NMOSD診治進(jìn)展ppt課件

.,視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷與治療,.,視神經(jīng)脊髓炎,是一種免疫介導(dǎo)的以視神經(jīng)和脊髓受累為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（）炎性脫髓鞘疾病。的病因主要與水通道蛋白抗體（）相關(guān)。臨床上多以嚴(yán)重的視神經(jīng)炎（opticneuritis,）和縱向延伸的長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎（longitudinallyextensivetransversemyelitis,）為特征表現(xiàn)，常于青壯年起病，女性居多，復(fù)發(fā)率及致殘率高。,.,年Wingerchuk等制定必要條件：視神經(jīng)炎急性脊髓炎支持條件脊髓異常病變超過(guò)個(gè)椎體節(jié)段以上頭顱不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)血清陽(yáng)性具備全部必要條件和條支持條件，即可診斷。,診斷標(biāo)準(zhǔn),.,視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD）,隨著深入研究發(fā)現(xiàn)，的臨床特征更為廣泛，包括一些非視神經(jīng)和脊髓表現(xiàn)。這些病變多分布于室管膜周圍高表達(dá)區(qū)域（延髓后區(qū)、丘腦、下丘腦、第三和第四腦室周圍、腦室旁、胼胝體、大腦半球白質(zhì)等）臨床上有一組尚不能滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限形式的脫髓鞘疾病，可伴隨或不伴隨陽(yáng)性，具有與NMO相似的發(fā)病機(jī)制和臨床特征，最終發(fā)展為NMO2007年提出NMOSD概念（Neuromyelitisopticaspectrumdisorders）,.,NMOSD定義的演變,和在生物學(xué)特性上并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；部分患者最終轉(zhuǎn)變?yōu)?；陰性患者還存在一定的異質(zhì)性，但目前的免疫治療策略與是相似或相同的年國(guó)際診斷小組提出了新的NMOSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，取消NMO的單獨(dú)診斷，與統(tǒng)一命名為，它是一組主要由體液免疫參與的抗原抗體介導(dǎo)的炎性脫髓鞘疾病譜。,.,的流行病學(xué),的患病率在全球各地區(qū)均比較接近，約為（）/（萬(wàn)人年），在非白種人群中更為易感。在性別構(gòu)成上，女性明顯高發(fā)，女男患病比例高達(dá)（）。首次發(fā)病見(jiàn)于各年齡階段，以青壯年居多，中位數(shù)年齡為歲。常與一些自身免疫疾病，如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、橋本氏病等發(fā)生共病現(xiàn)象。,.,為高復(fù)發(fā)、高致殘性疾病，以上患者為多時(shí)相病程；約的患者在年內(nèi)復(fù)發(fā)，的患者在年內(nèi)復(fù)發(fā)多數(shù)患者遺留有嚴(yán)重的視力障礙和或肢體功能障礙、尿便障礙,.,的分型,視神經(jīng)炎單發(fā)或復(fù)發(fā)的長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎延髓最后區(qū)綜合征其它腦病類型腦干及第四腦室周邊癥候：頭暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等；下丘腦癥候：困倦、發(fā)作性睡病樣表現(xiàn)、頑固性低鈉血癥、體溫調(diào)節(jié)障礙等；大腦半球白質(zhì)或胼胝體癥候：淡漠、反應(yīng)遲緩、認(rèn)知水平下降、頭痛等；可無(wú)任何癥候,.,N的臨床與影像特征,臨床特征：可為單眼、雙眼同時(shí)或相繼發(fā)病。