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.,視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷與治療,.,視神經(jīng)脊髓炎,是一種免疫介導(dǎo)的以視神經(jīng)和脊髓受累為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)()炎性脫髓鞘疾病。的病因主要與水通道蛋白抗體()相關(guān)。臨床上多以嚴(yán)重的視神經(jīng)炎(opticneuritis,)和縱向延伸的長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎(longitudinallyextensivetransversemyelitis,)為特征表現(xiàn),常于青壯年起病,女性居多,復(fù)發(fā)率及致殘率高。,.,年Wingerchuk等制定必要條件:視神經(jīng)炎急性脊髓炎支持條件脊髓異常病變超過(guò)個(gè)椎體節(jié)段以上頭顱不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)血清陽(yáng)性具備全部必要條件和條支持條件,即可診斷。,診斷標(biāo)準(zhǔn),.,視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD),隨著深入研究發(fā)現(xiàn),的臨床特征更為廣泛,包括一些非視神經(jīng)和脊髓表現(xiàn)。這些病變多分布于室管膜周圍高表達(dá)區(qū)域(延髓后區(qū)、丘腦、下丘腦、第三和第四腦室周圍、腦室旁、胼胝體、大腦半球白質(zhì)等)臨床上有一組尚不能滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限形式的脫髓鞘疾病,可伴隨或不伴隨陽(yáng)性,具有與NMO相似的發(fā)病機(jī)制和臨床特征,最終發(fā)展為NMO2007年提出NMOSD概念(Neuromyelitisopticaspectrumdisorders),.,NMOSD定義的演變,和在生物學(xué)特性上并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;部分患者最終轉(zhuǎn)變?yōu)?;陰性患者還存在一定的異質(zhì)性,但目前的免疫治療策略與是相似或相同的年國(guó)際診斷小組提出了新的NMOSD的診斷標(biāo)準(zhǔn),取消NMO的單獨(dú)診斷,與統(tǒng)一命名為,它是一組主要由體液免疫參與的抗原抗體介導(dǎo)的炎性脫髓鞘疾病譜。,.,的流行病學(xué),的患病率在全球各地區(qū)均比較接近,約為()/(萬(wàn)人年),在非白種人群中更為易感。在性別構(gòu)成上,女性明顯高發(fā),女男患病比例高達(dá)()。首次發(fā)病見于各年齡階段,以青壯年居多,中位數(shù)年齡為歲。常與一些自身免疫疾病,如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、橋本氏病等發(fā)生共病現(xiàn)象。,.,為高復(fù)發(fā)、高致殘性疾病,以上患者為多時(shí)相病程;約的患者在年內(nèi)復(fù)發(fā),的患者在年內(nèi)復(fù)發(fā)多數(shù)患者遺留有嚴(yán)重的視力障礙和或肢體功能障礙、尿便障礙,.,的分型,視神經(jīng)炎單發(fā)或復(fù)發(fā)的長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎延髓最后區(qū)綜合征其它腦病類型腦干及第四腦室周邊癥候:頭暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等;下丘腦癥候:困倦、發(fā)作性睡病樣表現(xiàn)、頑固性低鈉血癥、體溫調(diào)節(jié)障礙等;大腦半球白質(zhì)或胼胝體癥候:淡漠、反應(yīng)遲緩、認(rèn)知水平下降、頭痛等;可無(wú)任何癥候,.,N的臨床與影像特征,臨床特征:可為單眼、雙眼同時(shí)或相繼發(fā)病。