)外術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法術(shù)后疼痛的常用鎮(zhèn)痛藥物具體方案的選擇,2,.,內(nèi)容,術(shù)后疼痛概述及管理現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)外術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法術(shù)后疼痛的常用鎮(zhèn)痛藥物具體方案的選擇,3,.,國(guó)外研究顯示：術(shù)后患者普遍存在疼痛,86的患者術(shù)后住院期間存在疼痛，其中中、重度疼痛占901,術(shù)后住院期間疼痛患者比例(),ApfelbaumJL,etc.AnesthAnalg.2003;97(2):534-40.,4,.,術(shù)后疼痛控制總體不足：繼續(xù)在痛,荷蘭學(xué)者對(duì)1490例住院患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，即使采取了一定的鎮(zhèn)痛措施，仍有41%的患者在手術(shù)當(dāng)日存在中度至重度疼痛，14%的患者在術(shù)后第4天疼痛仍未緩解。,患者比例(%),SommerM,etal.EurJAnaesthesiol.2008;25(4):267-274.,5,.,國(guó)內(nèi)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，86.5%患者術(shù)后發(fā)生中重度疼痛（骨科手術(shù)）,該研究涉及北京40所醫(yī)院，共1131例骨科手術(shù)患者。其中關(guān)節(jié)類手術(shù)188例，創(chuàng)傷類736例，脊柱類185例，腫瘤類22例；術(shù)后出現(xiàn)重度疼痛468例，中度疼痛510例，輕度疼痛109例，無(wú)痛44例。,王志強(qiáng),等.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào).2012;43(10):798-802.,患者比例(%),無(wú)痛：VAS0分輕度疼痛：VAS1-3分中度疼痛：VAS4-6分重度疼痛：VAS7-10分,86.6%,6,.,術(shù)后鎮(zhèn)痛不足的主要原因,止痛藥：哌替啶，嗎啡，可待因，曲馬多,止痛方法：口服，肌肉，靜脈硬膜外鎮(zhèn)痛-1980(中國(guó))PCIA,PCEA1994(中國(guó))局部浸潤(rùn)，神經(jīng)阻滯-2010(中國(guó)),止痛理念：無(wú)痛醫(yī)院-1990(中國(guó))APS-2000(中國(guó))圍手術(shù)期患者之家(2012，美國(guó)),ERAS-1997(丹麥)，2010(中國(guó)),2003-2008-2012,7,.,患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不足原因,71%患者出院后仍存在疼痛1,人員培訓(xùn),政策,費(fèi)用問(wèn)題,觀念誤區(qū)2,1.JeffreyL.etc.AnesthAnalg2003;97:53440.2.Lohmanetal.BMCMedicine.2010;8:8,8,.,只有“小”手術(shù)，沒有“小”鎮(zhèn)痛,9,.,Lohmanetal.BMCMedicine.2010;8:8.,解除疼痛是患者的基本權(quán)利！,10,.,內(nèi)容,術(shù)后疼痛概述及管理現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)外術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法術(shù)后疼痛的常用鎮(zhèn)痛藥物具體方案的選擇,11,.,術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的進(jìn)展,肌肉或靜脈單次注射,靜脈或硬膜外持續(xù)注射,多模式鎮(zhèn)痛和超前鎮(zhèn)痛,12,.,術(shù)后鎮(zhèn)痛模式的進(jìn)展,單純的鎮(zhèn)痛,急性疼痛管理小組（AcutePainService）,促進(jìn)手術(shù)康復(fù)綜合方案（TheEnhancedRecoveryAfterSurgery）,13,.,術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的進(jìn)展,強(qiáng)阿片類藥物,弱阿片類藥物或非阿片類藥物,NSIADs等和阿片類藥物超前鎮(zhèn)痛,14,.,術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法,全身給藥,局部給藥,病人自控鎮(zhèn)痛,口服給藥肌肉注射給藥?kù)o脈注射給藥,局部浸潤(rùn)外周神經(jīng)阻滯硬脊膜外腔給藥,PCIAPCEAPCSAPCNA,多模式鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí).臨床麻醉學(xué)雜志.2010;26(3)190-196.,15,.,病人自控鎮(zhèn)痛(PCA),術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法,PCA適用于手術(shù)后中到重度疼痛,起效較快無(wú)鎮(zhèn)痛盲區(qū),血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定,及時(shí)控制爆發(fā)痛,用藥個(gè)體化滿意度高,療效與副作用比值大,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí).臨床麻醉學(xué)雜志.2010;26(3)190-196.,16,.,多模式鎮(zhèn)痛,聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比臨床上常在下列類型藥物之間進(jìn)行組合：對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs、曲馬多和阿片類,鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí).臨床麻醉學(xué)雜志.2010;26(3)190-196.,17,.,內(nèi)容,術(shù)后疼痛概述及管理現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)外術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法術(shù)后疼痛的常用鎮(zhèn)痛藥物具體方案的選擇,18,.,常用的鎮(zhèn)痛藥物,阿片類藥物對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs局部麻醉藥,19,.,阿片類藥物是治療中、重度疼痛的基石,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí).臨床麻醉學(xué)雜志.2010;26(3)190-196.,最大鎮(zhèn)痛作用,不產(chǎn)生嚴(yán)重副作用,平衡,20,.,21,.,徐建國(guó),等.疼痛藥物治療學(xué).2007:82-122.黃宇光,等.疼痛治療藥.2008:50.3.舒芬太尼中文說(shuō)明書.4.耿立成,等.醫(yī)學(xué)綜述.2012;18(23):4029-4031.5.地佐辛注射液中文說(shuō)明書.6.HillHF,etal.AnesthAnalg.1991;72(3):330-336.7.Jones,etal.2013NursesDrugHandbook.2013:553.8.Dataonfile.Studycode:OXI1202.9.鹽酸氫考酮注射液說(shuō)明書,2013.10.LenzH,etal.AnesthAnalg.2009;109(4):1279-1283,藥效學(xué),22,.,對(duì)內(nèi)臟痛，雙重激動(dòng)效果更優(yōu),鹽酸羥考酮注射液,對(duì)內(nèi)臟痛較單純受體激動(dòng)劑有更好的鎮(zhèn)痛作用,鎮(zhèn)痛作用無(wú)封頂效應(yīng),其他作用還包括抗焦慮、止咳、平滑肌作用,作用類似嗎啡等純阿片受體激動(dòng)劑,徐建國(guó),等.疼痛藥物治療學(xué).2007;(1):119.,23,.,地佐辛,阿片類藥物通過(guò)激動(dòng)阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。經(jīng)典的阿片受體分為、三種。激動(dòng)受體及受體主要產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度的呼吸抑制。激動(dòng)受體主要產(chǎn)生脊髓以上鎮(zhèn)痛，引起呼吸抑制、胃腸蠕動(dòng)減少、惡心嘔吐、心率減慢和藥物依賴性。,具有和/激動(dòng)作用保留強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果避免成癮性、呼吸抑制等典型阿片藥副作用,24,內(nèi)臟痛與受體激動(dòng)劑,納布啡,對(duì)內(nèi)臟痛也有鎮(zhèn)痛作用,不產(chǎn)生焦慮、焦慮作用(對(duì)受體無(wú)作用),作用類似嗎啡等純阿片受體激動(dòng)劑,徐建國(guó),等.疼痛藥物治療學(xué).2007;(1):119.,25,不同阿片類藥物的安全范圍,26,歐洲術(shù)后疼痛處理臨床實(shí)踐2005：?jiǎn)岱鹊氖褂眉皠┝客扑],PostoperativePainManagementGoodClinicalPractice.2005.Availableat:http:/polanest.webd.pl/pliki/varia/books/PostoperativePainManagement.pdf,27,.,澳大利亞/新西蘭急性疼痛處理：科學(xué)證據(jù)2010,在術(shù)后監(jiān)護(hù)病房，嗎啡單次給藥劑量為2mg或3mg，間隔時(shí)間為5min，無(wú)給藥次數(shù)限制靜脈PCA：?jiǎn)岱鹊膯未蝿┝恳话銥?.5mg，1mg或2mg；大部分患者給藥0.5mg時(shí)不能達(dá)到充分鎮(zhèn)痛，給予2mg時(shí)呼吸抑制的發(fā)生增加，因此最佳PCA單次劑量為1mg嗎啡靜脈PCA時(shí)的通常鎖定時(shí)間為7-11min在成人患者，靜脈PCA增加背景輸注其呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)增加，因此不推薦背景輸注作為常規(guī)使用,Acutepainmanagement:scientificevidence,3rdedition.2010.Availableat:.au/fpm/resources/books-and-publications.,28,.,中國(guó)成人術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)2009：強(qiáng)阿片藥物的PCIA推薦方案,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).臨床麻醉學(xué)雜志.2010;26(3)190-196.,29,.,羥考酮用法用量推薦,*將藥液以0.9%生理鹽水、5%葡萄糖或水稀釋至1mg/ml,30,.,31,納布啡推薦用法用量,南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院佛山市第一人民醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院,31,阿片類藥物聯(lián)合NSAIDs臨床鎮(zhèn)痛獲益更多,安全,有效,32,.,多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用具體方案,33,.,PCA聯(lián)合用藥,34,.,內(nèi)容,術(shù)后疼痛概述及管理現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)外術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法術(shù)后疼痛的常用鎮(zhèn)痛藥物具體方案的選擇和時(shí)機(jī),35,.,藥物和技術(shù)的選擇,36,.,37,.,專家共識(shí)推薦多模式鎮(zhèn)痛,中國(guó)成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)（2009）,38,.,術(shù)后疼痛是臨床最常見和最需要緊急處理的急性傷害性疼