多起病急，進(jìn)展迅速。視力多顯著下降，甚至失明，多伴有眼痛，也可發(fā)生嚴(yán)重視野缺損。部分病例治療效果不佳，殘余視力.影像特征：易累及視神經(jīng)后段及視交叉，病變節(jié)段可大于視神經(jīng)長(zhǎng)度。急性期可表現(xiàn)為視神經(jīng)增粗、強(qiáng)化，部分伴有視神經(jīng)鞘強(qiáng)化等。慢性期可以表現(xiàn)為視神經(jīng)萎縮，形成雙軌征,.,.,急性脊髓炎臨床與影像特征,臨床特征起病急，癥狀重，急性期多表現(xiàn)為嚴(yán)重的截癱或四肢癱，尿便障礙，脊髓損害平面常伴有根性疼痛或Lhermitte征，高頸髓病變嚴(yán)重者可累及呼吸肌導(dǎo)致呼吸衰竭?；謴?fù)期較易發(fā)生陣發(fā)性痛性或非痛性痙攣、長(zhǎng)時(shí)期瘙癢、頑固性疼痛等。影像特征脊髓病變多較長(zhǎng)，縱向延伸的脊髓長(zhǎng)節(jié)段橫貫性損害是最具特征性的影像表現(xiàn)。矢狀位:連續(xù)病變，縱向延伸往往超過(guò)個(gè)椎體節(jié)段以上，少數(shù)病例可縱貫全脊髓，頸髓病變可向上與延髓最后區(qū)病變相連。軸位:多累及中央灰質(zhì)和部分白質(zhì)，呈圓形或型，脊髓后索易受累。,.,急性期:出現(xiàn)明顯腫脹，呈長(zhǎng)1長(zhǎng)2表現(xiàn)，增強(qiáng)后部分呈亮斑樣或斑片樣、線樣強(qiáng)化，相應(yīng)脊膜亦可強(qiáng)化。慢性恢復(fù)期：可見(jiàn)脊髓萎縮、空洞，長(zhǎng)節(jié)段病變可轉(zhuǎn)變?yōu)殚g斷、不連續(xù)長(zhǎng)信號(hào)（圖）。少數(shù)脊髓病變首次發(fā)作可以小于個(gè)椎體節(jié)段，急性期多表現(xiàn)為明顯腫脹及強(qiáng)化,.,急性脊髓炎影像特征,.,延髓最后區(qū)綜合征臨床與影像特征,.,.,急性腦干綜合征臨床與影像特征,.,.,急性間腦綜合征臨床與影像特征,.,.,大腦綜合征臨床特征及影像特征,臨床特征：意識(shí)水平下降、認(rèn)知語(yǔ)言等高級(jí)皮層功能減退、頭痛等，部分病變無(wú)明顯臨床表現(xiàn)影像特征：不符合典型影像特征幕上部分病變體積較大，呈彌漫云霧狀，無(wú)邊界，通常不強(qiáng)化。可以出現(xiàn)散在點(diǎn)狀、潑墨狀病變胼胝體病變多較為彌漫，縱向可大于胼胝體長(zhǎng)度部分病變可沿基底節(jié)、內(nèi)囊后支、大腦腳錐體束走行，呈長(zhǎng)、高信號(hào)。少部分病變亦可表現(xiàn)為類急性播散性腦脊髓炎、腫瘤樣脫髓鞘或可逆性后部腦病樣特征,.,.,.,在臨床觀察中，以上幾種類型可以以不同形式組合；合并或不合并陽(yáng)性；合并或不合并風(fēng)濕相關(guān)自身免疫性疾??；合并或不合并風(fēng)濕自身免疫性相關(guān)抗體陽(yáng)性，如、等情況。,.,的實(shí)驗(yàn)室檢查,腦脊液：多數(shù)患者急性期白細(xì)胞，約患者急性期白細(xì)胞，但很少超過(guò)。寡克隆區(qū)帶（）陽(yáng)性率，蛋白多明顯增高，可大于。血清及腦脊液：NMOSD特有的免疫標(biāo)記物，有高度特異性血清其他自身免疫抗體：約近患者合并其他自身免疫抗體陽(yáng)性，如ANA、SSA、SSB、抗甲狀腺抗體等是否存在異質(zhì)性存在爭(zhēng)議：有的患者陰性，陰性合并血清髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白（）抗體陽(yáng)性率較高,.,的視功能相關(guān)檢查,.,NMOSD的診斷,診斷原則以病史、核心臨床癥候及影像特征為診斷基本依據(jù)，以作為診斷分層，并參考其他亞臨床及免疫學(xué)證據(jù)做出診斷，還需排除其他疾病可能。