多起病急,進(jìn)展迅速。視力多顯著下降,甚至失明,多伴有眼痛,也可發(fā)生嚴(yán)重視野缺損。部分病例治療效果不佳,殘余視力.影像特征:易累及視神經(jīng)后段及視交叉,病變節(jié)段可大于視神經(jīng)長(zhǎng)度。急性期可表現(xiàn)為視神經(jīng)增粗、強(qiáng)化,部分伴有視神經(jīng)鞘強(qiáng)化等。慢性期可以表現(xiàn)為視神經(jīng)萎縮,形成雙軌征,.,.,急性脊髓炎臨床與影像特征,臨床特征起病急,癥狀重,急性期多表現(xiàn)為嚴(yán)重的截癱或四肢癱,尿便障礙,脊髓損害平面常伴有根性疼痛或Lhermitte征,高頸髓病變嚴(yán)重者可累及呼吸肌導(dǎo)致呼吸衰竭。恢復(fù)期較易發(fā)生陣發(fā)性痛性或非痛性痙攣、長(zhǎng)時(shí)期瘙癢、頑固性疼痛等。影像特征脊髓病變多較長(zhǎng),縱向延伸的脊髓長(zhǎng)節(jié)段橫貫性損害是最具特征性的影像表現(xiàn)。矢狀位:連續(xù)病變,縱向延伸往往超過(guò)個(gè)椎體節(jié)段以上,少數(shù)病例可縱貫全脊髓,頸髓病變可向上與延髓最后區(qū)病變相連。軸位:多累及中央灰質(zhì)和部分白質(zhì),呈圓形或型,脊髓后索易受累。,.,急性期:出現(xiàn)明顯腫脹,呈長(zhǎng)1長(zhǎng)2表現(xiàn),增強(qiáng)后部分呈亮斑樣或斑片樣、線樣強(qiáng)化,相應(yīng)脊膜亦可強(qiáng)化。慢性恢復(fù)期:可見脊髓萎縮、空洞,長(zhǎng)節(jié)段病變可轉(zhuǎn)變?yōu)殚g斷、不連續(xù)長(zhǎng)信號(hào)(圖)。少數(shù)脊髓病變首次發(fā)作可以小于個(gè)椎體節(jié)段,急性期多表現(xiàn)為明顯腫脹及強(qiáng)化,.,急性脊髓炎影像特征,.,延髓最后區(qū)綜合征臨床與影像特征,.,.,急性腦干綜合征臨床與影像特征,.,.,急性間腦綜合征臨床與影像特征,.,.,大腦綜合征臨床特征及影像特征,臨床特征:意識(shí)水平下降、認(rèn)知語(yǔ)言等高級(jí)皮層功能減退、頭痛等,部分病變無(wú)明顯臨床表現(xiàn)影像特征:不符合典型影像特征幕上部分病變體積較大,呈彌漫云霧狀,無(wú)邊界,通常不強(qiáng)化??梢猿霈F(xiàn)散在點(diǎn)狀、潑墨狀病變胼胝體病變多較為彌漫,縱向可大于胼胝體長(zhǎng)度部分病變可沿基底節(jié)、內(nèi)囊后支、大腦腳錐體束走行,呈長(zhǎng)、高信號(hào)。少部分病變亦可表現(xiàn)為類急性播散性腦脊髓炎、腫瘤樣脫髓鞘或可逆性后部腦病樣特征,.,.,.,在臨床觀察中,以上幾種類型可以以不同形式組合;合并或不合并陽(yáng)性;合并或不合并風(fēng)濕相關(guān)自身免疫性疾??;合并或不合并風(fēng)濕自身免疫性相關(guān)抗體陽(yáng)性,如、等情況。,.,的實(shí)驗(yàn)室檢查,腦脊液:多數(shù)患者急性期白細(xì)胞,約患者急性期白細(xì)胞,但很少超過(guò)。寡克隆區(qū)帶()陽(yáng)性率,蛋白多明顯增高,可大于。血清及腦脊液:NMOSD特有的免疫標(biāo)記物,有高度特異性血清其他自身免疫抗體:約近患者合并其他自身免疫抗體陽(yáng)性,如ANA、SSA、SSB、抗甲狀腺抗體等是否存在異質(zhì)性存在爭(zhēng)議:有的患者陰性,陰性合并血清髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白()抗體陽(yáng)性率較高,.,的視功能相關(guān)檢查,.,NMOSD的診斷,診斷原則以病史、核心臨床癥候及影像特征為診斷基本依據(jù),以作為診斷分層,并參考其他亞臨床及免疫學(xué)證據(jù)做出診斷,還需排除其他疾病可能。