,.,NMOSD的診斷標(biāo)準(zhǔn),陽(yáng)性（）至少項(xiàng)核心臨床特征（）用可靠的方法檢測(cè)陽(yáng)性（推薦法）（）排除其他診斷陰性或未知狀態(tài)（）在次或多次臨床發(fā)作中，至少項(xiàng)核心臨床特征并滿足下列全部條件：）至少項(xiàng)臨床核心特征為、急性或延髓最后區(qū)綜合征；）空間多發(fā)（個(gè)或以上不同的臨床核心特征；）滿足附加條件（）用可靠的方法檢測(cè)陰性或未檢測(cè)（）排除其他診斷,.,陰性或未知狀態(tài)下的附加條件（）急性：需腦有下列之一表現(xiàn)：）腦正常或僅有非特異性白質(zhì)病變；）視神經(jīng)長(zhǎng)信號(hào)或增強(qiáng)信號(hào)視神經(jīng)長(zhǎng)度，或病變累及視交叉（）急性脊髓炎：長(zhǎng)脊髓病變個(gè)連續(xù)椎體節(jié)段，或有脊髓炎病史的患者相應(yīng)脊髓萎縮個(gè)連續(xù)椎體節(jié)段（）最后區(qū)綜合征：延髓背側(cè)最后區(qū)病變（）急性腦干綜合征：,.,核心臨床特征（）（）急性脊髓炎（）最后區(qū)綜合征，無(wú)其他原因能解釋的發(fā)作性呃逆、惡心、嘔吐（）其他腦干綜合征（）癥狀性發(fā)作性睡病、間腦綜合征，腦有特征性間腦病變（）大腦綜合征伴有特征性大腦病變,.,的鑒別診斷,其他炎性脫髓鞘病：、急性播散性腦脊髓炎、假瘤型脫髓鞘等；系統(tǒng)性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病、干燥綜合征、結(jié)節(jié)病、系統(tǒng)性血管炎等。血管性疾病：缺血性視神經(jīng)病、脊髓硬脊膜動(dòng)靜脈瘺、脊髓血管畸形、亞急性壞死性脊髓病等；感染性疾?。航Y(jié)核、艾滋病、梅毒、布氏桿菌感染、熱帶痙攣性截癱等,.,代謝中毒性疾病：中毒性視神經(jīng)病、亞急性聯(lián)合變性、肝性脊髓病、腦病、缺血缺氧性腦病等；遺傳性疾病：視神經(jīng)病、遺傳性痙攣性截癱、腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良等；腫瘤及副腫瘤相關(guān)疾?。杭顾枘z質(zhì)瘤、室管膜瘤、脊髓副腫瘤綜合征等；其他：顱底畸形、脊髓壓迫癥等。,.,.,不支持的表現(xiàn),臨床或?qū)嶒?yàn)室表現(xiàn)（）臨床特征和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果）進(jìn)展性臨床病程（神經(jīng)系統(tǒng)癥候惡化與發(fā)作無(wú)關(guān)，提示可能）不典型發(fā)作時(shí)間的低限：發(fā)作時(shí)間（提示脊髓缺血或梗死）發(fā)病后持續(xù)惡化超過(guò)周（提示結(jié)節(jié)病或腫瘤可能）部分性橫貫性脊髓炎，病變較短（提示可能）寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性（不除外）,.,（）與表現(xiàn)相似的疾患）神經(jīng)結(jié)節(jié)?。和ㄟ^(guò)臨床、影像和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷（縱隔腺病、發(fā)熱、夜間出汗、血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶或白細(xì)胞介素受體增高）惡性腫瘤：通過(guò)臨床、影像和實(shí)驗(yàn)室檢查排除淋巴瘤和副腫瘤綜合征腦衰蛋白（）反應(yīng)性調(diào)節(jié)蛋白相關(guān)的視神經(jīng)病和脊髓病或抗相關(guān)的間腦綜合征）慢性感染：通過(guò)臨床、影像和實(shí)驗(yàn)室檢查除外艾滋病、梅毒等,不支持的表現(xiàn),.,不支持的表現(xiàn),常規(guī)影像表現(xiàn)（）腦）影像特征（加權(quán)像）提示病變：側(cè)腦室表面垂直（指）；顳葉下部病變與側(cè)腦室相連；近皮層病變累及皮質(zhì)下纖維）影像特征不支持和：病變持續(xù)性強(qiáng)化（個(gè)月）（）脊髓支持的表現(xiàn)：脊髓矢狀位加權(quán)像病變個(gè)椎體節(jié)段；橫軸位像病變主要位于脊髓周邊白質(zhì)（）；加權(quán)像示脊髓彌散性、不清晰的信號(hào)改變（可見(jiàn)于陳舊性病變或進(jìn)展型,.,的治療,.,急性期治療,主要目標(biāo)：的急性期治療以減輕急性期癥狀、縮短病程、改善殘疾程度和防治并發(fā)癥。適應(yīng)對(duì)象：為有客觀神經(jīng)功能缺損證據(jù)的發(fā)作或復(fù)發(fā)期患者。,.,糖皮質(zhì)激素激素治療短期內(nèi)能促進(jìn)急性期患者神經(jīng)功能恢復(fù)（級(jí)推薦），延長(zhǎng)激素用藥對(duì)預(yù)防的神經(jīng)功能障礙加重或復(fù)發(fā)有一定作用。（）治療原則：大劑量沖擊，緩慢階梯減量，小劑量長(zhǎng)期維持。（）推薦方法：大劑量甲潑尼龍沖擊治療。甲潑尼松龍，靜脈點(diǎn)滴，次，各；潑尼松，口服，次，各；順序遞減至中等劑量時(shí)，逐步放緩減量速度，如每周遞減，至口服，次，長(zhǎng)期維持。（）注意事項(xiàng)：部分患者在減量過(guò)程中病情再次加重，可與免疫抑制劑長(zhǎng)期聯(lián)合,.,血漿置換（）：部分重癥患者尤其是或老年患者對(duì)大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法反應(yīng)差，用治療可能有效（級(jí)推薦），對(duì)陽(yáng)性或抗體陰性患者均有一定療效，特別是早期應(yīng)用。建議置換次，每次用血漿。,.,靜脈注射大劑量免疫球蛋白（）對(duì)大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法反應(yīng)差的患者，可選用治療（級(jí)推薦）免疫球蛋白用量為（），靜脈點(diǎn)滴，連續(xù)為個(gè)療程。,.,激素聯(lián)合免疫抑制劑在激素沖擊治療收效不佳時(shí)，因經(jīng)濟(jì)情況不能行或治療者，可以聯(lián)用環(huán)磷酰胺治療。,.,序貫治療（免疫抑制治療）,治療目的：為預(yù)防復(fù)發(fā)，減少神經(jīng)功能障礙累積。適應(yīng)對(duì)象：對(duì)于陽(yáng)性的以及陰性的復(fù)發(fā)型應(yīng)早期預(yù)防治療。臨床上應(yīng)該謹(jǐn)慎評(píng)估，目前尚無(wú)有效手段區(qū)分單時(shí)相及多時(shí)相；反之，將單時(shí)相陰性的進(jìn)行過(guò)度免疫干預(yù)也是不必要的。,.,一線藥物包括：硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤、利妥昔單抗等。二線藥物包括：環(huán)磷酰胺、他克莫司、米托蒽醌，定期也可用于預(yù)防治療，特別適用于不宜應(yīng)用免疫抑制劑者，如兒童及妊娠期患者。,.,硫唑嘌呤：（）推薦用法：按體重（）單用或聯(lián)合口服潑尼松按體重（），通常在硫唑嘌呤起效以后（個(gè)月）將潑尼松漸減量至小劑量長(zhǎng)期維持。（）注意事項(xiàng)：白細(xì)胞降低、肝功能損害、惡心嘔吐等胃腸道副反應(yīng)，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝功能。有條件的測(cè)定硫代嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（）活性或相關(guān)基因檢測(cè)，避免發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。,.,嗎替麥考酚酯（）推薦用法：，口服。（）注意事項(xiàng)：副作用主要為胃腸道癥狀和增加感染機(jī)會(huì)。起效較硫唑嘌呤快，白細(xì)胞減少和肝功能損害等副作用較硫唑嘌呤少。,.,利妥昔單抗利妥昔單抗是一種針對(duì)細(xì)胞表面的單克隆抗體減少?gòu)?fù)發(fā)和減緩神經(jīng)功能障礙進(jìn)展，具有顯著療效。