,.,NMOSD的診斷標(biāo)準(zhǔn),陽(yáng)性()至少項(xiàng)核心臨床特征()用可靠的方法檢測(cè)陽(yáng)性(推薦法)()排除其他診斷陰性或未知狀態(tài)()在次或多次臨床發(fā)作中,至少項(xiàng)核心臨床特征并滿足下列全部條件:)至少項(xiàng)臨床核心特征為、急性或延髓最后區(qū)綜合征;)空間多發(fā)(個(gè)或以上不同的臨床核心特征;)滿足附加條件()用可靠的方法檢測(cè)陰性或未檢測(cè)()排除其他診斷,.,陰性或未知狀態(tài)下的附加條件()急性:需腦有下列之一表現(xiàn):)腦正?;騼H有非特異性白質(zhì)病變;)視神經(jīng)長(zhǎng)信號(hào)或增強(qiáng)信號(hào)視神經(jīng)長(zhǎng)度,或病變累及視交叉()急性脊髓炎:長(zhǎng)脊髓病變個(gè)連續(xù)椎體節(jié)段,或有脊髓炎病史的患者相應(yīng)脊髓萎縮個(gè)連續(xù)椎體節(jié)段()最后區(qū)綜合征:延髓背側(cè)最后區(qū)病變()急性腦干綜合征:,.,核心臨床特征()()急性脊髓炎()最后區(qū)綜合征,無(wú)其他原因能解釋的發(fā)作性呃逆、惡心、嘔吐()其他腦干綜合征()癥狀性發(fā)作性睡病、間腦綜合征,腦有特征性間腦病變()大腦綜合征伴有特征性大腦病變,.,的鑒別診斷,其他炎性脫髓鞘?。?、急性播散性腦脊髓炎、假瘤型脫髓鞘等;系統(tǒng)性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病、干燥綜合征、結(jié)節(jié)病、系統(tǒng)性血管炎等。血管性疾?。喝毖砸暽窠?jīng)病、脊髓硬脊膜動(dòng)靜脈瘺、脊髓血管畸形、亞急性壞死性脊髓病等;感染性疾?。航Y(jié)核、艾滋病、梅毒、布氏桿菌感染、熱帶痙攣性截癱等,.,代謝中毒性疾?。褐卸拘砸暽窠?jīng)病、亞急性聯(lián)合變性、肝性脊髓病、腦病、缺血缺氧性腦病等;遺傳性疾?。阂暽窠?jīng)病、遺傳性痙攣性截癱、腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良等;腫瘤及副腫瘤相關(guān)疾?。杭顾枘z質(zhì)瘤、室管膜瘤、脊髓副腫瘤綜合征等;其他:顱底畸形、脊髓壓迫癥等。,.,.,不支持的表現(xiàn),臨床或?qū)嶒?yàn)室表現(xiàn)()臨床特征和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果)進(jìn)展性臨床病程(神經(jīng)系統(tǒng)癥候惡化與發(fā)作無(wú)關(guān),提示可能)不典型發(fā)作時(shí)間的低限:發(fā)作時(shí)間(提示脊髓缺血或梗死)發(fā)病后持續(xù)惡化超過(guò)周(提示結(jié)節(jié)病或腫瘤可能)部分性橫貫性脊髓炎,病變較短(提示可能)寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性(不除外),.,()與表現(xiàn)相似的疾患)神經(jīng)結(jié)節(jié)?。和ㄟ^(guò)臨床、影像和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷(縱隔腺病、發(fā)熱、夜間出汗、血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶或白細(xì)胞介素受體增高)惡性腫瘤:通過(guò)臨床、影像和實(shí)驗(yàn)室檢查排除淋巴瘤和副腫瘤綜合征腦衰蛋白()反應(yīng)性調(diào)節(jié)蛋白相關(guān)的視神經(jīng)病和脊髓病或抗相關(guān)的間腦綜合征)慢性感染:通過(guò)臨床、影像和實(shí)驗(yàn)室檢查除外艾滋病、梅毒等,不支持的表現(xiàn),.,不支持的表現(xiàn),常規(guī)影像表現(xiàn)()腦)影像特征(加權(quán)像)提示病變:側(cè)腦室表面垂直(指);顳葉下部病變與側(cè)腦室相連;近皮層病變累及皮質(zhì)下纖維)影像特征不支持和:病變持續(xù)性強(qiáng)化(個(gè)月)()脊髓支持的表現(xiàn):脊髓矢狀位加權(quán)像病變個(gè)椎體節(jié)段;橫軸位像病變主要位于脊髓周邊白質(zhì)();加權(quán)像示脊髓彌散性、不清晰的信號(hào)改變(可見于陳舊性病變或進(jìn)展型,.,的治療,.,急性期治療,主要目標(biāo):的急性期治療以減輕急性期癥狀、縮短病程、改善殘疾程度和防治并發(fā)癥。適應(yīng)對(duì)象:為有客觀神經(jīng)功能缺損證據(jù)的發(fā)作或復(fù)發(fā)期患者。,.,糖皮質(zhì)激素激素治療短期內(nèi)能促進(jìn)急性期患者神經(jīng)功能恢復(fù)(級(jí)推薦),延長(zhǎng)激素用藥對(duì)預(yù)防的神經(jīng)功能障礙加重或復(fù)發(fā)有一定作用。()治療原則:大劑量沖擊,緩慢階梯減量,小劑量長(zhǎng)期維持。()推薦方法:大劑量甲潑尼龍沖擊治療。甲潑尼松龍,靜脈點(diǎn)滴,次,各;潑尼松,口服,次,各;順序遞減至中等劑量時(shí),逐步放緩減量速度,如每周遞減,至口服,次,長(zhǎng)期維持。()注意事項(xiàng):部分患者在減量過(guò)程中病情再次加重,可與免疫抑制劑長(zhǎng)期聯(lián)合,.,血漿置換():部分重癥患者尤其是或老年患者對(duì)大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法反應(yīng)差,用治療可能有效(級(jí)推薦),對(duì)陽(yáng)性或抗體陰性患者均有一定療效,特別是早期應(yīng)用。建議置換次,每次用血漿。,.,靜脈注射大劑量免疫球蛋白()對(duì)大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法反應(yīng)差的患者,可選用治療(級(jí)推薦)免疫球蛋白用量為(),靜脈點(diǎn)滴,連續(xù)為個(gè)療程。,.,激素聯(lián)合免疫抑制劑在激素沖擊治療收效不佳時(shí),因經(jīng)濟(jì)情況不能行或治療者,可以聯(lián)用環(huán)磷酰胺治療。,.,序貫治療(免疫抑制治療),治療目的:為預(yù)防復(fù)發(fā),減少神經(jīng)功能障礙累積。適應(yīng)對(duì)象:對(duì)于陽(yáng)性的以及陰性的復(fù)發(fā)型應(yīng)早期預(yù)防治療。臨床上應(yīng)該謹(jǐn)慎評(píng)估,目前尚無(wú)有效手段區(qū)分單時(shí)相及多時(shí)相;反之,將單時(shí)相陰性的進(jìn)行過(guò)度免疫干預(yù)也是不必要的。,.,一線藥物包括:硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤、利妥昔單抗等。二線藥物包括:環(huán)磷酰胺、他克莫司、米托蒽醌,定期也可用于預(yù)防治療,特別適用于不宜應(yīng)用免疫抑制劑者,如兒童及妊娠期患者。,.,硫唑嘌呤:()推薦用法:按體重()單用或聯(lián)合口服潑尼松按體重(),通常在硫唑嘌呤起效以后(個(gè)月)將潑尼松漸減量至小劑量長(zhǎng)期維持。()注意事項(xiàng):白細(xì)胞降低、肝功能損害、惡心嘔吐等胃腸道副反應(yīng),定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝功能。有條件的測(cè)定硫代嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶()活性或相關(guān)基因檢測(cè),避免發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。,.,嗎替麥考酚酯()推薦用法:,口服。()注意事項(xiàng):副作用主要為胃腸道癥狀和增加感染機(jī)會(huì)。起效較硫唑嘌呤快,白細(xì)胞減少和肝功能損害等副作用較硫唑嘌呤少。,.,利妥昔單抗利妥昔單抗是一種針對(duì)細(xì)胞表面的單克隆抗體減少?gòu)?fù)發(fā)和減緩神經(jīng)功能障礙進(jìn)展,具有顯著療效。推薦用法:按體表面積靜脈滴注,每周次,連用周;或靜脈滴注,共用次(間隔周)。