推薦用法：按體表面積靜脈滴注，每周次，連用周；或靜脈滴注，共用次（間隔周）。國(guó)內(nèi)治療經(jīng)驗(yàn)表明，中等或小劑量應(yīng)用對(duì)預(yù)防仍有效，且副反應(yīng)小，花費(fèi)相對(duì)較少。用法為：?jiǎn)未戊o脈點(diǎn)滴，個(gè)月后重復(fù)應(yīng)用；或靜脈點(diǎn)滴，次周，連用周，個(gè)月后重復(fù)應(yīng)用。,.,環(huán)磷酰胺為二線藥物，可用于其他治療無(wú)效者。（）推薦用法：靜脈滴注，次周，連續(xù)個(gè)月；靜脈滴注，每個(gè)月次，共個(gè)月。年總負(fù)荷劑量不超過(guò)。（）注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)血常規(guī)、注意白細(xì)胞減少。主要副作用有惡心、嘔吐、感染、脫發(fā)、性腺抑制、月經(jīng)不調(diào)、停經(jīng)和出血性膀胱炎。預(yù)防出血性膀胱炎可同時(shí)應(yīng)用美司鈉注射。,.,米托蒽醌：為二線藥物，對(duì)于反復(fù)發(fā)作而其他方法治療效果不佳者可選用。（）推薦方法：按體表面積（）靜脈滴注，每個(gè)月次，共個(gè)月，后每個(gè)月次再用次，總量不超過(guò)。（）注意事項(xiàng)：其主要副作用為心臟毒性和治療相關(guān)的白血病。,.,激素：小劑量潑尼松維持治療能減少?gòu)?fù)發(fā)，可以聯(lián)合免疫抑制劑使用。甲氨蝶呤：小樣本臨床研究表明，甲氨蝶呤單用或與潑尼松合用能減少?gòu)?fù)發(fā)和功能障礙進(jìn)展，其耐受性和依從性較好，價(jià)格較低，適用于不能耐受硫唑嘌呤的副作用及經(jīng)濟(jì)條件不能承擔(dān)其他免疫抑制劑的患者。推薦周單用，或與小劑量潑尼松合用。：間斷小劑量治療能減少的復(fù)發(fā)，但僅有開(kāi)放臨床試驗(yàn)報(bào)道有效，尚缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究。環(huán)孢素：推薦劑量（），次，通過(guò)監(jiān)測(cè)血藥濃度調(diào)整劑量，注意腎毒性。,.,妊娠和哺乳期藥物使用建議,（）激素的使用建議：）妊娠各個(gè)時(shí)期均可以使用潑尼松龍（級(jí)推薦）；）哺乳期可使用潑尼松龍；）妊娠期、哺乳期可使用甲潑尼松龍。（）丙種球蛋白的使用建議：）妊娠期可使用（級(jí)推薦）；）哺乳期可使用（級(jí)）。（）硫唑嘌呤的使用建議：）整個(gè)妊娠期可使用硫唑嘌呤，但劑量需（級(jí)推薦）；）哺乳期可使用硫唑嘌呤（級(jí)）。,.,（）環(huán)孢素的使用建議：）整個(gè)妊娠期可使用最低有效劑量環(huán)孢素（級(jí)推薦）；）不應(yīng)阻止服用環(huán)孢素的母親進(jìn)行哺乳（級(jí)）。（）他克莫司的建議：）整個(gè)妊娠期可使用最低有效劑量他克莫司（級(jí)）；）不應(yīng)阻止服用他克莫司的母親進(jìn)行哺乳（級(jí)）。,.,妊娠前期、妊娠和哺乳期不建議使用的藥物,環(huán)磷酰胺麥考酚酸酯甲氨蝶呤利妥昔單抗,.,對(duì)癥治療,痛性痙攣可選用卡馬西平、加巴噴汀、普瑞巴林、巴氯芬等藥物。慢性疼痛、感覺(jué)異常等可應(yīng)用阿米替林、普瑞巴林等頑固性呃逆可用巴氯芬。抑郁焦慮可應(yīng)用、類藥物以及心理治療。乏力、疲勞可用莫達(dá)非尼、金剛烷胺。震顫可應(yīng)用鹽酸苯海索、鹽酸阿羅洛爾等藥物。,.,膀胱直腸功能障礙：尿失禁可選用丙咪嗪、奧昔布寧、哌唑嗪，鹽酸坦索羅辛等；尿潴留應(yīng)導(dǎo)尿，便秘可用緩瀉藥，重者可給予灌腸處理。性功能障礙可應(yīng)用改善性功能藥物等。認(rèn)知障礙可應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑等。下肢痙攣性肌張力增高可用巴氯芬口服，也可用肉毒毒素。,對(duì)癥治療,.,康復(fù)治療及生活指導(dǎo),對(duì)伴有肢體、吞咽等功能障礙的患者，應(yīng)早期進(jìn)行功能康