國(guó)內(nèi)治療經(jīng)驗(yàn)表明,中等或小劑量應(yīng)用對(duì)預(yù)防仍有效,且副反應(yīng)小,花費(fèi)相對(duì)較少。用法為:?jiǎn)未戊o脈點(diǎn)滴,個(gè)月后重復(fù)應(yīng)用;或靜脈點(diǎn)滴,次周,連用周,個(gè)月后重復(fù)應(yīng)用。,.,環(huán)磷酰胺為二線藥物,可用于其他治療無(wú)效者。()推薦用法:靜脈滴注,次周,連續(xù)個(gè)月;靜脈滴注,每個(gè)月次,共個(gè)月。年總負(fù)荷劑量不超過(guò)。()注意事項(xiàng):監(jiān)測(cè)血常規(guī)、注意白細(xì)胞減少。主要副作用有惡心、嘔吐、感染、脫發(fā)、性腺抑制、月經(jīng)不調(diào)、停經(jīng)和出血性膀胱炎。預(yù)防出血性膀胱炎可同時(shí)應(yīng)用美司鈉注射。,.,米托蒽醌:為二線藥物,對(duì)于反復(fù)發(fā)作而其他方法治療效果不佳者可選用。()推薦方法:按體表面積()靜脈滴注,每個(gè)月次,共個(gè)月,后每個(gè)月次再用次,總量不超過(guò)。()注意事項(xiàng):其主要副作用為心臟毒性和治療相關(guān)的白血病。,.,激素:小劑量潑尼松維持治療能減少?gòu)?fù)發(fā),可以聯(lián)合免疫抑制劑使用。甲氨蝶呤:小樣本臨床研究表明,甲氨蝶呤單用或與潑尼松合用能減少?gòu)?fù)發(fā)和功能障礙進(jìn)展,其耐受性和依從性較好,價(jià)格較低,適用于不能耐受硫唑嘌呤的副作用及經(jīng)濟(jì)條件不能承擔(dān)其他免疫抑制劑的患者。推薦周單用,或與小劑量潑尼松合用。:間斷小劑量治療能減少的復(fù)發(fā),但僅有開放臨床試驗(yàn)報(bào)道有效,尚缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究。環(huán)孢素:推薦劑量(),次,通過(guò)監(jiān)測(cè)血藥濃度調(diào)整劑量,注意腎毒性。,.,妊娠和哺乳期藥物使用建議,()激素的使用建議:)妊娠各個(gè)時(shí)期均可以使用潑尼松龍(級(jí)推薦);)哺乳期可使用潑尼松龍;)妊娠期、哺乳期可使用甲潑尼松龍。()丙種球蛋白的使用建議:)妊娠期可使用(級(jí)推薦);)哺乳期可使用(級(jí))。()硫唑嘌呤的使用建議:)整個(gè)妊娠期可使用硫唑嘌呤,但劑量需(級(jí)推薦);)哺乳期可使用硫唑嘌呤(級(jí))。,.,()環(huán)孢素的使用建議:)整個(gè)妊娠期可使用最低有效劑量環(huán)孢素(級(jí)推薦);)不應(yīng)阻止服用環(huán)孢素的母親進(jìn)行哺乳(級(jí))。()他克莫司的建議:)整個(gè)妊娠期可使用最低有效劑量他克莫司(級(jí));)不應(yīng)阻止服用他克莫司的母親進(jìn)行哺乳(級(jí))。,.,妊娠前期、妊娠和哺乳期不建議使用的藥物,環(huán)磷酰胺麥考酚酸酯甲氨蝶呤利妥昔單抗,.,對(duì)癥治療,痛性痙攣可選用卡馬西平、加巴噴汀、普瑞巴林、巴氯芬等藥物。慢性疼痛、感覺(jué)異常等可應(yīng)用阿米替林、普瑞巴林等頑固性呃逆可用巴氯芬。抑郁焦慮可應(yīng)用、類藥物以及心理治療。乏力、疲勞可用莫達(dá)非尼、金剛烷胺。震顫可應(yīng)用鹽酸苯海索、鹽酸阿羅洛爾等藥物。,.,膀胱直腸功能障礙:尿失禁可選用丙咪嗪、奧昔布寧、哌唑嗪,鹽酸坦索羅辛等;尿潴留應(yīng)導(dǎo)尿,便秘可用緩瀉藥,重者可給予灌腸處理。性功能障礙可應(yīng)用改善性功能藥物等。認(rèn)知障礙可應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑等。下肢痙攣性肌張力增高可用巴氯芬口服,也可用肉毒毒素。,對(duì)癥治療,.,康復(fù)治療及生活指導(dǎo),對(duì)伴有肢體、吞咽等功能障礙的患者,應(yīng)早期進(jìn)行功能康
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